林俊峰

【摘要】 目的：比較早期肺癌患者采用胸腔鏡下肺葉切除術(shù)與胸腔鏡下肺段切除術(shù)對(duì)其免疫功能及血清學(xué)指標(biāo)的影響。方法：本次研究對(duì)象來源于筆者所在醫(yī)院胸外科2015年2月-2017年2月收治的早期肺癌患者84例，雙盲法隨機(jī)分成兩組，其中對(duì)照組（n=42）采用胸腔鏡肺葉切除術(shù)，觀察組（n=42）采用胸腔鏡肺段切除術(shù)，比較兩組術(shù)前術(shù)后血清腫瘤標(biāo)志物與細(xì)胞免疫功能。結(jié)果：兩組術(shù)前各項(xiàng)血清腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后觀察組CatX、Cyfra21-1及SCC明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)前各項(xiàng)細(xì)胞免疫功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后觀察組Th1高于對(duì)照組，CD4CD25Treg、Th2及Th17明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：胸腔鏡肺段切除術(shù)相較于胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期肺癌患者更有利改善患者免疫功能并降低血清標(biāo)志物含量。

【關(guān)鍵詞】 胸腔鏡肺葉切除； 胸腔鏡下肺段切除； 早期肺癌

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.9.026 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）09-0052-03

肺癌為臨床發(fā)生率較高的惡性腫瘤之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)在全球惡性腫瘤致死人數(shù)中其占比約為1/3[1]。調(diào)查表明在男性中支氣管肺癌為發(fā)生率最高的癌癥類型，在新發(fā)癌癥病例中占比約為17%，且發(fā)展中國(guó)家女性肺癌致死率水平已經(jīng)類似于宮頸癌，我國(guó)肺癌已經(jīng)位列惡性腫瘤死亡的首位[2-3]，對(duì)人類生命安全及身體健康威脅巨大。醫(yī)學(xué)影像學(xué)不斷發(fā)展明顯提升肺癌早期診斷率，外科手術(shù)為首選治療，目的在于改善臨床癥狀，避免肺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，進(jìn)而延長(zhǎng)生存時(shí)間。然而肺癌患者多為中老年人，多合并心血管疾病或呼吸道疾病，對(duì)完整肺葉切除術(shù)耐受性差，因此近年來臨床逐漸采用電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS），胸外科中肺段/肺葉切除術(shù)已成為常規(guī)手術(shù)，在創(chuàng)傷最小的情況下將病變組織完整切除，將正常肺部組織盡量完整保留，便于增強(qiáng)生存預(yù)后，故而死亡率低?，F(xiàn)選取患者84例，比較胸腔鏡肺葉切除術(shù)、胸腔鏡下肺段切除術(shù)對(duì)患者免疫功能及血清學(xué)指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對(duì)象來源于筆者所在醫(yī)院心胸外科2015年

2月-2017年2月收治的早期肺癌患者84例，術(shù)前診斷為肺部1.5 cm以內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)，且經(jīng)胸部增強(qiáng)CT、PET-CT等影像學(xué)設(shè)備初步判斷縱隔、肺門淋巴結(jié)無腫大，術(shù)中冰凍證實(shí)為肺原位腺癌或肺微浸潤(rùn)性腺癌，具備VATS手術(shù)治療適應(yīng)證，簽署手術(shù)知情同意書。雙盲法隨機(jī)分成兩組，其中對(duì)照組（n=42）采用術(shù)式為胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，觀察組（n=42）采用術(shù)式為胸腔鏡肺段切除術(shù)。對(duì)照組中男26例，女16例，年齡46～79歲，平均（60.8±7.5）歲；病理類型：28例肺微浸潤(rùn)性腺癌，14例原位癌；其中17例為肺部純磨玻璃結(jié)節(jié)，25肺部混合性磨玻璃結(jié)節(jié)。觀察組中男24例，女18例，年齡45～78歲，平均（60.2±7.1）歲；病理類型：25例肺微浸潤(rùn)性腺癌，17例原位癌；其中22例為肺部純磨玻璃結(jié)節(jié)，20肺部混合性磨玻璃結(jié)節(jié)。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組麻醉方式均為全麻雙腔管氣管插管，體位為健側(cè)臥位，用單肺通氣。觀察組采用胸腔鏡下肺段切除術(shù)，作1.0～1.5 cm觀察孔于腋中線第7～8肋間，作1.5～2.0 cm輔助操作孔于腋后線第7～8肋間，作2.0～3.5 cm主操作孔于腋前線第4～5肋間。先對(duì)病灶所在部位予以探查，將解剖肺段游離，將肺段動(dòng)靜脈及支氣管充分暴露，并將支氣管及動(dòng)靜脈依次解剖。先夾閉需處理的支氣管，鼓肺對(duì)相應(yīng)病變肺段予以確認(rèn)，病變肺段處于萎縮狀態(tài)，且周邊正常肺組織處于膨脹充氣狀態(tài)便可對(duì)肺段切除邊界予以明確，用胸腔鏡切割縫合器處理切除段。對(duì)照組采用胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，先對(duì)肺葉所在部位予以探查，將解剖肺葉動(dòng)靜脈及支氣管游離解剖后用胸腔鏡切割縫合器將病灶所在肺葉切除。兩組術(shù)中均采樣，于相應(yīng)位置將縱隔胸膜打開以探查，若淋巴結(jié)明確則完整切除，若無淋巴結(jié)則切除與送檢部分脂肪組織。兩組均需行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，將病灶清除且淋巴結(jié)清除后用生理鹽水對(duì)胸腔予以沖洗，將引流管放于觀察孔中，將胸腔閉合，縫合切口。術(shù)后常規(guī)開展抗感染治療。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）血清學(xué)指標(biāo)：術(shù)前及術(shù)后當(dāng)天采集兩組患者5 ml外周血，行離心處理后取血清，用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)腫瘤標(biāo)志物含量予以檢測(cè)，主要包括組織蛋白酶X（CatX）、腫瘤相關(guān)抗原細(xì)胞角蛋白19片段抗原21-1（Cyfra21-1）及鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原（SCC）。（2）細(xì)胞免疫功能：采集5 ml外周血后用肝素抗凝，將淋巴細(xì)胞分離液加入，分離后獲得PBMCs，先將FITC標(biāo)記CD4抗體孵育出來，經(jīng)PBS洗滌后將破膜劑加入，同時(shí)加入PE標(biāo)記的IL-10、CD25、IFN-γ及IL-17抗體，于室溫下孵育0.5 h，再對(duì)CD4+T細(xì)胞中Treg細(xì)胞占比、Th1、Th2及Th17予以檢測(cè)，采用流式細(xì)胞儀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用軟件SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清腫瘤標(biāo)志物

兩組術(shù)前各項(xiàng)血清腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后觀察組CatX、Cyfra21-1及SCC明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 細(xì)胞免疫功能

兩組術(shù)前各項(xiàng)細(xì)胞免疫功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后觀察組Th1高于對(duì)照組，CD4CD25Treg、Th2及Th17明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

近年來隨著全球空氣污染的逐漸加劇與致癌行為的逐漸盛行，特別是發(fā)展中國(guó)家煙草暴露，再加之人口老齡化趨勢(shì)不斷加劇，導(dǎo)致肺癌患病人數(shù)也逐年增長(zhǎng)，而在肺癌患者中約80%為非小細(xì)胞肺癌，好發(fā)于中老年人。肺癌發(fā)生主要基礎(chǔ)為腫瘤基因激活、抑制腫瘤基因失活，密切關(guān)聯(lián)于自然環(huán)境及遺傳因素[4]。手術(shù)為主要療法，傳統(tǒng)開胸手術(shù)會(huì)損傷胸部各位置肌肉，導(dǎo)致肋骨斷裂或牽拉，術(shù)后易胸痛或肌肉僵直等，進(jìn)而對(duì)心肺功能產(chǎn)生影響。微創(chuàng)外科的逐漸發(fā)展使得胸外科也逐漸引入胸腔鏡技術(shù)，筆者所在醫(yī)院還使用肺段切除術(shù)，有較嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證，且對(duì)麻醉要求與術(shù)者操作要求較高，多在早期肺癌中使用，但臨床并未將其作為肺癌常規(guī)手術(shù)。本研究結(jié)果表明，術(shù)后觀察組CatX、Cyfra21-1及SCC明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。腫瘤標(biāo)志物主要將惡性腫瘤細(xì)胞活力反映出來，術(shù)中過度擠壓或牽拉腫瘤會(huì)導(dǎo)致癌細(xì)胞破裂，胞漿中腫瘤標(biāo)志物進(jìn)入血液中，當(dāng)前已經(jīng)明確的肺癌腫瘤標(biāo)志物主要包括CatX、Cyfra21-1及SCC。其中Cyfra21-1屬于酸性蛋白，廣泛存在于正常細(xì)胞中，存在形式為寡聚物，位置主要為細(xì)胞質(zhì)中，外周血液循環(huán)中極少，上皮細(xì)胞惡變時(shí)會(huì)大量激活蛋白酶并介導(dǎo)Cyfra21-1脫落，進(jìn)入血液循環(huán)與局部氣道中。SCC為鱗狀細(xì)胞癌特異表達(dá)的蛋白質(zhì)，42～48 kD為其相對(duì)分子量，正常細(xì)胞中有極低含量，鱗狀上皮細(xì)胞惡變期間系SCC表達(dá)量則會(huì)大幅度增加。CatX隸屬于組織蛋白酶家族，包含迷你環(huán)與原區(qū)，細(xì)胞侵襲、增殖及黏附等過程主要經(jīng)由氨基酸介導(dǎo)，密切關(guān)聯(lián)于肺癌復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移[5-6]。肺段切除術(shù)因切除范圍較小，肺功能損失較小，可將手術(shù)創(chuàng)傷減少，加快術(shù)后恢復(fù)速度，還可將癌細(xì)胞標(biāo)志物進(jìn)入血液中的含量減少，進(jìn)而減少術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，故而術(shù)后其腫瘤標(biāo)志物含量低于對(duì)照組。

本研究結(jié)果還表明，術(shù)后觀察組Th1高于對(duì)照組，CD4CD25Treg、Th2及Th17明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。肺癌發(fā)生發(fā)展及術(shù)后轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)中免疫功能異常始終存在，免疫系統(tǒng)正常可監(jiān)視與殺滅腫瘤細(xì)胞，異常時(shí)腫瘤細(xì)胞惡性增殖便會(huì)出現(xiàn)免疫逃逸現(xiàn)象[7-8]。在對(duì)抗細(xì)胞發(fā)生發(fā)展中細(xì)胞免疫反應(yīng)為核心所在，在Treg細(xì)胞中CD4CD25Treg最為重要，可對(duì)CD8細(xì)胞殺傷作用進(jìn)行抑制，將抑制性細(xì)胞因子分泌增加將免疫抑制作用發(fā)揮出來。在輔助性T細(xì)胞中Th1與Th2最早被發(fā)現(xiàn)，前者主要將細(xì)胞免疫反應(yīng)增強(qiáng)，后者主要對(duì)其進(jìn)行抑制。研究稱肺癌外周血多存在Th1功能變?nèi)醯玊h2功能變強(qiáng)，因此癌細(xì)胞會(huì)免疫逃逸[9]。Th17細(xì)胞為新型亞群，不僅可將白細(xì)胞介素IL-17分泌出來，還可生成TNF-α、IL-21及IL-22。研究稱IL-17可加快形成腫瘤新生血管速度，進(jìn)而加快腫瘤增殖及遠(yuǎn)傳轉(zhuǎn)移與局部浸潤(rùn)速度[10]。近年來將Th1功能增強(qiáng)，同時(shí)對(duì)CD4CD25Treg、Th2及Th17功能進(jìn)行抑制為臨床治療肺癌的新靶點(diǎn)[11-12]。本研究結(jié)果表明肺段切除術(shù)可保護(hù)細(xì)胞免疫功能。

綜上所述，胸腔鏡下肺段切除術(shù)相較于胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療早期肺癌患者更有利改善患者免疫功能并降低血清標(biāo)志物含量。

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（收稿日期：2017-10-13）