劉瑞 程曉昱

[摘要]不穩(wěn)定型心絞痛（UA）是由于冠狀動脈粥樣硬化、血管狹窄導致血供不足，心肌細胞急性缺血缺氧，以心前區(qū)壓榨樣疼痛為主要表現的臨床綜合征。中醫(yī)辨病屬于“胸痹”“真心痛”范圍等，祖國醫(yī)學認為主要是因為心臟本身的氣血陰陽受損，氣滯、瘀血、痰濁、寒凝而發(fā)，以本虛標實為主。西醫(yī)對于不穩(wěn)定型心絞痛的治療主要是雙聯(lián)抗血小板聚集、抗凝、穩(wěn)定斑塊、保護血管等方式，而中醫(yī)治療特色明顯，本篇就不穩(wěn)定型心絞痛的證型分類及中醫(yī)特色進行論述。

[關鍵詞]不穩(wěn)定型心絞痛；辨證論治；穴位貼敷；研究進展

[中圖分類號] R259 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）3（c）-0036-05

[Abstract]Unstable angina pectoris （UA） is a group of clinical syndromes that are mainly manifested by pressing pain in front of the heart.Coronary atherosclerosis and vascular stenosis lead to insufficient blood supply and cardiomyocytes acute ischemia，eventually result in the occurrence of unstable angina.Unstable angina belongs to Chinese medicine thoracic，true painca tegory.The traditional Chinese medicine consider that due to the heart of qi、blood，Yin and Yang are damaged caused stagnation of qi，Blood stasis，phlegm turbidity and cold coagulation arise imperceptibly.Unstable angina is a kind of disease which asthenia in origin and asthenia in superficiality，Western Medicine mainly treatments for unstable angina pectoris are dual antiplatelet aggregation，anti-platelet aggregation，stable atherosclerotic plaques and Protect vascular endothelium，etc.The treatment of UA by TCM has remarkable characteristics.This paper discusses the classification and characteristics of unstable angina pectoris.

[Key words]Unstable angina pectoris；Syndrome differentiation and treatment；Acupoint sticking；Research progress

不穩(wěn)定型心絞痛（UA）是介于穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死之間的一組心肌缺血綜合征，是由于冠狀動脈發(fā)生硬化并伴有粥樣改變、血管進一步出現堵塞并導致血供不足，心肌細胞出現急性缺血缺氧，以心前區(qū)典型的壓榨樣疼痛為主要表現的臨床綜合征[1]。2017年中國心血管病報告提示，城鄉(xiāng)居民總死亡的主要原因是心血管病，其中城市占42.61%，農村占45.01%，農村心血管病死亡率持續(xù)高于城市。2015年，農村心血管病死亡率為298.42/10萬，而當中的心臟病死亡率為144.79/10萬，城市心血管病死亡率為264.84/10萬，其中心臟病死亡率為 136.61/10萬?？傮w來看，我國心血管病患病率及死亡率仍處于上升趨勢[2]。目前我國心血管病患者約有2.9億，其中包括了1100萬冠心病患者。2007～2012年北京市居民冠心病住院率和住院病死率變化趨勢調查結果顯示，年齡≥25歲本市戶籍的冠心病患者的年齡標化住院率為515.3/10萬，6年間年齡標化住院率較往年升高43.0%[3]?！?016年中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》指出2015年中國非農村居民冠心病死亡率為110.67/10萬，農村居民冠心病死亡率為110.91/10萬，與上一年（非農村110.50/10萬、農村105.37/10萬）相比略有上升?？傮w上看，城市地區(qū)冠心病死亡率略高于農村地區(qū)，男性高于女性[4]。隨著生活節(jié)奏的加快，生活習慣、飲食文化不斷發(fā)生變化，環(huán)境壓力不斷增加，環(huán)境污染更加嚴重導致了冠心病不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病群體趨向年輕化，對市民健康造成了極大威脅。而在治療不穩(wěn)定型心絞痛方面，中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢越來越明顯，本文就近年來中醫(yī)藥治療不穩(wěn)定型心絞痛的研究進展作一綜述。

1古代中醫(yī)對于胸痹心痛病名的認識

“胸痹”之名，首次出現于中國古典書籍《靈樞·本臟》，載曰“肺小則少飲……肺大則多飲，善病胸痹、喉痹、逆氣”。心痛作為胸痹的重要癥狀之一，其病名出現時間早于胸痹，最早“心痛”一詞出現在《山海經》。馬王堆漢墓出土的《足臂十一脈灸經》記載著“臂太陰脈，其病心痛，心煩而噫”，是現存醫(yī)學古籍關于“心痛”的最早記載?！饵S帝內經》則是首次較詳細地論述了心痛病癥，如《素問·標本病傳論》中有“心病先心痛說”；《素問·繆刺論》有“卒心痛”之論?！鹅`樞·厥病》記載：“厥心痛……痛如以錐針刺其心……臥若徒居，心痛間，動作痛益甚”，描述勞累可能與心絞痛發(fā)作有關?！端貑枴げ貧夥〞r論》篇描述了心絞痛發(fā)作時可見胸痛可掣及脅肋，也可放射至肩胛部、雙臂內側?！鹅`樞·厥病》把心痛嚴重、并迅速造成死亡稱為“真心痛”，相當于現代醫(yī)學的心肌梗死，即“真心痛，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”。漢代《難經》對于心痛的病因病機病位進行了概括，認為厥心痛是因為五臟疾病累及于心而發(fā)，真心痛是因為寒邪直接侵犯心脈而發(fā)?！靶耐磸乇?，背痛徹心”的胸痹主證與脈象沉遲主要是記載于漢代張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中，并總結胸痹病的病機是陽微陰弦。晉代葛洪的《肘后備急方》詳細論述了心絞痛急性發(fā)作時可能會出現心中忽痛、絞急如刺的癥狀，其曰：“胸痹之病，令人心中堅痞忽痛，肌中苦痹，絞急如刺”。中脘是胸痹發(fā)作部位的論述主要開始見于宋·陳無擇《三因極一病證方論·九痛敘論》，其曰：“心痛……以其痛在中脘?！?/p>

2祖國中醫(yī)對于胸痹心痛病因的認識

秦漢時期的《黃帝內經》中對胸痹心痛的病因進行了較為全面的論述，認為是外（風）邪致?。粫x代的《針灸甲乙經》認為主要是胸膈瘀血停滯致使胸痹發(fā)作；隋代的《諸病源候論》在《內經》基礎上提出飲邪致病理論；宋代《三因極一病證方論》對于心痛病因的總結比較全面，明確指出病因是外感六淫、七情病變、飲食不節(jié)、勞役所傷；自后《太平圣惠方》、《圣濟總錄》對于病因總結越來越全面。中國古籍對于胸痹的病因論述較多，眾多醫(yī)家各抒己見，通過歷朝歷代醫(yī)家的不懈努力，病因學體系不斷完善。

2.1外邪入侵，風邪為主

外邪致病，主要是指風、寒、暑、濕、燥、火六淫侵襲。當六氣太過或不及，長期處于嚴寒、酷暑、潮濕環(huán)境時人體更容易發(fā)病。而致病邪氣以風邪最為常見?！秲冉洝肥紫忍岢隽诵耐词怯娠L寒之邪為主的外邪侵犯而發(fā)?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚涊d：“風淫所勝，……心痛支滿”，“寒淫所勝，……民病厥心痛”；《素問·氣交變大論》曰：“寒乃大行……心痛暴喑”。風邪致病說在胸痹心痛的病因學理論中占據了重要的地位，后世《諸病源候論》《備急千金要方》《太平圣惠方》《圣濟總錄》等都論述了風邪致病說。

2.2七情失調，思慮過度

七情指喜、怒、憂、思、悲、恐、驚。心為神明之主，主司精神意識活動，當七情過極則影響神明之主心的功能活動?！端貑枴の宀厣善酚涊d：“心痹……思慮而心虛，故邪從之”?！蹲C治準繩》記載：“……始由怵惕思慮則傷神……心虛則邪干之……”《雜病源流犀燭》總結到：“七情之由作心痛，……喜則氣散，怒則氣上，憂則氣沉，思則氣結，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，除喜之氣能散外，余皆足令心氣郁結而為痛也?！?/p>

2.3飲食失調，痰濕由生

嗜食肥甘厚味或者辛辣刺激的食物容易影響人體脾胃的運化機能，從而滋生痰濕，閉阻心脈，引起胸痹心痛的發(fā)生。痰濕聚久則致瘀，亦可導致胸痹心痛。宋代嚴用和的《濟生方》記載著“夫心痛之病……或飲啖生冷果食之類?！泵鞔鼐懊髟凇栋Y因脈治》中指出痰阻瘀結導致胸痹心痛的產生，其曰：“胸痹之因，痰凝血滯?！?/p>

2.4勞逸失節(jié)，年老體虛

勞作過度、勞神過度、房勞過度都會傷及脾胃、心腎。氣血無源得生，腎陽不得溫煦，心脈拘急而作胸痹心痛。生活過度安逸之人，加上愛食肥甘之品，更加容易致使痰濕內生，進一步閉阻心陽而發(fā)胸痹心痛。年過半百，腎氣自衰，精血無源以生，心陽不振或心陰相對不足，都會導致血脈受損而發(fā)胸痹心痛。宋代《太平圣惠方·治心背徹痛諸方》：“臟腑虛弱，腎氣不足，積冷之氣，上攻于心?！薄妒備洝分幸灿涊d了：“心痛者，本于臟腑虛損”?！毒霸廊珪吩疲骸皻庋摵?，不能營養(yǎng)心脾者，最多心腹痛證，然必以積勞積損及憂思不遂者?！?/p>

3祖國中醫(yī)對于胸痹心痛病機的認識

胸痹心痛的病機具有復雜性、多變性，但是在病程演變過程中有一定的規(guī)律可循。胸痹病機多以本虛標實為主，本虛最開始的是心陽虛與心陰虛。心陰相對不足，陰虛致使相火旺盛，耗傷津液，脈絡失去津液濡養(yǎng)，久則停留成瘀，常發(fā)作為胸痹心痛；心陽絕對不足，心臟的溫煦功能不能發(fā)揮，加上痰瘀互結，慢慢也可發(fā)為胸痹心痛，為疾病之本；血瘀、痰濁是機體氣血、津液、陰陽代謝紊亂的病理產物，一旦形成又可發(fā)展為疾病發(fā)作的誘因，病機也會隨之而發(fā)生轉變，并且血瘀、痰濁容易相互兼容轉化，為疾病之標。上述幾種病機形成之后病情纏綿難愈，容易惡化，不易祛除。而當病程發(fā)展日久，胸痹的病機演變更加復雜，進一步導致寒凝、氣滯和郁熱產生，郁熱日久化火，火邪痹阻心脈而厥，氣滯痰阻而發(fā)胸痹，寒凝心脈而痹，都會導致胸痹心痛的進一步加重。

現代醫(yī)者在以往賢者理論及實踐基礎上，進一步充實并延展了胸痹心痛的病因和病機，鄧鐵濤[5]認為胸痹的病機實質就是本虛標實，虛實夾雜，“五臟相通，心脾相關”、“痰瘀相關，以痰為主”。張文高[6]認為毒損心絡是UA的重要病機，提出清熱解毒為治療新思路。

4辨證論治

4.1氣虛血瘀證

孫思邀《千金要方》云“人年五十以上……損與日增，心力漸退[7]?！睔鉃檠畮洠臍獠蛔銊t鼓動氣血無力，致使血行遲緩而停留成瘀；氣虛亦可致使氣滯不通，發(fā)為胸痹。血脈不通，不通則痛，而發(fā)胸痹?！把獮闅庵浮?，瘀血閉阻經脈，氣機不暢，故發(fā)心痛。故宜益氣治其本，活血祛瘀治其標。程曉昱等[8]以胸痹湯（黨參10 g，黃芪15 g，麥冬10 g，瓜蔞仁皮各12 g，陳皮9 g，川芎9 g，郁金10 g，當歸10 g，赤芍9 g，炙甘草9 g，丹參15 g，降香8 g）醫(yī)治40例不穩(wěn)定型心絞痛患者，兩個月為1個療程。研究結果顯示，胸痹湯緩解心絞痛的顯效率和總有效率分別75.12%與92.5%，得出胸痹湯是醫(yī)治冠心病較好的抗氧化藥物。王松耀[9]將60例UA患者分為治療組和對照組，對照組給予常規(guī)降壓、抗凝、穩(wěn)定心率等西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在對照組用藥的基礎上加服益氣活血通脈湯（黃芪30 g，人參、郁金、丹參、延胡索、生地、赤芍各15 g，桃仁、川芎、紅花、當歸、瓜蔞各10 g，炙甘草6 g）治療1個月，結果顯示治療組總有效率（93.3%）高于對照組的（66.7%）。現代藥理表明，黃芪不僅對心電圖改善明顯，在預防心絞痛復發(fā)、改善預后、延長患者生存時間等有著重要作用，此外黃芪還可以提高機體免疫力、加快細胞代謝、調節(jié)DNA復制以及蛋白質和RNA的合成[10]。而周景妍[11]以黃芪為君藥擬養(yǎng)心通脈湯聯(lián)合復方丹參滴丸治療不穩(wěn)定型心絞痛總有效率為90.0%，療效顯著。

4.2氣滯血瘀證

欲怒傷肝，肝體不得條達，肝臟失其疏泄之職，氣滯不行，血行不暢，脈絡不利，氣血瘀滯，胸陽失去舒展暢達，進一步痹阻心脈，不通則痛，而發(fā)胸痹?！峨s病源流犀濁·心病源流》曰：“總之七情由作心痛，七情失調可致氣血耗逆，心脈失暢，痹阻不通而發(fā)心痛[12]?！鼻裥掠⒌萚13]治療42例氣滯血瘀型UA患者在常規(guī)西藥治療基礎上加用舒心通絡方（葛根、丹參、伸筋草各15 g，川芎、延胡索、路路通各12 g，降香10 g，黃芪30 g，焦山楂20 g，甘草、三七粉各6 g），結果顯示舒心通絡方能減少心絞痛發(fā)作次數，改善患者胸痛氣悶等臨床癥狀，并能選擇性地降低P-選擇素和hs-CRP水平，表明舒心通絡方具有抑制血小板聚集和抗炎作用。趙繼先等[14]將93例UA患者隨機分為觀察組與對照組，觀察組在對照組（常規(guī)西藥治療+舒血寧、辛伐他?。┗A上采用自擬活血通絡方（紅參、麥冬、五味子、枳殼、薤白、桂枝、丹參、三七、桃仁、紅花、當歸、川芎、麥冬、五味子、丹參、赤芍、黃芪、炙甘草），治療8周后觀察組緩解心絞痛總有效率為（93.7%）高于對照組（82.2%）。

4.3痰阻血瘀證

《圣濟總錄》認為“脈道閉塞，津液不通”故可形成痰邪[15]；《諸病源候論》中指出： “諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也”提出了痰瘀同源的觀點[16]。由于老人臟腑虧虛，肝腎無源滋養(yǎng)，陽氣失去溫煦，瘀血、痰濁互生。瘀血、痰濁二者雖然名稱不同，但均屬于陰類病理產物。瘀血是因元氣不足，無力推動血液運行而成；痰濁則由津液失于陽氣蒸化而生；津血同源，所以痰濁與瘀血常搏結而生、互為因果。正如《血證論》謂“痰水之壅，由瘀血使然……血積既久，亦能化為痰水[17]”。阮威君[18]自擬化痰祛瘀方（瓜蔞、薤白、紅花、半夏、丹參、枳殼、茯苓、柴胡、桔梗、當歸、牛膝）治療32例UA患者，結果顯示化痰祛瘀法可以明顯降低CRP、HCY，起到改善血管內皮功能、抗炎功能。馬平[19]用自擬瓜蔞薤白半夏湯（薤白、葛根、竹茹、黨參、半夏、陳皮、全瓜蔞、桂枝、郁金、白芍、柴胡、甘草）治療55例UA患者，服藥56 d后治療總有效率92.73%，驗證了自擬瓜蔞薤白半夏湯具有益氣散瘀、活血化痰、疏肝通脈止痹的功效。

4.4心腎陽虛證

《素問·調經論》記載：“血氣者，喜溫而惡寒。寒則泣不能流，溫則消而去之[20]?！薄督饏T要略》記載： “（心） 陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也[21]。”然而心腎同屬少陰，腎陰虧虛，五臟之陰不得濡養(yǎng)，水不涵木，無法上濟于心，導致心肝火旺，心陰耗傷，心脈失于濡養(yǎng)，而發(fā)胸痹；心陰虧虛，心火亢盛，下汲腎水，故可進一步耗傷腎陰?！毒霸廊珪吩唬?“心本乎腎，所以上不寧者，未有不由乎下，心氣虛者，未有不由乎腎[22]。”程曉昱[23]認為胸痹病以臟腑虛損為本，邪實為標，而臟虛更以心腎陽氣不足為主。心陽主暢通血脈，腎陽主溫化陰精，心陽虛則血脈凝滯，腎陽虛則陰精凝而不化，均可使血脈痹阻而成胸痹心痛。鄭明明等[24]用腎氣丸加減（肉桂、制附子、茯苓、山茱萸、熟地、山藥、夜交藤、丹皮、澤瀉、酸棗仁、合歡皮）治療40例冠心病心絞痛患者，結果顯示聯(lián)合使用腎氣丸治療療效優(yōu)于單純使用西藥。盛涵恩[25]予桂附理中丸治療49例UA患者，6周療程后治療總有效率高達95.92%。

4.5單味制劑

賈海忠等[26]將UA患者55例隨機分為大蒜素組34例和硝酸甘油組21例，治療10 d后觀察治療前后癥狀、心電圖、血液流變學指標變化，研究顯示大蒜素對UA的偏寒證患者療效是明顯優(yōu)于硝酸甘油；故可得知大蒜素對偏寒證療效優(yōu)于偏熱病證，并可使偏寒證患者的血流變得到明顯的改善。陳強[27]將60例冠心病UA住院患者隨機分為對照組和苦碟子組，對照組常規(guī)應用常規(guī)抗血小板、抗凝治療，患者臨床癥狀及心電圖有明顯改善，苦碟子治療組在此基礎上加用苦碟子靜脈滴注后，結果顯示靜滴苦碟子對于緩解心絞痛程度及次數、心電圖動態(tài)改變療效更明顯；表明苦碟子具有擴張血管，改善微循環(huán)，增加心肌的供氧量，提高腎素纖溶酶的活性，并且可以抗血栓形成，抑制血小板聚集，抑制氧化自由基產生，防止心肌再灌注而損傷等作用[28]，證實了苦碟子是一種理想的治療冠心病、心絞痛藥物。有研究證實廣西地區(qū)特色中草藥衛(wèi)矛科衛(wèi)矛屬植物扶芳藤具有舒筋活絡、止血消瘀之功效，并可以抗血栓、延長心肌缺氧的存活時間[29]。

5中醫(yī)特色治療

5.1穴位貼敷

經絡為臟腑之所系，是人體內精、氣、血、津液運行的通道。藥物可以通過經絡的傳輸將藥物的有效成分輸送并作用于所屬臟腑，從而達到調節(jié)人體五臟六腑功能的作用。腧穴是人體奇經八脈、五臟六腑之氣輸注于體表的特殊部位，是各種疾病的反應作用點，腧穴不僅可以治療所在部位的病癥，又可以治療所在經絡的病癥，并且還具有雙向調節(jié)作用。穴位貼敷正是利用藥物的四氣五味及歸經不同來治療疾病，當藥物作用于穴位點上時，有效成分即可作用于病痛之處。張偉等[30]將血府逐瘀湯方研成細粉，用蜂蜜調膏穴位貼敷，取穴雙側心俞、膻中、至陽、雙側內關，觀察30 d后發(fā)現中醫(yī)特色貼敷在心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、發(fā)作情況等方面收效頗多。蔣友琴等[31]在常規(guī)西藥治療基礎上加用“舒心貼”（由冰片、紅花、丹參、川芎、乳香等藥物調制而成），貼于特定穴位（至陽、膻中、內關、心俞），證實了舒心貼局部貼敷能降低心絞痛發(fā)作的持續(xù)時間和次數。

5.2足浴

足浴是一種扶正、固本、培元的療法。足部是足三陰經的起始之處，也是足三陽經的終止之處。足浴通過藥液的溫熱刺激，在神經體液的作用下，改善機體內環(huán)境，調節(jié)自主神經功能，擴張全身微血管，使全身血流加快，加大血流量，并能提高機體免疫力[32]。馬維輝等[33]用中藥足?。ǖ?、黨參、茯苓、當歸、黃芪、赤芍、紅花、麝香、川芎、三七、白術、炙甘草）治療60例UA患者，治療3個療程，共12 d，療程結束后發(fā)現足浴治療在緩解心絞痛以及中醫(yī)證候改善方面療效顯著。

5.3離子導入治療

離子導入原理是通過用直流電把藥物變成離子的方式，經過人體的皮膚、口腔、黏膜等途徑進入患者體內，經皮膚的二次吸收，從而達到鎮(zhèn)痛、活血化瘀、溫經效果的一種治療方法。此法的優(yōu)點是藥物可以在人體肌表形成“離子堆”，作用更為持久、緩慢，可停留數小時至十余天，再慢慢通過血液、體液循環(huán)然后分布至全身，作用時間較長，從而使藥物的治療效果發(fā)揮的更加充分。王春紅[34]選用心俞穴，并將鉤藤、當歸、丹參、絡石藤、羌活、紅花、桃仁組成制劑，通過中藥離子導入儀將藥物導入選定的心俞穴，結果顯示離子導入組改善心絞痛癥狀及心電圖的總有效率分別為91.76%、89.41%。

6結語

UA屬于臨床中常見的高危疾病，有著極高的發(fā)病率，最新醫(yī)學流行調查指出UA的發(fā)病率高達2.02%，并伴有其他各種嚴重的并發(fā)癥。在疾病發(fā)展期，UA對患者心、腦、腎等重要臟器器官造成不可避免的損傷，甚至會導致更為嚴重的病情惡化，對患者的生存、安全構成很大的威脅。并且UA的復發(fā)率也很高，臨床醫(yī)生對于UA治療很為棘手。UA治療難度很大，短期治療效果不盡人意，患者吃藥時間普遍偏長，并且一旦治療不當容易誘發(fā)心梗等危急病癥，這對于患者預后治療以及生活質量存在很大的隱患。所以臨床醫(yī)生，在治療中應該更加積極地攻克難題，幫助患者解決痛苦，從疾病的真實本質出發(fā)，尋找更加有效、科學、方便的治療藥物。在最短的時間里控制住患者病情，使患者痛苦降低到最小，治療同時需要保護患者的重要臟器，提高患者的生存能力和生活質量。UA中醫(yī)屬于“胸痹”、“真心痛”等范疇，多屬本虛標實之證，以陰陽氣血之虛為本，寒凝、血瘀、氣滯、痰阻為標，容易急發(fā)心源性猝死，在治療上我們不僅要給予常規(guī)抗凝、抗血小板聚集等西醫(yī)治療，還可根據辨證和臨床經驗進行中醫(yī)論治，發(fā)揮中醫(yī)特色，中西醫(yī)結合治療，可以更好地改善患者近期病情和長期預后。

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