嚴清華

【摘要】 目的：探討個體化康復(fù)結(jié)合針刺治療腦梗死急性期與恢復(fù)期患者運動功能的臨床療效。方法：選取2016年6月-2017年12月本院收治的腦梗死后殘留肢體功能障礙的患者200例。按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，各100例。兩組均給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)診療方案治療，在此基礎(chǔ)上，對照組采用常規(guī)現(xiàn)代康復(fù)治療，觀察組采用個體化康復(fù)結(jié)合針刺治療。比較兩組治療前后的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）、運動功能Fugl-Meyer量表（FMA）、改良Barthel量表（MBI）、Holden步行功能分級（FAC）評分及Brunnstrom分期，比較兩組臨床療效。結(jié)果：治療后，兩組NIHSS評分均低于治療前，且觀察組低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療總有效率為94.00%，高于對照組的82.00%（Z=6.818，P=0.009）；治療后，兩組FMA、MBI評分均高于治療前，且觀察組均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療后，兩組Brunnstrom分期及FAC評分均優(yōu)于治療前，且觀察組均優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：個體化康復(fù)結(jié)合針刺治療能夠顯著降低腦梗死后肢體功能障礙患者神經(jīng)功能缺損癥狀，提高運動能力，改善患者日常生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 個體化康復(fù)； 針刺療法； 腦梗死； 肢體功能障礙

Effect of Individualized Rehabilitation Combined with Acupuncture on Limb Dysfunction after Cerebral Infarction/YAN Qinghua.//Medical Innovation of China，2018，15（08）：062-066

【Abstract】 Objective：To explore the clinical effect of individualized rehabilitation combined with acupuncture on the motor function of patients with cerebral infarction at acute and convalescent stages.Method：A total of 200 patients with residual limb dysfunction after cerebral infarction in our hospital from June 2016 to December 2017 were selected.According to the random number table method，they were divided into observation group and control group，100 cases in each group.They were given routine treatment plan in neurology department，on this basis，the control group was treated with conventional modern rehabilitation therapy，and observation group was treated by individualized rehabilitation combined with acupuncture.The National Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS），motor function Fugl-Meyer scale（FMA），modified Barthel scale（MBI），Holden functional ambulation category（FAC） score and Brunnstrom stage before and after treatment between two groups were compared，the clinical efficacy of two groups was compared. Result：After treatment，NIHSS scores of two groups were lower than those of before treatment，and the observation group was lower than that of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The total effective rate of observation group was 94.00%，which was higher than 82.00% of control group（Z=6.818，P=0.009）.After treatment，the scores of FMA and MBI in two groups were higher than those of before treatment，and the observation group were higher than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After treatment，the Brunnstrom stage and FAC score of two groups were better than those of before treatment，and the observation group were better than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Individualized rehabilitation combined with acupuncture can significantly reduce the symptoms of neurological deficits in patients with limb dysfunction after cerebral infarction，improve motor ability and the quality of life of patients，it is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Individualized rehabilitation； Acupuncture therapy； Cerebral infarction； Limb dysfunction

First-authors address：Yunfu Municipal Peoples Hospital，Yunfu 527300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.08.015

目前對腦梗死后肢體功能障礙的藥物非常有限，尚無療效確切的針對性藥物，現(xiàn)有藥物療效的局限性是制約肢體功能障礙恢復(fù)的難點問題。越來越多的業(yè)內(nèi)專家強調(diào)早期康復(fù)介入治療對于肢體功能的恢復(fù)具有重要意義，能夠有效改善患者生活質(zhì)量[1-2]。我國針對急性腦血管病偏癱發(fā)生之后的康復(fù)治療手段大多數(shù)借鑒國外經(jīng)驗，方法死板，不系統(tǒng)，缺乏特異性和針對性[3]。傳統(tǒng)中醫(yī)針刺療法已被廣泛應(yīng)用于腦梗死后肢體功能康復(fù)治療中[4]。隨著現(xiàn)代康復(fù)理論體系的不斷完善，研究現(xiàn)代康復(fù)理療結(jié)合傳統(tǒng)針刺療法綜合治療腦梗死后肢體功能障礙對于促進患者肢體功能恢復(fù)具有重要臨床意義。本研究旨在探討個體化康復(fù)結(jié)合針刺介入治療腦梗死急性期與恢復(fù)期患者運動功能的臨床療效，為臨床上腦梗死后肢體功能障礙的改善提供新的思路和方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月-2017年4月本院康復(fù)病房及神經(jīng)內(nèi)科病房腦梗死后殘留肢體功能障礙的患者200例，其中男144例，女56例，年齡51～79歲，平均（63.3±7.2）歲。（1）診斷標準：①中醫(yī)診斷符合國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制定的《中風的診斷依據(jù)、證候分類、療效評定》中關(guān)于中風的診斷標準[5]，以半身不遂為主要表現(xiàn)；②西醫(yī)診斷參照1995年中華醫(yī)學(xué)會第四次全國腦血管病學(xué)會制訂的《各類腦血管病診斷要點》中關(guān)于腦卒中的診斷標準[6]，以肢體偏癱為主要表現(xiàn)。（2）納入標準：生命體征穩(wěn)定，格拉斯哥昏迷評分（GCS）>8分；無嚴重認知障礙，首次中風（病程<3個月），或既往有腦卒中病史，經(jīng)治療無肢體功能障礙殘留者；愿意接受針刺及康復(fù)治療的患者，且簽署知情同意書。（3）排除標準：短暫腦缺血發(fā)作，可逆性神經(jīng)功能缺損者；腦干梗死、腦栓塞、腦外傷、腦腫瘤、腦寄生蟲病、顱腦各種術(shù)后的患者及其他心臟病合并房顫并腦血管病患者；伴發(fā)肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病、精神病患者；血壓>180/120 mm Hg。按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，各100例。本研究已經(jīng)院倫理委員會審核批準。

1.2 方法 兩組均按照神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)診療方案給予降顱壓、控制腦水腫、改善腦循環(huán)、保護神經(jīng)等基礎(chǔ)治療。（1）對照組在此基礎(chǔ)上接受常規(guī)現(xiàn)代康復(fù)治療，包括運動療法：抗痙攣體位擺放、體位變換、肢體被動運動、橋式運動、坐位訓(xùn)練、站位訓(xùn)練、起立訓(xùn)練、步行訓(xùn)練；作業(yè)療法：針對患者功能障礙或殘疾程度，有目的地做一些作業(yè)活動，進行治療和訓(xùn)練使其最大限度地恢復(fù)或提高生活和勞動能力。共治療60 d。（2）觀察組在此基礎(chǔ)上采用個體化康復(fù)結(jié)合針刺治療。首先對患者的康復(fù)方案進行個體化康復(fù)設(shè)計，評估患者的性別、年齡、文化程度、病程、合并癥、情緒、體質(zhì)狀況、臨床表現(xiàn)等狀況，了解家屬對該級別和康復(fù)治療的知曉程度，有針對性地進行個體化康復(fù)訓(xùn)練設(shè)計，包括一對一指導(dǎo)和集體活動訓(xùn)練，交談或做示范操作時站在患者忽略側(cè)，將光線入口處和電視機對著忽略側(cè)，并對患者和家屬進行知識宣教等。同時觀察組給予患者行針刺治療，治療方案：針刺取穴根據(jù)全國統(tǒng)編教材六版《針灸學(xué)》選定，主要根據(jù)中醫(yī)整體觀念，辨證施治。根據(jù)不同證型，采取不同的治法及取穴。主穴包括水溝、三陰交、曲池、內(nèi)關(guān)、極泉、外關(guān)、環(huán)跳、足三里、豐隆。肝陽暴亢型加陽陵泉、太沖；風痰阻絡(luò)加陰陵泉；痰熱腑實加上巨虛、天樞；氣虛血癖加氣海、腎俞、大椎；陰虛風動加腎俞、太溪、神門。電針治療30 min/次，1次/d，10 d為一療程，休息1 d，繼續(xù)下一療程，住院期間及出院后到門診共治療6療程。

1.3 觀察指標及判定標準 分別于治療前后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分，評估患者神經(jīng)功能缺損情況，分數(shù)越高患者神經(jīng)缺損越嚴重；采用運動功能Fugl-Meyer量表（FMA）（上肢部分）進行運動功能評定，總分66分，得分越高說明上肢功能越好；采用改良Barthel量表（MBI）對患者日常生活能力進行評分，總分100分，得分越高，說明獨立能力越好；采用Holden步行功能分級（FAC）對患者步行能力進行評分，分為0～5級，分別為0～5分，分數(shù)越高患者步行能力越好；采用Brunnstrom分期對患者治療前后肢體功能及肌力進行評價，級別越高功能越好[7]。

1.4 療效判定標準 根據(jù)《卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準及臨床療效評定標準》進行療效判定[8]，痊愈：NIHSS評分降低90%～100%，無殘留癥狀；顯效：NIHSS評分降低46%～89%，存留部分功能障礙；有效：NIHSS評分降低18%～45%，肢體功能障礙部分恢復(fù)；無效：NIHSS評分降低不足18%?？傆行?痊愈+顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組患者性別、年齡、GCS評分、病程等基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組治療前后NIHSS評分及臨床療效比較 治療前，兩組NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組NIHSS評分均低于治療前，且觀察組低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。觀察組治療總有效率為94.00%，高于對照組的82.00%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=6.818，P=0.009），見表3。

2.3 兩組治療前后FMA和MBI評分比較 治療前，兩組FMA、MBI評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組FMA、MBI評分均高于治療前，且觀察組均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組治療前后Brunnstrom分期及FAC評分比較 治療前，兩組Brunnstrom分期及FAC評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組Brunnstrom分期及FAC評分均優(yōu)于治療前，且觀察組均優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5、6。

3 討論

腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科的常見病，其高死亡率、高致殘率嚴重影響著患者的生命健康[9]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，臨床搶救水平不斷提高，腦梗死患者的死亡率已得到顯著降低，但其致殘率仍居高不下，多數(shù)患者經(jīng)治療后遺留嚴重的肢體功能障礙[10]。腦梗死患者早期治療主要以溶栓、抗血小板聚集、抗凝、降纖、擴血管藥物、神經(jīng)保護劑藥物治療為主，缺乏針對四肢功能障礙的特異性治療藥物，因此對后期遺留肢體功能障礙的患者療效具有有限性[11]。另外，由于不同患者肢體功能障礙的部位、程度不同，傳統(tǒng)的康復(fù)療法已逐漸不能適應(yīng)人們對肢體功能的需求。針刺作為中醫(yī)傳統(tǒng)的治療方法之一，經(jīng)過幾千年的發(fā)展，對于腦梗死后四肢功能障礙的針刺治療積累了豐富的經(jīng)驗，廣大醫(yī)療工作者從刺激方法、選穴及有關(guān)介入治療時間等進行了多方面的研究[12-14]。

觀察組采用個體化康復(fù)治療方案結(jié)合針刺療法，個體化康復(fù)治療綜合評估患者各方面的因素，個體化地制定康復(fù)方案；其中針刺療法治療的關(guān)鍵在于“得氣”，針刺法得氣快，其不僅能溝通陰陽平衡，雙向調(diào)節(jié)能夠緩解筋急或筋緩之癥，陰平陽秘以促進肢體康復(fù)[15]；分析認為個體化方案最大限度地提高了患者的依從性，使得在康復(fù)過程中根據(jù)患者恢復(fù)情況及時調(diào)整方案，達到治療最優(yōu)化；針刺療法中，本組選取的穴位包括：水溝、三陰交、曲池、內(nèi)關(guān)、極泉、外關(guān)、環(huán)跳、足三里、豐隆，三陰交為足部三陰氣血分流之處，而血海則為祛瘀行血之要穴，針刺血海則能調(diào)和陰陽，泄熱祛濕；同時體針對于不同穴位選擇不同針刺及留針方法，有效調(diào)節(jié)肌肉張力，進一步降低肢體痙攣程度，加快肢體運動功能恢復(fù)[16]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組NIHSS評分均低于治療前，且觀察組低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組治療總有效率為94.00%，高于對照組的82.00%（P<0.05）。

另外，本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組FMA、MBI、FAC評分及Brunnstrom分期均優(yōu)于治療前，且觀察組均優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。FAM評分是指對身體各部分運動功能進行量化和評定，能夠較好地體現(xiàn)患者軀體各部分的運動功能，其上肢部分總分為66分；MBI是改良生活能力量表，是對功能障礙患者的生活功能殘損情況和獨立生活能力的度量標準；FAC評分是評價患者運動功能的標準，被廣泛應(yīng)用于評估腦梗死患者的下肢運動功能[17-18]。Brunnstrom分期反映了腦梗死患者在腦損傷恢復(fù)的不同階段。臨床上強調(diào)以主動或被動運動達到刺激機體的天然反應(yīng)機制，聯(lián)合心理誘導(dǎo)促使患者獲得一定的成就感，從主觀上樹立其戰(zhàn)勝偏癱的信心，增強他們進行康復(fù)訓(xùn)練的欲望，鼓勵其積極訓(xùn)練恢復(fù)肢體運動，提高對醫(yī)院康復(fù)訓(xùn)練的配合度和依從性[19-20]。

綜上所述，個體化康復(fù)結(jié)合針刺治療能夠顯著降低腦梗死后肢體功能障礙患者神經(jīng)功能缺損癥狀，提高運動能力，改善患者日常生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2017-11-13） （本文編輯：董悅）