莫偉強(qiáng)

【摘要】 顱腦外傷是一種較為常見的外科損傷類型，主要的受傷原因是交通事故等意外事故造成的傷害。顱腦外傷患者通常具有傷情復(fù)雜、進(jìn)展快速、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，如果不能進(jìn)行及時(shí)的治療和護(hù)理，會(huì)對(duì)患者的身體健康和生存質(zhì)量造成嚴(yán)重?fù)p害，甚至導(dǎo)致患者致殘或死亡。在顱腦外傷的治療當(dāng)中，院前急救是一個(gè)十分重要的步驟。在患者受傷后，如果能夠第一時(shí)間進(jìn)行院前急救，對(duì)出血等情況進(jìn)行控制，延緩傷情的進(jìn)展，有效降低患者顱內(nèi)壓，能夠提高患者的生存率，具有重要的臨床意義?；诖?，本文對(duì)交通致顱腦外傷的院前急救進(jìn)展進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】 交通； 顱腦外傷； 院前急救； 進(jìn)展

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.9.090 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）09-0176-03

Advances in Prehospital Emergency Treatment of Craniocerebral Trauma Caused by Traffic/MO Weiqiang.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（9）：176-178

【Abstract】 Traumatic brain injury is a common type of surgical injury，the main cause of injury is traffic accidents and other accidents caused by injury.In patients with craniocerebral trauma usually has the characteristics of complicated injuries and rapid progress，more complications，if not timely treatment and care，will cause serious harm to the health and quality of life of patients，and even lead to disability or death.The first aid is a very important step in the treatment of traumatic brain injury.In patients after the injury，if first aid will be the first time pre hospital，control of hemorrhage，delayed injury progress，reduce intracranial pressure，can improve the survival rate of the patients，has important clinical significance.Based on this，this paper makes a research on the progress of pre hospital emergency treatment.

【Key words】 Traffic； Craniocerebral trauma； First aid； Progress

First-authors address：Wuzhou Red Cross Hospital，Wuzhou 543002，China

顱腦外傷通常是由于顱腦外部受到高能量沖擊導(dǎo)致的，其中，交通事故在顱腦外傷發(fā)生因素當(dāng)中，占據(jù)著很大的比例。在創(chuàng)傷導(dǎo)致死亡的各類原因當(dāng)中，顱腦外傷是一種常見的因素，患者致殘率和死亡率都相對(duì)較高。能否對(duì)顱腦外傷患者進(jìn)行及時(shí)的搶救，對(duì)于患者創(chuàng)傷后多器官功能衰竭的預(yù)后情況有著直接的影響。而在患者受傷至入院之間的時(shí)間內(nèi)，如果能夠進(jìn)行有效的院前急救，對(duì)于患者預(yù)后情況將會(huì)產(chǎn)生積極的影響。

1 交通致顱腦外傷基本概述

顱腦外傷主要可分為原發(fā)性、繼發(fā)性等不同類型。其中，原發(fā)性顱腦外傷主要有腦挫裂傷、腦震蕩等，繼發(fā)性顱腦外傷主要是在原發(fā)性的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步發(fā)展而來(lái)，主要有腦水腫、腦缺血、顱內(nèi)出血等癥狀[1]。近年來(lái)，隨著顱腦外傷頭顱CT檢查時(shí)間的縮短，在患者受傷后，早期進(jìn)行頭顱CT掃查，難以對(duì)繼發(fā)性腦損害進(jìn)行體現(xiàn)[2]。而在進(jìn)行性發(fā)展之后，進(jìn)行CT掃查，則能夠?qū)ζ溥M(jìn)行體現(xiàn)。一般來(lái)說，和交通等因素造成的原發(fā)性顱腦外傷相比，繼發(fā)性顱腦損傷將會(huì)對(duì)患者造成更大的傷害，患者致殘率和死亡率將會(huì)提高。一些顱腦外傷者，并不是在受傷之后立即發(fā)生，很多是在急救期間，發(fā)生腦水腫、低血壓、顱內(nèi)出血、缺氧等癥狀。所以，在交通致顱腦外傷的治療當(dāng)中，要在患者受傷之后，盡快開展院前急救，以確?；颊叩纳踩玔3]。

2 交通致顱腦外傷院前急救意義

對(duì)交通致顱腦外傷患者進(jìn)行院前急救，具有十分重要的意義，對(duì)于患者的預(yù)后情況，有著直接的影響。在院前急救當(dāng)中，需要應(yīng)用到針對(duì)顱高壓治療、GCS評(píng)估等，具有較強(qiáng)的專業(yè)性，因而對(duì)于很多急救人員來(lái)說，對(duì)這些知識(shí)和技能進(jìn)行數(shù)量的掌握和運(yùn)用，往往具有一定的困難[4]。對(duì)此，可以對(duì)急救人員進(jìn)行神經(jīng)外科專業(yè)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)和掌握相關(guān)知識(shí)技能。同時(shí)，對(duì)循證醫(yī)學(xué)方法及原理進(jìn)行應(yīng)用，對(duì)院前急救對(duì)顱腦外傷患者預(yù)后情況的影響進(jìn)行明確，對(duì)最為有效的方法進(jìn)行選擇，確?；颊吣軌虻玫嚼硐氲脑呵凹本萚5]。通過對(duì)交通致顱腦外傷患者開展有效的院前急救，能夠?yàn)榛颊郀?zhēng)取更多的后續(xù)治療時(shí)間，盡早控制患者傷情和病情，從而改善患者的預(yù)后情況，提高患者地生存幾率。

3 交通致顱腦外傷院前急救原則

在交通致顱腦外傷的搶救過程中，應(yīng)堅(jiān)持群體協(xié)作的原則，保持良好的連續(xù)性[6]。顱腦外傷患者能否搶救成功，除了搶救設(shè)備、搶救技術(shù)等因素之外，各個(gè)方面保持協(xié)調(diào)一致的關(guān)系，也是至關(guān)重要的，其中包含了患者、家屬、司機(jī)、護(hù)士、醫(yī)生等多方面的關(guān)系。交通致顱腦外傷患者，通常具有多變的、復(fù)雜的傷情，患者有較大的幾率發(fā)生腦組織膨出、昏迷、出血、骨折等情況。如果不能及時(shí)進(jìn)行就只，患者的生命安全將會(huì)受到嚴(yán)重的威脅[7]。例如，如果不能準(zhǔn)確判斷患者內(nèi)臟出血、閉合性顱腦損傷等情況，救治時(shí)機(jī)發(fā)生延誤，將會(huì)造成十分嚴(yán)重的結(jié)果。所以，對(duì)于交通致顱腦外傷患者，必須進(jìn)行及時(shí)有效的院前急救。

在急救當(dāng)中，確保靈敏的通信、有效的指揮、及時(shí)的搶救，運(yùn)用先進(jìn)的技術(shù)對(duì)患者實(shí)施急救[8]。急救小組接到呼救電話之后，要用最快的速度和最短的時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。在檢傷分類當(dāng)中，將可能實(shí)施的急救措施在院前急救中進(jìn)行應(yīng)用，全面、快速對(duì)患者進(jìn)行檢查，對(duì)受傷部位、受傷程度等進(jìn)行快速判斷，從而采取相應(yīng)措施開展急救[9]。在院前急救當(dāng)中，要遵循忙而不亂、急而有序、先重后輕、先急后緩的原則，努力做好院前急救工作。在患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中，要平穩(wěn)、安全快速、應(yīng)抬高和懸空擔(dān)架，對(duì)患者頭部進(jìn)行妥善固定，避免頭部發(fā)生擺動(dòng)或振動(dòng)[10]。在急救當(dāng)中，對(duì)于重型顱腦外傷患者，還要判斷是否存在腦疝，并盡可能在黃金時(shí)間內(nèi)，對(duì)患者實(shí)施有效的院前急救，對(duì)可能影響預(yù)后情況的因素進(jìn)行控制。

4 交通致顱腦外傷院前急救內(nèi)容

4.1 傷情評(píng)估

在交通致顱腦外傷患者的院前急救當(dāng)中，病情評(píng)估是最為重要的環(huán)節(jié)之一，能夠?yàn)楹罄m(xù)的急救治療提供充分的依據(jù)和指導(dǎo)[11]。急救人員要在最短的時(shí)間之內(nèi)，對(duì)患者進(jìn)行最大限度的傷情評(píng)估。但是，在實(shí)際操作當(dāng)中，由于交通值顱腦外傷患者傷情通常較為復(fù)雜，并且隨時(shí)都面臨著生命危險(xiǎn)，因此，往往無(wú)法在短時(shí)間之內(nèi)，對(duì)患者進(jìn)行全面、詳細(xì)的檢查。所以，可以對(duì)最為關(guān)鍵的評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行選擇，從而盡量對(duì)患者的傷情進(jìn)行準(zhǔn)確、全面地反映。根據(jù)相關(guān)研究表明，交通致顱腦外傷患者，通常存在低血壓、低血氧的情況，容易引起患者發(fā)生繼發(fā)性腦損傷[12]。由于患者腦組織當(dāng)中的細(xì)胞能量代謝、灌注壓、氧含量等均發(fā)生了降低，因而會(huì)造成腦細(xì)胞的死亡。這種情況在早期如果表現(xiàn)得越為明顯，則說明患者早期低血壓、低血氧癥狀，會(huì)對(duì)腦組織造成更大的損害。如果患者的收縮壓在90mmHg以下，將會(huì)明顯提高患者的致殘率、死亡率。所以，在交通致顱腦外傷患者預(yù)后的評(píng)估當(dāng)中，可以將低血壓、低血氧等作為獨(dú)立的指標(biāo)進(jìn)行應(yīng)用。如果具此種癥狀具有越高的發(fā)生率和越長(zhǎng)的持續(xù)時(shí)間，患者的預(yù)后情況就可能越不理想[13]。

在交通致顱腦外傷患者的傷情評(píng)估當(dāng)中，GCS評(píng)分是一項(xiàng)最為準(zhǔn)確和直接的評(píng)估指標(biāo)。對(duì)患者進(jìn)行多次反復(fù)評(píng)分，能夠取得更加準(zhǔn)確的結(jié)果，對(duì)患者的實(shí)際情況進(jìn)行更加確切的體現(xiàn)[14]。通常情況下，如果患者的GCS評(píng)分在4分以下，則能夠判斷患者預(yù)后情況不理想。在GCS評(píng)分當(dāng)中，主要包括了睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)等方面的指標(biāo)，這些指標(biāo)和患者預(yù)后情況之間，通常都具有較為直接的聯(lián)系，在顱腦外傷患者預(yù)后情況研究中，具有重要的作用和價(jià)值[15]。在這些指標(biāo)當(dāng)中，如果各個(gè)指標(biāo)都和患者預(yù)后情況之間存在著的直接的影響，則可以使用一個(gè)指標(biāo)，評(píng)估患者的預(yù)后情況，從而使患者的評(píng)估時(shí)間得到縮短，也能夠?qū)Ρ容^準(zhǔn)確的評(píng)估結(jié)果進(jìn)行獲取[16]。除了上述指標(biāo)之外，瞳孔檢查也是一項(xiàng)重要的傷情評(píng)估方法。在對(duì)患者進(jìn)行瞳孔檢查的過程中，主要觀察患者瞳孔的對(duì)光反射、對(duì)稱性、大小等方面的指標(biāo)。如果患者存在瞳孔異常的情況，也能夠判斷其預(yù)后情況不理想，如果患者發(fā)生瞳孔大小不同，提示可能出現(xiàn)了腦疝，應(yīng)進(jìn)行及時(shí)的處理。

4.2 創(chuàng)傷處理

在創(chuàng)傷處理當(dāng)中，包括通氣、給氧、液體復(fù)蘇、腦損傷臨時(shí)處理等。在院前急救中，必須確保患者氣道的暢通，可采用氣管插管的方式，維持患者順暢的呼吸，對(duì)于氣道暢通的維持十分重要[17]。相關(guān)研究表明，相比于以往急救中的院內(nèi)插管，在院前急救中進(jìn)行插管，對(duì)于患者傷后恢復(fù)中的GOS評(píng)分提升具有積極意義，能夠使患者預(yù)后情況得到改善。為了避免患者低血壓情況，改善患者預(yù)后情況，在院前急救中，采用補(bǔ)液的方法，對(duì)體內(nèi)平衡進(jìn)行糾正，促進(jìn)患者自身身體機(jī)能的恢復(fù)[18]。在院前急救中，為了預(yù)防患者形成腦疝，對(duì)顱腦外傷進(jìn)行臨時(shí)處理，通?？墒褂酶事洞?，而如果患者收縮壓在90 mm Hg以下，則應(yīng)慎重使用，以免發(fā)生體液丟失。此外，還可以采取持續(xù)通氣的方法，降低腦血流量。

4.3 患者轉(zhuǎn)運(yùn)

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)創(chuàng)傷處理系統(tǒng)進(jìn)行建立，對(duì)于顱腦外傷患者的轉(zhuǎn)運(yùn)，進(jìn)行統(tǒng)一的規(guī)定[19]。如患者GCS評(píng)分在9分以下，在轉(zhuǎn)運(yùn)中，要確保接收醫(yī)院具備顱高壓治療、有效顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、完善神經(jīng)外科處理、快速CT檢查等能力。如果采用直接轉(zhuǎn)運(yùn)的方式進(jìn)行患者的轉(zhuǎn)運(yùn)，和間接轉(zhuǎn)運(yùn)相比，患者的生存幾率可提高50%以上。在國(guó)外相關(guān)領(lǐng)域當(dāng)中，很多專家認(rèn)為在創(chuàng)傷的院前急救當(dāng)中，不應(yīng)對(duì)高級(jí)生命支持技術(shù)進(jìn)行應(yīng)用，而是應(yīng)當(dāng)進(jìn)行快速轉(zhuǎn)運(yùn)[20]。不過，就我國(guó)當(dāng)前的情況來(lái)看，這種觀點(diǎn)并不適用。交通致顱腦外傷患者往往不具備自救能力，同時(shí)，我國(guó)急救方面普遍面臨著運(yùn)輸工具落后、路況較差、急救半徑較長(zhǎng)等問題，因而急救反應(yīng)時(shí)間通常比較長(zhǎng)。對(duì)此，采用直接轉(zhuǎn)運(yùn)的方式，將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到距離事故現(xiàn)場(chǎng)最近的具備急救能力的搶救中心，能夠?yàn)榛颊郀?zhēng)取更多的搶救時(shí)間，增加患者的生存幾率[21]。

5 交通致顱腦外傷院前急救的流程

在接到呼救電話之后，急救小組快速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)受傷人員、受傷情況等信息進(jìn)行了解，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)位置進(jìn)行明確[22]。交通致顱腦外傷患者可能發(fā)生呼吸道的窒息或梗阻，造成機(jī)體缺氧、二氧化碳潴留，可引發(fā)腦疝或腦水腫。因此在急救當(dāng)中，要對(duì)患者呼吸道和口腔中的分泌物清除，保持通暢的氣道，對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行改善。對(duì)于交通致顱腦外傷后失血性休克、創(chuàng)傷嚴(yán)重的患者，在受傷后的1 h之內(nèi)，是搶救的黃金時(shí)間，而最初的10 min，則被稱為白金10 min。這段時(shí)間的搶救，對(duì)于患者預(yù)后情況將會(huì)產(chǎn)生直接的影響[23]。因此，要盡快對(duì)患者出血情況進(jìn)行控制，確?；颊咄ǔ５暮粑?，使患者的生存幾率得到提升。

患者發(fā)生失血性休克擴(kuò)容，以及液體量過度等情況，容易引發(fā)顱內(nèi)壓升高、腦水腫等癥狀。所以，針對(duì)患者不同的情況，適當(dāng)進(jìn)行輸血或輸液治療。交通致顱腦外傷患者在受傷后2 h，可能會(huì)發(fā)生腦體積增加，進(jìn)而引起腦水腫的癥狀。對(duì)此，應(yīng)在早期對(duì)20%的甘露醇配合地塞米松，進(jìn)行快速輸注，能夠?qū)颊咝纬蓧毫μ荻龋鸬綔p壓、脫水的效果，使患者血液黏滯度下降，循環(huán)趨于穩(wěn)定，血流量增加，血腦屏障得到保護(hù)。對(duì)于重型顱腦外傷患者，在院前急救中，要確保通常的氣道，并進(jìn)行輔助呼吸。如果患者瀕臨死亡，呼吸微弱，采用氣管插管輔助呼吸，避免肺部感染的發(fā)生。在早期使用納洛酮，對(duì)腦灌注壓、血壓等進(jìn)行維持，對(duì)顱內(nèi)壓進(jìn)行控制，促使腦代謝的恢復(fù)，使GSC評(píng)分提高。

6 小結(jié)

對(duì)于交通值顱腦外傷的患者來(lái)說，開展有效的院前急救，對(duì)于患者存活幾率的提升具有重要的意義。遵循相應(yīng)的原則、內(nèi)容和方法，對(duì)患者進(jìn)行充分的院前急救，為患者爭(zhēng)取寶貴的時(shí)間，改善患者的預(yù)后情況，具有重要的臨床意義。

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（收稿日期：2017-10-17）