劉月娥 郭俊兒 陳濤

[摘要] 目的 探討右旋美托咪啶，酮咯酸輔助舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）的效果。方法 方便選擇該院2016年5月—2017年5月聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦90例，將患者隨機(jī)分為3組（n=30）：K組為酮咯酸鎮(zhèn)痛組：應(yīng)用氨丁三醇酮咯酸90 mg+舒芬太尼1 μg/kg+昂丹司瓊8 mg；D組為右旋美托咪啶組：應(yīng)用右旋美托咪啶200 μg+舒芬太尼1 μg/kg+昂丹司瓊8 mg；F組應(yīng)用酮咯酸氨丁三醇90 mg+右旋美托咪啶200 μg+舒芬太尼1 μg/kg+昂丹司瓊8 mg。鎮(zhèn)痛泵額定容量100 mL，背景量2.0 mL/h，bolus 2.0 mL，鎖定時間10 min。觀察3組剖宮產(chǎn)手術(shù)后6、12、24、48 h的疼痛視覺模擬評分（VAS）；Ramsay鎮(zhèn)靜評分；術(shù)后48 h時評價患者滿意度及不良反應(yīng)情況。結(jié)果 3組術(shù)后收縮壓（114±10）mmHg vs （122±9）mmHg，（116±12）mmHg vs （127±13）mmHg，（113±11）mmHg vs （127±8）mmHg；心率（80±14）次/min vs（90±16）次/min，（77±9）次/min vs （94±16）次/min，（76±7）次/min vs（88±8）次/min，均明顯低于術(shù)前（t=4.587，5.248，4.875，4.214，3.983，4.125，P<0.05）。F組術(shù)后各時點的VSA評分均明顯低于K組和D組（0.55±0.60）分vs （1.58±0.63）分，（0.55±0.60）分vs （1.56±0.48）分，（0.55±0.76）分vs （2.00±1.03）分，（0.55±0.76）分vs （1.68±1.06）分，（0.75±0.58）分vs （1.65±1.27）分，（0.75±0.58）分vs （1.58±0.78）分，（0.00±0.00）分 vs （1.52±0.47）分，（0.00±0.00）分 vs （1.65±0.58）分，（t=6.255，6.175，6.305，6.278，3.868，4.081，16.551，16.87 6，P<0.05），效果F組優(yōu)于K組和D組；而24 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分均為2分，安靜合作，3組差異無統(tǒng)計學(xué)意義；手術(shù)后鎮(zhèn)痛的綜合滿意度F組高于K組（χ2=3.490 9，P<0.05）；手術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率K組明顯高于F組和D組（8例 vs 2例）（8例 vs 1例）（ χ2=4.32，4.705 8，P<0.05）。結(jié)論 F組氨丁三醇酮咯酸90 mg+右旋美托咪啶200 μg+舒芬太尼1 μg/kg+昂丹司瓊8 mg，鎮(zhèn)痛泵額定容量100 mL，背景量2.0 mL/h，bolus 2.0 mL，鎖定時間10 min，明顯優(yōu)于K組和D組，可以安全有效地用于剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛。

[關(guān)鍵詞] 右旋美托咪啶；酮咯酸；舒芬太尼；剖宮產(chǎn)術(shù)

[中圖分類號] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）02（b）-0132-04

[Abstract] Objective This paper tries to discuss the effect of dexmedetomidine and ketorolac supplemented with sufentanil for patient-controlled intravenous analgesia （PCIA） after cesarean section. Methods 90 cases in this hospital from May 2016 to May 2017 of combined spinal anesthesia with cesarean delivery were conveniently selected， the patients were randomly divided into three groups （n=30）： group K was ketorolac analgesic group： trometamol ketorolac 90 mg + sufentanil 1 μg/kg + ondansetron 8 mg； group D was dexmedetomidine group： dexmedetomidine 200 μg+sufentanil 1 μg/kg + ondansetron 8 mg； group F was ketorolac tromethamine 90 mg+dexmedetomidine 200 μg + sufentanil 1 μg/kg + ondansetron 8mg. Analgesia pump rated capump rated capacity of 100 mL， background volume of 2.0 mL/h， bolus 2.0 mL， locking time 10 min. Visual acuity scores （VAS） at 6， 12， 24 and 48 h after cesarean section were observed in the three groups. The sedation score of Ramsay was evaluated. Patient satisfaction and adverse reactions were evaluated at 48 h after operation. Results The postoperative systolic blood pressure （114±10）mmHg vs （122±9）mmHg，（116±12）mmHg vs （127±13）mmHg，（113±11）mmHg vs （127±8）mmHg， heart rate （80±14）times/min vs （90±16）times/min，（77±9）times/min vs （94±16）times/min，（76±7）times/min vs （88±8）times/min， were significantly lower than preoperative（t=4.587， 5.248， 4.875， 4.214， 3.983， 4.125， P<0.05）. The VSA scores of group F were significantly lower than those of group K and group D of （0.55±0.60）points vs （1.58±0.63）points，（0.55±0.60）points vs （1.56±0.48）points，（0.55±0.76）points vs （2.00±1.03）points，（0.55±0.76）points vs （1.68±1.06）points，（0.75±0.58）points vs （1.65±1.27）points，（0.75±0.58）points vs （1.58±0.78）points，（0.00±0.00）points vs （1.52±0.47）points，（0.00±0.00）points vs （1.65±0.58）points， （t=6.255， 6.175， 6.305， 6.278， 3.868， 4.081，16.551， 16.876， P<0.05）， the effect of group F was better than group K and D； and 24 h of Ramsay sedation scores were 2 points， （P<0.05）. The incidence of nausea and vomiting in operation group K was significantly higher than that in group F （P<0.05）. There was no significant difference between the three groups And group D（8 cases vs 2 cases）（8 cases vs 1 cases）（χ2=4.32， 4.705 8， P<0.05）. Conclusion Group F trometamol ketorolac 90 mg + dexmedetomidine 200 μg + sufentanil 1 ug/kg+ ondansetron 8 mg， analgesic pump rated capacity 100 mL， the amount of background 2.0 mL/h， bolus 2.0 mL， lock time 10 min， significantly better than the group K and group D， can be safely and effectively used for analgesia after cesarean section.

[Key words] Dexmedetomidine； Ketorolac； Sufentanil； Cesarean section

剖宮產(chǎn)術(shù)后創(chuàng)傷及子宮收縮產(chǎn)生的劇烈疼痛，導(dǎo)致產(chǎn)婦復(fù)雜的生理和心理反應(yīng)，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的生活質(zhì)量，疼痛引起交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增多，下丘腦分泌的生乳激素抑制因子分泌增多，從而抑制泌乳素的分泌，進(jìn)一步影響新生兒初乳及母乳喂養(yǎng)次數(shù)，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛能良好的改善母兒生活質(zhì)量，在多模式鎮(zhèn)痛的理念下，選擇作用機(jī)理不同的藥物及藥物的配伍仍是術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究重點。該研究方便選擇該院2016年5月—2017年5月聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦90例，選用低劑量舒芬太尼1 μg/kg，在安全劑量右美托咪定2 μg/mL[1]，酮咯酸氨丁三醇的輔助下，觀察其不同配伍用于剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛（PICA）的效果及其不良反應(yīng)。為剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦提供一種安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

ASAI～Ⅱ級，年齡21～45歲，體重62～120 kg，身高150～175 cm。所有患者無相關(guān)產(chǎn)科高危因素且術(shù)后要求鎮(zhèn)痛，無椎管內(nèi)麻醉禁忌證，無肝腎功能異常，無心血管疾病史，無藥物過敏史，無精神、神經(jīng)疾病。

1.2 麻醉方法

患者入室后開放上肢靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測BP、HR SpO2和心電圖，采用腰硬聯(lián)合麻醉技術(shù)，麻醉穿刺包左側(cè)臥位下行L2～3或L3～4間隙穿刺，阻力消失法確定至硬膜外后，腰穿針刺破蛛網(wǎng)膜，回抽有腦脊液時，向頭測注射布比卡因（國藥準(zhǔn)字H31022839） 9 mg+芬太尼（產(chǎn)品批號1160913）10 μg/3 mL（滅菌用水稀釋）后，退針，向頭端迅速放置硬膜外導(dǎo)管（3.5 cm）后平臥，并將臀下填枕左傾30°，使麻醉平面達(dá)T6左右后開始手術(shù)，如果麻醉平面達(dá)不到T6，則硬膜外推注2%利多卡因（國藥準(zhǔn)字H2021000）5 mL，手術(shù)開始后椎管內(nèi)不再用任何局麻藥，手術(shù)中持續(xù)面罩吸氧，氧流量5 L/min，如果發(fā)生低血壓（SP<90 mmHg或下降幅度超過基礎(chǔ)值20%），靜脈注射麻黃素（產(chǎn)品批號16Q806-1）并加快液體輸注速率，心率低于50次/min時，給予阿托品（產(chǎn)品批號1703061）處理。于關(guān)腹前開始患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA），手術(shù)后，患者回病房，給予鼻導(dǎo)管吸氧，多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測血壓、心率、氧飽和度?；颊唠S機(jī)均分為3組，每組30例。鎮(zhèn)痛藥配方：K組為酮咯酸鎮(zhèn)痛組：氨丁三醇酮咯酸150 mg+舒芬太尼1 μg/kg+昂丹司瓊8 mg；D組為右旋美托咪啶組：右旋美托咪啶（批號10061434，江蘇恒瑞醫(yī)藥）200 μg+舒芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20054171）1 μg/kg+昂丹司瓊（國藥準(zhǔn)字H10960149）8 mg；F組為氨丁三醇酮咯酸（國藥準(zhǔn)字H20052634）150 mg+右旋美托咪啶200 μg+舒芬太尼1 μg/kg+昂丹司瓊8 mg。鎮(zhèn)痛泵額定容量100 mL，背景量2.0 mL/h，bolus 2.0 mL，鎖定時間10 min。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后疼痛采用宮縮痛、靜態(tài)切口痛和動態(tài)VAS評分評估（0分無痛，10分最劇烈的疼痛，靜態(tài)指產(chǎn)婦安靜平臥的狀態(tài)，動態(tài)指產(chǎn)婦翻身時），鼓勵患者疼痛明顯時按壓PCA給予單次劑量2 mL。若產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛反應(yīng)不足，則給予靜脈注射曲馬多100 mg。Ramsay評分（1分為不安靜，煩躁；2分為安靜，合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分為呼吸反應(yīng)遲鈍；6分為深睡眠狀態(tài)，喚不醒。）記錄接PCIA泵后6 h（T1），24 h（T2），48 h（T3）的VAS評分、Ramsay評分、血壓（BP）、心率（HR）（從T1、T2、T3血壓、心率中選取最低的一次作為術(shù)后血壓、心率統(tǒng)計分析）及術(shù)后鎮(zhèn)痛期間惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、異常出血等副作用的發(fā)生情況，心率低于50次/min，給予阿托品糾正，術(shù)后48 h后記錄產(chǎn)婦對術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度（滿意、不滿意），補(bǔ)救鎮(zhèn)痛等情況。③不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡和呼吸抑制（RR<12次/min）、低血壓（MAP<60 mmHg）、心動過緩（HR<55次/min）等。當(dāng)患者出現(xiàn)不良反應(yīng)時進(jìn)行相應(yīng)的對癥處理，必要時暫停術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗比較，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料比較

3組患者年齡、身高、體重比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 3組術(shù)后收縮壓、心率與術(shù)前比較

3組術(shù)后收縮壓、心率與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但血壓、心率均在正常范圍內(nèi)，均未使用阿托品等藥物；Ramsay評分3組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.3 3組產(chǎn)婦術(shù)后各時點的鎮(zhèn)痛評分（VAS）比較

剖宮產(chǎn)手術(shù)后的6、12、24、48 h的VAS評分，F(xiàn)組明顯低于K組和D組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 3組產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)情況比較

手術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率K組明顯高于F組和D組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），滿意度F組明顯高于K組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

加速康復(fù)外科是基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)提出的關(guān)于圍術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，而多模式鎮(zhèn)痛是加速康復(fù)外科的重要的一部分。一些麻醉醫(yī)生探討了術(shù)后鎮(zhèn)痛對加速康復(fù)外科臨床實踐的影響[1-2]，證明優(yōu)良的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以縮短住院時間，提高患者的滿意度。舒芬太尼是臨床麻醉的常用藥物，屬于新型阿片類強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，在靜脈自控鎮(zhèn)痛中有一定優(yōu)點，但用量過大可能引起呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留、低血壓等不良反應(yīng)[3]。成人術(shù)后疼痛處理專家共識PCIA舒芬太尼的推薦劑量是1～2 μg/mL[4]，該研究3組均選用了1 μg/mL的舒芬太尼鎮(zhèn)痛，都沒有引起呼吸抑制、尿潴留、嚴(yán)重低血壓等不良反應(yīng)，但惡心嘔吐還是沒有避免。在多模式鎮(zhèn)痛理念影響下，越來越多的麻醉科醫(yī)生會聯(lián)合右美托咪定或非甾體類抗炎藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[5-6]。該研究K組舒芬太尼聯(lián)合了酮咯酸氨丁三醇，D組聯(lián)合了右美托咪定，F(xiàn)組聯(lián)合了酮咯酸氨丁三醇和右美托咪定。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感且無呼吸抑制，還具有穩(wěn)定血流動力學(xué)、抑制應(yīng)激反應(yīng)、減少阿片類類藥物的用量等作用，右美托咪定除了有鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛的作用外，還有促進(jìn)子宮收縮，減少產(chǎn)后出血的作用[7]。該研究D組和F組均使用了右美托咪定，惡心嘔吐的發(fā)生率明顯低于沒有使用右美托咪定的K組，驗證了右美托咪定輔助舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減少惡心嘔吐的發(fā)生率。但沒有加入酮咯酸氨丁三醇的D組的鎮(zhèn)痛效果明顯低于F組。

成人術(shù)后疼痛處理專家共識PCIA也提出使用常規(guī)劑量非甾體類抗炎藥可以節(jié)儉阿片類藥物20%～50%[8]。ACOG2017產(chǎn)科鎮(zhèn)痛和麻醉實踐指南中提出剖宮產(chǎn)后止痛藥包括阿片類鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥、乙酰氨基酚，可單獨或組合使用[9]但非甾體類抗炎藥物不僅有“封頂”效應(yīng)，隨著劑量的增大還會出現(xiàn)消化道，腎臟，心血管等嚴(yán)重的不良反應(yīng)。該研究三組均選擇100 mL的鎮(zhèn)痛泵中加入150 mg酮咯酸氨丁三醇，遠(yuǎn)低于說明書規(guī)定的兩日劑量240 mg，該研究沒有引起由酮咯酸氨丁三醇導(dǎo)致的不良反應(yīng)。但沒有加右美托咪定的K組鎮(zhèn)痛效果明顯低于F組。

該研究使用的3種不同的藥物配伍發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)組不僅術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于K組和D組，而且不良反應(yīng)也明顯低于K組和D組，使用右美托咪定的兩組惡心嘔吐的發(fā)生率明顯低于不用右美托咪定的K組，F(xiàn)組的術(shù)后滿意度明顯高于K組。

綜上所述，酮咯酸氨丁三醇150 mg+右旋美托咪啶200 μg+舒芬太尼1 ug/kg+昂丹司瓊8 mg，鎮(zhèn)痛泵額定容量100 mL，背景量2.0 mL/h，bolus 2.0 mL，鎖定時間10 min。此鎮(zhèn)痛泵藥物配伍鎮(zhèn)痛效果好，不良反應(yīng)少，產(chǎn)婦滿意度高，可以安全有效地用于剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛。該研究可為剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛提供參考。

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（收稿日期：2017-12-15）