鄒廣思

【摘要】 目的：探討橋本甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)治療的臨床效果。方法：選取筆者所在醫(yī)院2014年4月-2016年4月所收治的100例行甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)的患者，根據(jù)所行術(shù)式的不同將其分為觀察組和對照組，每組50例，其中觀察組行改良Miccolis手術(shù)治療，對照組行傳統(tǒng)手術(shù)治療，比較兩組手術(shù)效果。結(jié)果：觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度及術(shù)后3 d引流量方面均優(yōu)于對照組；且觀察組患者對手術(shù)滿意度明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術(shù)后兩組喉返神經(jīng)功能及甲狀旁腺功能受損病例數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術(shù)后3個月時兩組FT3、FT4水平差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術(shù)后3個月時觀察組患者TSH水平較對照組患者明顯要低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：改良Miccolis手術(shù)治療橋本甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)的療效優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式，臨床治療中應考慮首選改良Miccolis術(shù)式。

【關(guān)鍵詞】 橋本甲狀腺炎； 甲狀腺結(jié)節(jié)； 傳統(tǒng)手術(shù)治療； 改良Miccolis術(shù)式

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.9.087 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）09-0170-02

橋本甲狀腺炎屬于自身免疫性疾病，也叫作慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，其發(fā)病機制尚未明確。橋本甲狀腺炎的合并癥之一就是甲狀腺結(jié)節(jié)，很多患者在診治時對橋本甲狀腺炎有所忽視，導致治療效果不理想，因此，確定科學的診斷方式，探索合理的治療手段十分重要[1]。本研究選取2014年4月-2016年4月筆者所在醫(yī)院收治的100例行甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)的患者作為研究對象進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共選取2014年4月-2016年4月筆者所在醫(yī)院所收治的行甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)的患者100例。根據(jù)所行術(shù)式的不同將其分為觀察組和對照組，每組50例，其中觀察組行改良Miccolis手術(shù)治療，對照組行傳統(tǒng)手術(shù)治療。對照組中女40例，男10例，年齡20～70歲，平均（46.42±5.43）歲，病程1個月～3年，平均（1.05±0.55）年，橋本甲狀腺炎合并甲狀腺腺瘤患者6例，橋本甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者32例，橋本甲狀腺炎合并甲狀腺癌患者12例。觀察組中女41例，男9例，年齡21～72歲，平均（45.51±7.62）歲，病程1個月～2年，平均（1.03±0.42）年，橋本甲狀腺炎合并甲狀腺腺瘤患者7例，橋本甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者30例，橋本甲狀腺炎合并甲狀腺癌患者13例。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可進行對比分析。

1.2 治療方法

對照組行傳統(tǒng)手術(shù)治療，氣管插管全麻，患者取去枕平臥位，稍微墊高肩部，消毒鋪巾后于患者胸骨上方2 cm處作一弧形切口，切口長度依腫塊大小而定，逐層切開皮膚上至甲狀軟骨，下至靜脈切跡，左右至胸鎖乳突肌前緣?？v行切開頸白線，向旁側(cè)分離帶狀肌群，觀察甲狀腺及結(jié)節(jié)情況，如果為單發(fā)、邊界清晰、外露于甲狀腺表面或囊性腫塊，則單純切除腫塊；如果為多發(fā)、內(nèi)嵌入甲狀腺、實性腫塊，則行甲狀腺次全切除術(shù)；甲狀腺癌者行甲狀腺全切術(shù)聯(lián)合中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)，同時根據(jù)腫塊大小及淋巴結(jié)情況行頸側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)選擇性清掃術(shù)。徹底止血后留置引流管，依次縫合皮膚。

觀察組行改良Miccolis術(shù)式，作切口前的操作同對照組，作胸骨上低位領(lǐng)式切口，切口長度依腫塊大小而定，依次切開皮膚，上至環(huán)狀軟骨，下至靜脈切跡，左右至帶狀肌分布區(qū)以內(nèi)，切開頸白線，對帶狀肌、甲狀腺真假被膜進行分離，觀察甲狀腺及結(jié)節(jié)情況，僅需切除腫塊者切除腫塊，需行甲狀腺次全切除者使用超聲刀縱行切開甲狀腺峽部，切斷甲狀腺中的靜脈和粘連組織，于Miccoli腔鏡輔助下對甲狀腺下極進行分離，并確認喉返神經(jīng)及下甲狀旁腺，然后使用超聲刀切斷甲狀腺上動脈并直接行甲狀腺次全切除，保留部分甲狀腺被膜組織，不縫合。單發(fā)腫塊或甲狀腺癌者同樣按照上述方法進行切除，甲狀腺癌者聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度及術(shù)后3 d引流量，采用自制調(diào)查問卷調(diào)查患者對手術(shù)效果的滿意度，內(nèi)容包括手術(shù)療效、美容效果、安全性、經(jīng)濟性等方面，分為滿意、一般、不滿意三個等級。滿意度=（滿意+一般）/總例數(shù)×100%。術(shù)后復查兩組患者是否存在喉返神經(jīng)功能及甲狀旁腺功能受損情況。術(shù)后3個月時對兩組患者的FT3、FT4、TSH水平進行測定。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析使用統(tǒng)計學軟件SPSS 18.0，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)效果比較

相較于對照組，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后3 d引流量方面均更優(yōu)，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)滿意度及喉返神經(jīng)功能、甲狀旁腺功能受損情況比較

觀察組中僅有3例患者對手術(shù)不滿意，明顯少于對照組的16例，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。觀察組中喉返神經(jīng)功能、甲狀旁腺功能受損各1例；對照組中喉返神經(jīng)功能損傷2例，甲狀旁腺功能受損3例，兩組喉返神經(jīng)功能、甲狀旁腺功能受損病例數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后3個月時FT3、FT4、TSH水平比較

術(shù)后3個月時兩組患者的FT3、FT4水平差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而TSH水平觀察組要明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)患者的病理表現(xiàn)主要為甲狀腺局部區(qū)域的囊腫或結(jié)節(jié)，甲狀腺質(zhì)地變硬且伴有嚴重的組織粘連現(xiàn)象，患者有并發(fā)甲狀腺癌的風險，對患者的生命安全造成巨大的威脅。橋本甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)的發(fā)生機制目前尚不明確，對于橋本甲狀腺炎、甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生前后順序也尚無定論，有部分學者指出，該合并癥的發(fā)生主要與以下幾點相關(guān)：（1）橋本甲狀腺炎的發(fā)生導致甲狀腺結(jié)構(gòu)損壞，甲狀腺激素水平發(fā)生變化，進而導致甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生；（2）橋本甲狀腺炎的發(fā)生可導致器官抑制性的T細胞功能異常，從而降低了局部免疫監(jiān)視功能，促進了甲狀腺腫瘤的生長；（3）p53、Bcl22、RET等癌基因的異變促進了甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生發(fā)展；（4）橋本甲狀腺炎組織中的大量淋巴細胞浸潤造成自身免疫反應對淋巴細胞產(chǎn)生刺激性[2-4]。橋本甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)的診斷不能用抗體水平的差異來區(qū)分，相關(guān)研究表明，血清學對橋本甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)患者的診斷有較好的輔助作用[5-7]。因此臨床中診斷橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)時可結(jié)合多種檢查手段進行確診。

為了避免在橋本甲狀腺炎診斷中出現(xiàn)漏診或誤診的情況，對于一些像合并有明顯的壓迫癥狀或甲狀腺結(jié)節(jié)的難以確診的橋本甲狀腺炎患者，應該行手術(shù)切除[8]。但是要合理的選擇手術(shù)方式，找準切除范圍[9]。手術(shù)人員要在手術(shù)之前觀察雙側(cè)甲狀腺情況，疑似橋本甲狀腺炎的特征為有結(jié)節(jié)狀呈現(xiàn)在甲狀腺組織的表面，且甲狀腺組織質(zhì)韌、整體呈灰白色、有彈性[10]。將一些明顯的甲狀腺結(jié)節(jié)和一小部分甲狀腺組織切除，冰凍切片。查看冰凍切片報告，確診為橋本甲狀腺炎后，再結(jié)合結(jié)節(jié)的大小和甲狀腺腫的程度選擇手術(shù)方式。甲狀腺腫呈輕度時，將較大的結(jié)節(jié)切除。甲狀腺腫呈中、重度時，將甲狀腺組織中結(jié)節(jié)較大的雙側(cè)部分切除，盡可能減少甲狀腺組織的切除面積。另外，峽部是必須要切除的，不論是用哪種手術(shù)方式。峽部的切除能夠改善氣管的壓迫情況，有利于患者的恢復。

本次研究中觀察組行改良Miccolis手術(shù)對患者進行治療，改良Miccolis手術(shù)是利用超聲刀對甲狀腺病變組織進行分離、切割、凝閉等操作，對喉返神經(jīng)及甲狀旁腺功能的損傷較小，安全性和手術(shù)效果均較好，具有創(chuàng)傷小、耗時短、出血少、切口美觀等優(yōu)點[11-12]，本次研究中觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度均明顯小于對照組，且患者對手術(shù)的滿意度達到了94%，明顯高于對照組的68%，也證明了較于傳統(tǒng)術(shù)式，改良Miccolis手術(shù)具備的以上優(yōu)勢。術(shù)后3個月時觀察組患者的TSH水平明顯低于對照組，且低于正常范圍，F(xiàn)T3、FT4水平較對照組無顯著差異，說明改良Miccolis手術(shù)對患者甲狀腺功能的影響并不明顯，殘余甲狀腺功能并未持續(xù)降低，為改善TSH水平，患者術(shù)后可口服左甲狀腺素鈉片。

綜上所述，可知改良Miccolis手術(shù)治療橋本甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)的療效優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式，臨床治療中應考慮首選改良Miccolis術(shù)式。

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（收稿日期：2017-09-11）