吳慧婷，李秀琪

冠狀動脈側(cè)枝循環(huán)（CCC）是不同冠狀動脈或同一冠狀動脈不同節(jié)段之間相互連接而形成的吻合通道，在生理狀態(tài)下基本處于關(guān)閉狀態(tài)。當(dāng)冠狀動脈嚴重狹窄或閉塞后，這些側(cè)支血管可逐漸開放并轉(zhuǎn)變?yōu)橛泄δ艿腃CC，以保障缺血心肌的血液供應(yīng)[1]。近年來研究表明，良好的CCC有助于改善心肌缺血癥狀、縮小心肌梗死范圍、降低室壁瘤風(fēng)險并改善患者的遠期預(yù)后[2]。鑒于CCC的重要作用，研究其形成的相關(guān)因素已成為心血管疾病領(lǐng)域的熱點問題。非脂肪性酒精性肝病（NAFLD）是一類非酒精因素所致的以肝細胞內(nèi)脂肪過度沉積為特征的臨床綜合征，常伴隨明顯的全身炎癥反應(yīng)和胰島素抵抗，而后兩者均可影響CCC的形成[3,4]。因此，NAFLD可能與冠心病患者CCC的形成之間存在聯(lián)系。本研究回顧性分析182例冠狀動脈嚴重狹窄患者的臨床資料，旨在探討NAFLD對CCC形成的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 連續(xù)選取長江航運總醫(yī)院心內(nèi)科病房于2015年6月～2017年9月收治的冠心病患者182例為研究對象，其中男性129例，女性53例，平均年齡（62.4±10.7）歲。納入標準：冠狀動脈造影提示三支主要冠狀動脈（前降支、回旋支、右冠狀動脈）中至少一支狹窄程度≥95%。排除標準：①急性冠脈綜合征患者；②冠狀動脈畸形或合并心肌橋；③先天性心臟病或心臟瓣膜病者；④既往冠狀動脈旁路移植或經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)史；⑤嚴重心、肝、腎功能不全者；⑥合并感染、腫瘤、全身免疫性疾??；⑦未行腹部或肝臟超聲檢查者。

1.2 臨床資料

1.2.1 一般資料 收集患者的年齡、性別、2型糖尿病史、高血壓病史、吸煙史、飲酒史以及常見心血管藥物使用情況，包括阿司匹林、他汀類、β受體阻滯劑和ACEI/ARB類。測量患者入院后的身高、體重，并計算體質(zhì)指數(shù)。記錄患者NAFLD的患病情況，其診斷參照2010年中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組所制定的NAFLD診療指南[5]。

1.2.2 實驗室檢查 患者入院后第2 d清晨空腹采集靜脈血，采用Beckman AU5800全自動生化分析儀檢測三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、血肌酐、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）和空腹血糖。應(yīng)用PHILIPS IE33超聲心動儀對所有患者行心臟超聲檢查，并記錄左室射血分數(shù)（LVEF）。

1.2.3 冠狀動脈造影評價 所有患者均接受擇期冠狀動脈造影，并由兩位經(jīng)驗豐富的介入醫(yī)師對其結(jié)果進行評價，具體內(nèi)容包括病變血管程度及部位。根據(jù)Gensini評分系統(tǒng)[6]計算患者的Gensini評分，從而對冠狀動脈病變狹窄程度進行定量評價。另外采用Rentrop標準對CCC的形成情況進行分級：0級，無側(cè)枝循環(huán)；Ⅰ級，有側(cè)支循環(huán)，但僅有病變血管遠端分支顯影；Ⅱ級，有側(cè)支循環(huán)，病變血管主干部分顯影；Ⅲ級，有側(cè)支循環(huán)，病變血管主干完全顯影。Rentrop 0級和Ⅰ級視作CCC形成不良，而Rentrop Ⅱ級和Ⅲ級視作CCC形成良好。

1.3 統(tǒng)計分析 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（均數(shù)±標準差）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析影響CCC形成的獨立因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 一般資料及實驗室檢查結(jié)果

2 結(jié)果

2.1 基本臨床資料比較 在納入的182例患者中，CCC形成不良組有85例，而CCC形成良好組有97例。CCC形成不良組患者的hs-CRP[（5.16±1.63）mg/Lvs. （3.86±1.17）mg/L]和空腹血糖水平[（5.79±1.66）mmol/Lvs.（5.33±41）mmol/L）]明顯高于CCC形成良好組，而他汀類藥物應(yīng)用比例（23.5%vs. 37.1%）和舒張壓[（78.1±12.6）mmHgvs.（81.6±10.1）mmHg]（1 mmHg=0.133kPa）明顯低于CCC形成良好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者的年齡、性別和其他資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2 冠狀動脈造影結(jié)果比較 CCC形成不良組的Gensini評分和右冠狀動脈嚴重狹窄比例均低于CCC形成良好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者的其他造影結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

2.3 NAFLD和CCC的關(guān)系 隨著Rentrop分級的增加，NAFLD患者比例逐漸降低。其中，RentropⅡ級（26.2%）和Ⅲ級（21.9%）患者的NAFLD比例顯著低于Rentrop 0級（55.9%）和Ⅰ級（41.2%）患者，而后兩者的NAFLD患病比例無顯著差異（圖1）?？傮w來看，CCC形成不良組的NAFLD患者比例為47.1%（40/85），而CCC形成良好組為24.7%（24/97），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.90，P＜0.01），見圖1。

2.4 多因素Logistic回歸分析 將上述P值＜0.1的變量代入多因素Logistic回歸模型進行分析，其中因變量為CCC的形成情況。結(jié)果表明，NAFLD（OR=2.13，95%CI：1.20～3.77；P=0.01）、hs-CRP（OR=1.61，95%CI：1.02～2.54；P=0.04）、Gensini評分（OR=0.83，95%CI：0.72～0.95；P=0.01）和右冠狀動脈嚴重狹窄（OR=0.70，95%CI：0.50～0.98；P=0.04）是CCC形成不良的獨立影響因素，見表3。

表2 冠狀動脈造影結(jié)果

圖1 不同Rentrop分級組NAFLD的患病情況。

表3 多因素Logistic回歸分析

3 討論

NAFLD是臨床上常見的慢性病，在普通人群中的發(fā)病率約為25.2%[7]。隨著人們生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，NAFLD的發(fā)病率正逐年上升。除了造成肝臟損害外，NAFLD還與心房顫動、冠心病等心血管病的發(fā)病密切相關(guān)[8]，并可預(yù)測冠狀動脈介入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生[9]。然而，目前尚不確定NAFLD是否與CCC的生成相關(guān)。本研究選取182例行冠狀動脈造影患者的進行分析，發(fā)現(xiàn)NAFLD的患病率隨CCC的Rentrop分級增加而降低。同時，多因素Logistic回歸分析提示NAFLD是患者CCC形成不良的獨立危險因素。

關(guān)于NAFLD影響CCC生成的具體機制尚不明確，可能與其引起的微血管功能紊亂有關(guān)。NAFLD的一個重要病理特征是胰島素抵抗。胰島素抵抗引起外周脂肪分解導(dǎo)致肝細胞脂肪變，使得血中游離脂肪酸增多；后者可干擾胰島素信號途徑，從而進一步加重胰島素抵抗[10]。有研究報道，胰島素抵抗可降低血液中NO合酶活性、減少NO含量并抑制胰島素誘導(dǎo)的血管舒張反應(yīng)，最終導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙[11]。張順杰等研究也表明，NAFLD患者的血流介導(dǎo)的內(nèi)皮依賴性舒張功能和內(nèi)皮素水平均明顯降低，兩者均與胰島素抵抗指數(shù)呈負相關(guān)[12]。另一方面，炎癥因素在NAFLD的發(fā)生發(fā)展中也起到重要作用。NAFLD常伴腸源性內(nèi)毒血癥，可激活NF-κB信號途徑引起IL-6、CRP、TNF-α等炎癥因子釋放并促進血管炎癥反應(yīng)，同時加劇胰島素抵抗[13]。血管炎癥反應(yīng)已被證實與CCC的形成有關(guān)[14]，而本研究也發(fā)現(xiàn)hs-CRP可影響CCC的形成。此外，有學(xué)者指出NAFLD患者的血管內(nèi)皮生長因子水平低于健康人群[15]，這也可能是導(dǎo)致CCC生成不良的因素。

除了NAFLD和hs-CRP外，本研究中Gensini積分和右冠狀動脈病變也是CCC形成的影響因素，這些結(jié)果與既往報道一致[16,17]。Gensini積分能準確評價冠狀動脈的狹窄程度，后者是影響CCC生成的公認因素[17]。右冠狀動脈嚴重狹窄后其CCC通常起源于前降支或回旋支。心臟收縮時右冠狀動脈驅(qū)動壓較高而右室壁張力較低，與這兩支冠狀動脈間更易產(chǎn)生壓力階差促進CCC生成[18]。在關(guān)注以上這些CCC影響因素的同時，也需考慮到本研究的以下缺點：①研究采用橫斷面設(shè)計，不能明確NAFLD與CCC之間的因果關(guān)系；②采用Rentrop分級標準只能定性評價CCC，不能反映其功能；③因所有資料均為回顧性分析，未能檢測患者的胰島素抵抗指數(shù)，無法探究該指標與CCC生成的相關(guān)性。

綜上所述，NAFLD與冠狀動脈嚴重狹窄患者CCC形成不良密切相關(guān)，且是影響CCC的一個重要因素。因此，早期積極識別并干預(yù)NAFLD可能是改善患者CCC的有效方法，但該推論尚需更多臨床研究來進一步證實。

參 考 文 獻

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