陳宇，黎榮山，王勇，卓柳安，銀劍斌，陳慧生，李其華，韋淑婧，楊進(jìn)

急性心肌梗死患者經(jīng)溶栓或介入治療后大血管的灌注得到改善，但部分患者仍可出現(xiàn)嚴(yán)重的、不可逆無復(fù)流[1]，降低獲益。乳酸（LA）是無氧代謝的產(chǎn)物，反映組織灌注不良和細(xì)胞缺氧。缺血的心肌持續(xù)釋放乳酸提示冠心病病變嚴(yán)重[2]。乳酸增高的心肌梗死患者，其心肌損傷程度及心力衰竭程度相對(duì)更嚴(yán)重，心血管事件發(fā)生率更高，臨床的危險(xiǎn)程度更高[3-6]。Vermeulen等研究表明STEMI患者動(dòng)脈血乳酸高水平與TIMI血流0-1級(jí)和PCI效果不佳獨(dú)立相關(guān)[7]。在CCU病房開展乳酸監(jiān)測對(duì)評(píng)估存在微循環(huán)障礙的急性心肌梗死患者的危急重程度有重要意義。本研究通過監(jiān)測急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈（冠脈）介入治療（PCI）的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的動(dòng)脈血乳酸變化情況，旨在探討LA與急性心肌梗死局部微循環(huán)障礙以及病情發(fā)展及預(yù)后的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年5月～2017年6月于柳州市人民醫(yī)院的按中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[8]制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)篩選符合急性ST段抬高型心肌梗死行急診PCI患者91例。其中，男性65例，女性26例，年齡37～80歲，平均年齡（60.15±10.52）歲。PCI 術(shù)前給予阿司匹林、氯吡格雷各300 mg口服，病程予以規(guī)范的抗凝、抗血小板、調(diào)脂、降低心肌氧耗、抗心室重構(gòu)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①院前休克；②心肺復(fù)蘇；③急、慢性肝腎功能不全；④酒精中毒；⑤主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈；⑥肺血栓栓塞癥；⑦下肢動(dòng)脈閉塞癥；⑧癲癇；⑨未控制的糖尿病或正在服用二甲雙胍；⑩呼吸衰竭和低氧血癥。

1.2 研究分組 本研究中，根據(jù)入院急診PCI治療后冠脈造影校正的TIMI分級(jí)計(jì)數(shù)（CTFC）[9]判斷TIMI分級(jí)，以CTFC分值＞27幀判斷為TIMI血流3級(jí)以下，分為微循環(huán)正常組（再灌注時(shí)TIMI血流3級(jí)，71例），和微循環(huán)障礙組（再灌注時(shí)TIMI血流2級(jí)以下，20例），兩組患者按指南[8]予以規(guī)范的抗凝、抗血小板、調(diào)脂、降低心肌氧耗、抗心室重構(gòu)治療，微循環(huán)障礙組PCI術(shù)中給予導(dǎo)管內(nèi)使用替羅非班10 ml聯(lián)合硝普鈉或硝酸甘油。檢測術(shù)前、PCI術(shù)后6 h、24 h、7 d動(dòng)脈血乳酸，心肌鈣蛋白I（cTnI），肌酸激酶同工酶（CKMB），N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP），超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。行PCI 3 d后采用彩色多普勒檢測儀進(jìn)行心臟超聲檢查，測量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。病程中記錄以下主要不良心血管事件（MACEs）：心源性死亡、心源性休克、心力衰竭、心絞痛/再發(fā)心肌梗死、惡性心律失常。

1.3 乳酸測定及乳酸清除率定義 血?dú)忉槻杉瘎?dòng)脈血標(biāo)本，采樣后5 min內(nèi)，經(jīng)GEM Premier 3000血?dú)夥治鰞x（美國Instrumentation Labratory公司）按電極法測定。正常人血乳酸濃度為（0.5～1.7）mmol/L。乳酸清除率的定義：乳酸清除率=（基礎(chǔ)乳酸濃度-不同時(shí)間點(diǎn)乳酸濃度）/基礎(chǔ)乳酸濃度×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或M（Q）表示，根據(jù)正態(tài)性檢驗(yàn)結(jié)果組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Mann-whitney檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)系數(shù)或Spearman相關(guān)系數(shù)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床特征 兩組患者性別、年齡、既往病史（高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史）、胸痛到再灌注時(shí)間、血?dú)夥治?、術(shù)前血肌酐水平、前壁心梗比例、使用血栓抽吸、使用IABP、多支病變比例、心絞痛/再發(fā)心肌梗死差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者超敏C反應(yīng)蛋白、心律失常、心力衰竭、心源性休克、心源性死亡、總心血管事件差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組間乳酸和乳酸清除率的變化 術(shù)前兩組血乳酸水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），微循環(huán)障礙組術(shù)后6 h及7 d的動(dòng)脈血乳酸高于微循環(huán)正常組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，[3.55（2.88，4.47）mmol/Lvs.（3.27±1.42）mmol/L，P=0.023]；[2.41（1.77，2.91）） mmol/Lvs.（2.39±0.79）mmol/L，P=0.032]。微循環(huán)障礙組術(shù)后24 h的動(dòng)脈血乳酸高于微循環(huán)正常組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.091）。兩組患者術(shù)后6 h、24 h、7 d乳酸清除率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表2。

2.3 兩組患者心臟功能指標(biāo)的比較 與微循環(huán)正常組相比，STEMI患者PCI術(shù)后微循環(huán)障礙組cTnI峰值和第7 d CKMB水平更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（40309.53±16812.67）ng/Lvs. 32194.00（14380，50000））ng/L，P=0.030]；[27.5（22.15，34.28）U/Lvs. 22.7（18.10，29.60）U/L，P=0.034]。 CKMB峰值和NT-proBNP平均值高于微循環(huán)正常組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），心臟彩超結(jié)果提示微循環(huán)障礙組LVEF平均值低于微循環(huán)正常組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.115），（表3）。

2.4 乳酸與心肌梗死預(yù)后影響的相關(guān)性分析 分別將91例急性心肌梗死患者不同時(shí)間點(diǎn)乳酸水平及乳酸清除率與cTNI、CKMB、NT-proBNP、LVEF、住院死亡、總心血管事件進(jìn)行相關(guān)性分析。術(shù)后6 h、術(shù)后24 h乳酸值與住院死亡正相關(guān)（r=0.434，P=0.056；r=0.412，P=0.071），與第7 d CKMB值呈正相關(guān)（r=0.437，P＜0.01；r=0.692，P＜0.01）。20例微循環(huán)障礙組患者PCI后6 h乳酸值與住院死亡相關(guān)（r=0.610，P＜0.01），與第7 d CKMB值呈高度相關(guān)（r=0.831，P＜0.01）；術(shù)后24 h乳酸值與住院死亡相關(guān)（r=0.537，P=0.015），與LVEF負(fù)相關(guān)（r=-0.470，P＜0.05）；術(shù)后第7 d乳酸值與住院死亡正相關(guān)（r=0.533，P=0.019），與第7 d CKMB值高度正相關(guān)（r=0.907，P＜0.01），與NT-proBNP正相關(guān)（r=0.723，P＜0.01）。術(shù)后第7 d乳酸清除率與NT-proBNP負(fù)相關(guān)（r=-0.630，P=0.003）。

表1 入選患者臨床特征[（±s，M（Q），n（%）]

表1 入選患者臨床特征[（±s，M（Q），n（%）]

注：hsCRP：超敏C反應(yīng)蛋白；IABP：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏；MACEs：主要不良心血管事件

項(xiàng)目 微循環(huán)正常組（n=71）微循環(huán)障礙組（n=20）P值男性 51（71.8） 14（70.0） 0.873年齡（歲） 59.6±10.4 62.8±11.3 0.236高血壓 32（46.4） 13（65.0） 0.204糖尿病 20（28.2） 7（35.0） 0.586高脂血癥 43（62.3） 13（65.0） 0.799吸煙史 31（44.9） 11（55.0) 0.449前壁心梗比例 34（49.3） 13（65.0） 0.799平均再灌注時(shí)間（h） 4.0（3.0，8.0） 5.0（2.0，8.0） 0.499血肌酐值（μmol/L） 77.7±20.9 86.6±28.0 0.204血?dú)鈖H 7.4±0.1 7.4±0.1 0.499全血堿剩余 -4.93±2.51 -5.21±2.37 0.663 hsCRP（mg/dl） 2.8（0.8，6.9） 3.7（1.9，8.5） 0.049多支病變比例 56（78.9） 1（85.0） 0.543使用IABP 4（5.6） 2（10.0） 0.609血栓抽吸 17（23.9） 7（35.0） 0.391總MACEs 31（43.7） 15（75.0） 0.013心律失常 16（22.5） 9（45.0） 0.047心力衰竭 9（12.7） 7（35.0） 0.021心絞痛/再發(fā)心肌梗死 8（11.3） 3（15.0） 0.651心源性休克 2（2.8） 3（15.0） 0.035心源性死亡 0（0） 4（20.0） 0.000

3 討論

乳酸是葡萄糖無氧代謝的產(chǎn)物，體內(nèi)生理性乳酸來自于骨骼肌、皮膚、腦、小腸、紅細(xì)胞[10]。正常心肌的能量供應(yīng)2/3來自游離脂肪供能，剩下的1/3來源于葡萄糖供能。心臟在缺血缺氧時(shí)以及再灌注的早期[11]仍以無氧酵解成為主要的供能途徑，產(chǎn)生大量乳酸，出現(xiàn)代謝性酸中毒，使細(xì)胞內(nèi)鉀離子濃度下降，容易誘發(fā)心律失常，并影響鈣離子與肌鈣蛋白結(jié)合導(dǎo)致正常心肌收縮力下降。本研究顯示與微循環(huán)正常組比較，微循環(huán)障礙組的STEMI患者PCI術(shù)后6 h及7 d乳酸水平明顯增高（P＜0.05），住院死亡及主要心血管事件發(fā)生率升高（P＜0.05），與Vermeulen[7]的研究結(jié)果一致。本研究通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測血乳酸水平變化顯示，術(shù)后6 h和第7 d乳酸值與住院死亡正相關(guān)（P＜0.05）。PCI術(shù)后大部分患者，隨著梗死相關(guān)血管再灌注，組織缺氧的糾正，動(dòng)脈血乳酸水平下降，血乳酸清除率增加，動(dòng)脈血乳酸水平隨治療有效逐漸下降，而微循環(huán)障礙組PCI術(shù)后6 h，7 d乳酸值高于微循環(huán)正常組（P＜0.05），并且與第7 d CKMB值呈正相關(guān)（P＜0.05），持續(xù)性的高乳酸水平反映了冠脈微循環(huán)障礙持續(xù)，仍有心肌損傷存在。微循環(huán)障礙組NT-proBNP高于微循環(huán)正常組（P＞0.05），且與PCI后的乳酸水平呈正相關(guān)，提示與心肌梗死后心功能不良有關(guān)。本研究顯示微循環(huán)障礙組hs-CRP值升高較明顯，提示急性炎癥反應(yīng)較微循環(huán)正常組重，提示其血管內(nèi)皮損傷程度相對(duì)較重。

表2 兩組患者PCI術(shù)后乳酸及乳酸清除率水平的比較[±s，M（Q）]

表2 兩組患者PCI術(shù)后乳酸及乳酸清除率水平的比較[±s，M（Q）]

分組 術(shù)后血乳酸水平（mmoL/L） 術(shù)后乳酸清除率（%）0 h 6 h 24 h 7 d 6 h 24 h 7 d微循環(huán)正常組（n=71） 2.74（2.00，4.22）40.57（7.41，56.55）微循環(huán)障礙組（n=20） 3.39（2.07，4.08）3.27±1.42 3.11±0.94 2.38±0.79 -3.79（-61.15，26.52）31.81（-14.04,53.57）34.53（8.49，58.11）P值 0.247 0.023 0.091 0.032 0.545 0.252 0.666 3.55（2.88，4.47）3.51±0.64 2.41（1.77，2.91）-6.71（-64.06，18.73）21.00（5.65，43.20）

表3 兩組患者心臟功能指標(biāo)的比較[±s，M（Q）]

表3 兩組患者心臟功能指標(biāo)的比較[±s，M（Q）]

注：cTNI：心肌鈣蛋白I；CKMB：肌酸激酶同工酶；NT-proBNP：N末端腦鈉肽前體；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)

分組 cTNI峰值（ng/L） CKMB峰值（U/L） CKMB（7thd U/L） NT-proBNP（ng/L） LVEF（%）微循環(huán)正常組（n=71）32 194.00（14 380，50 000） 120.60（42.50，238.80） 22.7（18.10，29.60） 613.2（95.10，2348.00） 55.24±8.93微循環(huán)障礙組（n=20）40 309.53±16 812.67 170.3（106.38，302.30） 27.5（22.15，34.28） 1940.5（62.68，6225.25） 51.40±9.27 P值 0.030 0.073 0.034 0.282 0.115

冠脈無復(fù)流主要發(fā)生在PCI后，也見于溶栓治療后，提示持續(xù)缺血、梗塞延展、嚴(yán)重微血管損傷[12]。無復(fù)流在再灌注開始后2 min開始出現(xiàn)，第1 h內(nèi)無復(fù)流區(qū)域擴(kuò)展迅速，而后的2～8 h進(jìn)展趨緩慢[13]。冠脈微循環(huán)是心肌組織細(xì)胞發(fā)生氧氣和營養(yǎng)交換的部位，是心臟正常生理功能的基本保證。冠脈微循環(huán)障礙是心肌缺血再灌注后無復(fù)流發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)，其發(fā)生與血管內(nèi)皮腫脹、ATP敏感的K+通道失活、血管痙攣、微血栓栓塞等相關(guān)[14-16]。心肌梗死時(shí)心肌缺血缺氧，無氧酵解增加產(chǎn)生乳酸，隨著PCI術(shù)的運(yùn)用血運(yùn)重建后組織灌注及缺氧的改善，梗死區(qū)域血流可很快恢復(fù)，乳酸水平下降，而冠脈微循環(huán)障礙，心肌內(nèi)環(huán)境缺血缺氧可能是TIMI血流不佳患者乳酸升高的原因。唐子華等研究也表明入院時(shí)乳酸水平與MACEs事件發(fā)生率密切相關(guān)，是急性心肌梗死預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子[5]。本研究也表明心肌梗死急性期的乳酸水平與住院死亡相關(guān)，更進(jìn)一步提示住院期間的乳酸水平反映心肌微循環(huán)再灌注的質(zhì)量。而冠脈微循環(huán)障礙會(huì)使心肌梗死的面積增加，進(jìn)而導(dǎo)致持續(xù)性的炎癥和修復(fù)，出現(xiàn)不良心室重構(gòu)，是心肌梗死后發(fā)生心衰的病理基礎(chǔ)[17]。本研究也提示了微循環(huán)障礙組的住院乳酸水平與NT-proBNP和LVEF呈顯著性相關(guān)，NT-proBNP更高，LVEF 更低，雖然兩組NT-proBNP和LVEF值未達(dá)到顯著差異，但也提示乳酸與心肌梗死后微循環(huán)障礙患者的心衰有一定意義。

在大部分危重患者中，乳酸清除率反映機(jī)體組織動(dòng)態(tài)的氧合狀態(tài)、疾病的嚴(yán)重性變化以及對(duì)治療的反應(yīng)，高乳酸清除率病死率低于低清除率組[10]。研究表明，兩組STEMI患者PCI術(shù)后6 h、24 h及7 d乳酸清除率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示乳酸清除率不能反映冠脈微循環(huán)障礙及預(yù)后。這與乳酸的生成及代謝有關(guān)：一方面心肌梗死區(qū)域釋放乳酸，另一方面心肌梗死時(shí)應(yīng)激情況下兒茶酚胺類激素誘導(dǎo)有氧糖酵解，而本研究的STEMI患者肝腎功能正常，對(duì)乳酸代謝功能良好，能夠維持乳酸的代謝穩(wěn)定。微循環(huán)障礙組患者第7 d乳酸清除率與NT-proBNP有相關(guān)性，可能與微循環(huán)障礙組患者心功能更差有關(guān)。

總之，急性心肌梗死患者經(jīng)過血運(yùn)重建開通了主要冠脈血管，仍然有一部分患者存在心肌微循環(huán)障礙，持續(xù)監(jiān)測乳酸對(duì)提示這類患者預(yù)后以及早期進(jìn)行更積極的干預(yù)治療有重要意義，可以將乳酸作為判斷STEMI患者微循環(huán)障礙持續(xù)的觀察指標(biāo)。對(duì)于出現(xiàn)冠脈微循環(huán)障礙的患者，需要臨床醫(yī)師提高警惕，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。對(duì)于這類患者進(jìn)行術(shù)后的乳酸監(jiān)測簡單易行，適宜在各級(jí)醫(yī)院CCU病房進(jìn)行。本研究病例數(shù)較少，部分結(jié)果未能反映整體，同時(shí)也應(yīng)該注意到乳酸受多種臨床疾病的影響，在臨床實(shí)踐中需要根據(jù)具體情況具體分析，對(duì)存在微循環(huán)障礙的STEMI患者通過降低乳酸水平能否改善預(yù)后也需要進(jìn)一步的探索。

參 考 文 獻(xiàn)

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