祝鵬宇，許 娜，劉彥麟，范程欣，宋英楠，陳 東

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040；2.大 慶普及中醫(yī)醫(yī)院，黑龍江 大慶 163000）

肱二頭肌長頭腱鞘炎多由外傷及慢性勞損引起，以肩前區(qū)疼痛，或伴上臂及前臂放射痛為主要表現(xiàn)。本病在臨床上可單獨存在，也可合并于創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷[1]、肩袖損傷或肩關(guān)節(jié)周圍炎，體格檢查可見結(jié)節(jié)間溝或肱二頭肌長頭肌腱明顯壓痛，肘關(guān)節(jié)屈曲力弱，擴胸試驗陽性。病理表現(xiàn)可見肱二頭肌長頭肌腱完全或不全斷裂、脫位或半脫位、炎性退行性變合并或不合并腱鞘積液等。本文采用循經(jīng)遠取動法結(jié)合揚刺治療肱二頭肌長頭腱鞘炎性改變者療效明確，采用肌骨超聲技術(shù)對患者肱二頭肌長頭肌腱的厚度、腱鞘厚度及積液情況進行客觀評價分析，采用VAS視覺模擬量表及Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分（CMS）進行主觀評價，現(xiàn)報告如下。

1 研究資料

1.1 研究對象 78例患者均為2014年6月－2015年3月期間于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院針灸科二病房及針灸二門診就診，且符合納入標準的肱二頭肌長頭腱鞘炎患者，其中男36例，女42例，年齡35～65歲，平均（47.3±4.6）歲，患者或家屬簽署知情同意書后抽取隨機信封，采用隨機數(shù)字表法將患者分為治療組（循經(jīng)遠取動法結(jié)合揚刺法治療）和對照組（揚刺法治療）各39例，其中治療組因個人原因，未能完成療程，脫落1例，對照組因自行口服止痛藥剔除1例，因觀察期間外力致肌腱斷裂行手術(shù)治療脫落1例，最后治療組38例，對照組37例，2組患者性別、年齡、病程、療前VAS及CMS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 治療前2組患者一般資料分析（±s ）

表1 治療前2組患者一般資料分析（±s ）

組 別 例數(shù) 男/例 女/例 年齡/歲 病程/月 VAS/分 CMS/分治療組 38 17 21 48.43±5.72 7.33±2.13 6.38±1.14 65.66±8.34對照組 37 18 19 46.24±7.31 7.84±4.51 6.56±2.00 64.93±9.67

1.2 診斷標準 參照張長杰主編的《骨骼肌肉康復(fù)學(xué)》中肱二頭肌長頭腱鞘炎診斷標準制定：1）急慢性損傷病史；2）肩前區(qū)或整個肩部疼痛，可向前臂放散；3）疼痛多呈持續(xù)性，活動及夜間加重；4）經(jīng)體格檢查見節(jié)間溝壓痛明顯，肩關(guān)節(jié)抗阻力試驗、內(nèi)旋試驗、葉家森試驗、擴胸實驗陽性。

1.3 納入標準 1）符合肱二頭肌長頭腱鞘炎診斷標準；2）年齡35～65歲；3）病程1～12個月；4）經(jīng)彩超發(fā)現(xiàn)肱二頭肌長頭肌腱水腫增厚、周圍伴或不伴腱鞘積液；5）患者及家屬知情并同意本研究方案，簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1）入組前1個月內(nèi)使用其他治療或止痛藥物；2）彩超下可見肱二頭肌長頭肌腱完全或不全斷裂、脫位或半脫位者；3）伴有肩關(guān)節(jié)骨折、脫位、腫瘤、嚴重肩袖損傷、臂叢神經(jīng)損傷等復(fù)雜病情；4）伴有嚴重頸椎病、高血壓、冠心病、中風、認知功能障礙等可能影響治療及療效評價的疾病；5）伴有凝血功能障礙性疾病，不能配合針刺治療。

1.5 剔除及脫落標準 1）研究期間擅自采用其他治療手段，影響療效判定；2）試驗中發(fā)生嚴重不良事件；3）受試者因各種原因退出試驗。

2 研究方法

2.1 對照組 采用揚刺法治療。取穴及操作：取患側(cè)肩前區(qū)壓痛點以痛為腧，毫針直刺0.5～0.8寸，得氣后于其上下左右旁開2分各直刺一針，針后捻轉(zhuǎn)行針1 min，以針下出現(xiàn)熱感為佳，留針30 min。

2.2 治療組 先進行循經(jīng)遠取動法治療。取穴：根據(jù)肱二頭肌長頭肌腱的疼痛部位及孫遠征教授所提出的循經(jīng)遠取動法的取穴原則及針刺操作方法，經(jīng)過經(jīng)絡(luò)辨證，認為本病病位屬手太陰肺經(jīng)循行區(qū)域，針刺取患側(cè)魚際穴。操作：患者取坐位，術(shù)者雙手及針刺穴位常規(guī)消毒，采用一次性無菌針灸針（安迪牌，貴州安迪藥械有限公司，規(guī)格：0.40 mm×40 mm），于患側(cè)魚際穴直刺0.5～1.0寸，強捻轉(zhuǎn)1～2 min，得氣后囑患者活動患側(cè)肩關(guān)節(jié)，活動5 min后出針。出針后給予揚刺法針刺治療，操作同對照組。

2組患者均每日針刺1次，連續(xù)6次為1療程，共治療3個療程。分別于治療前、治療1次、治療后進行VAS評分、肩關(guān)節(jié)CMS評分；治療前后進行肌骨超聲檢查。

2.3 療效評價方法

2.3.1 VAS量表評分法（VAS） 將疼痛的程度用0～10共11個數(shù)字表示，0表示無痛，10代表最痛，病人根據(jù)自身疼痛成度在11個數(shù)字中挑選一個數(shù)字代表疼痛程度。VAS疼痛評分標準（0～10分），0分：無痛；1～3分：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

2.3.2 Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分（CMS） 分別于療前、治療1次、療后隨訪時對患者進行CMS評分，包括評價患者疼痛程度、日常生活能力、肩關(guān)節(jié)活動度及肌力?？偡譃?00分。

2.3.3 肌骨超聲下觀察肱二頭肌長頭肌腱的厚度、腱鞘厚度及積液情況 超聲下觀察兩組患者療前、療后結(jié)節(jié)間溝處肱二頭肌肌腱的厚度、腱鞘厚度及積液最大徑，所有數(shù)據(jù)均由同一名經(jīng)驗豐富的高年資彩超醫(yī)師進行操作，每個數(shù)據(jù)測量3遍取平均值，以降低誤差。

2.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，符合正態(tài)分布并方差齊的數(shù)據(jù)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2組患者各時間點肩關(guān)節(jié)疼痛VAS評分比較 分別于治療前、治療1次、治療后對患者進行VAS評分分析。結(jié)果顯示，與治療前相比，治療組在治療1次、治療后，均顯示該方法可顯著降低患者肩關(guān)節(jié)疼痛程度，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），對照組在療后可見患者肩關(guān)節(jié)疼痛程度的明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其中，治療1次時，治療組較對照組更能顯著降低患者肩關(guān)節(jié)疼痛程度，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），提示2種治療方法經(jīng)過3周治療后均可顯著改善患者肩關(guān)節(jié)疼痛，其中治療組具有顯著的即刻效應(yīng)，見表2。

表2 2組患者各時間點肩關(guān)節(jié)疼痛VAS評分（±s ）分

表2 2組患者各時間點肩關(guān)節(jié)疼痛VAS評分（±s ）分

注：與本組治療前相比，# P＜0.05，## P＜0.01；與對照組相比，△△P＜0.01

組 別 例數(shù) 治療前 治療1次 治療后治療組 38 6.38±1.14 32.54±1.67#△△ 0.32±0.09##對照組 37 6.56±2.00 5.37±1.08 0.47±0.18##

3.2 Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分（CMS） 分別于治療前、治療1次、治療后對患者肩關(guān)節(jié)功能進行評分，對總分及肩關(guān)節(jié)活動度ROM得分分別進行統(tǒng)計分析。結(jié)果顯示，CMS總分及肩關(guān)節(jié)活動度方面，在與治療前相比，2組治療方法均可以明顯改善患者CMS得分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），其中治療組在治療1次時具有顯著的即刻效應(yīng)，與治療前及對照組相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組患者各時間點肩關(guān)節(jié)CMS評分比較分析（±s ）分

表3 2組患者各時間點肩關(guān)節(jié)CMS評分比較分析（±s ）分

注：與本組治療前相比，# P＜0.05，## P＜0.01；與對照組相比，△P＜0.05

組 別 例數(shù) CMS 治療前 治療1次 治療后治療組 38 總分 62.42±2.34 78.43±1.67#△ 93.77±0.09##ROM25.79±2.4731.81±4.02#△ 37.92±4.67##對照組 37 總分 62.38±2.76 65.06±2.39 89.21±3.17##ROM24.62±2.5825.33±1.71 33.60±2.05##

3.3 2組患者療前療后結(jié)節(jié)間溝處肱二頭肌長頭肌腱厚度、腱鞘厚度對比分析 分別于治療前、治療后對患者進行彩超檢查，于結(jié)節(jié)間溝處測量肱二頭肌長頭肌腱厚度及腱鞘厚度。結(jié)果顯示，與療前相比，2組患者肌腱及腱鞘厚度均顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與健側(cè)相比，2組患者療后肌腱機腱鞘厚度均趨于健側(cè)正常值，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 2組患者療前療后肱二頭肌長頭肌腱厚度、腱鞘厚度對比分析（±s ） mm

表4 2組患者療前療后肱二頭肌長頭肌腱厚度、腱鞘厚度對比分析（±s ） mm

注：與治療前相比，# P＜0.05

組 別 例數(shù) 健側(cè) 治療前 治療后肌腱厚度 腱鞘厚度 肌腱厚度 腱鞘厚度 肌腱厚度 腱鞘厚度治療組 38 3.77±0.19 0.76±0.15 6.13±0.71 2.13±0.57 4.06±0.66# 1.09±0.37#對照組 37 3.81±0.36 0.80±0.07 6.09±0.53 2.26±0.66 4.13±0.75# 0.98±0.16#

3.4 2組患者治療前后結(jié)節(jié)間溝處肱二頭肌長頭肌腱鞘積液最大徑比較分析 經(jīng)彩超篩查，療前治療組伴腱鞘積液者28例，對照組伴腱鞘積液者26例，對彩超下積液最大徑進行重復(fù)測量3次取平均值，結(jié)果可見，與治療前相比，2組患者治療后腱鞘積液均有顯著減少，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 2組患者療前后肱二頭肌長頭肌腱腱鞘積液最大徑比較（±s ） mm

表5 2組患者療前后肱二頭肌長頭肌腱腱鞘積液最大徑比較（±s ） mm

注：與治療前相比，# P＜0.05

組 別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 28 0.27±0.11 0.04±0.07#對照組 26 0.31±0.53 0.06±0.10#

4 討論

肱二頭肌長頭腱鞘炎常見于中老年人，多為慢性勞損所致。可見于肩關(guān)節(jié)前上撞擊綜合征（ASI）[1]、滑輪結(jié)構(gòu)系統(tǒng)穩(wěn)定性減退[2]、合并肩袖損傷等[3-4]。臨床表現(xiàn)為結(jié)節(jié)間溝處壓痛，但肩關(guān)節(jié)疼痛的范圍模糊不清，甚至擴散至整個上臂，Yergason試驗陽性，伴隨肩關(guān)節(jié)外展、旋后受限及明顯疼痛，臨床上需與肩關(guān)節(jié)周圍炎進行鑒別診斷。肌骨超聲[5-7]技術(shù)在LHB損傷的診斷、分型、引導(dǎo)治療、療效評價方面均有重要的輔助價值，超聲下首先可明確LHB是否存在損傷，將損傷類型分為炎性改變、脫位及斷裂[8]，由于超聲技術(shù)定位準確，臨床上有采用超聲引導(dǎo)下進行沖擊波治療、超聲引導(dǎo)下局部鞘內(nèi)注射治療本病，均可顯著提高療效。肱二頭肌長頭腱鞘炎在超聲下可見[8]腱鞘回聲不規(guī)則增厚、回聲明顯增高、腱鞘積液等。本研究采用肌骨超聲技術(shù)輔助明確診斷肱二頭肌長頭腱鞘炎，排除脫位及斷裂情況，并利用彩超收集患者療前療后肌腱、腱鞘厚度，積液最大徑等參數(shù)，為肱二頭肌長頭腱鞘炎的診治提供客觀依據(jù)。

本病中醫(yī)歸屬“筋痹”范疇，為內(nèi)傷日久勞損，外感風寒濕邪，筋脈痹阻不通，攣急而痛[9]。治療以祛風散寒，通絡(luò)止痛。有報道[10]采用手法治療本病，收到一定療效。本研究采用循經(jīng)遠取動法結(jié)合揚刺法治療本病，其中揚刺法為十二刺法的一種，最早記載于《內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·官針篇》曰：揚刺者，正內(nèi)一，旁內(nèi)四，而浮之，以治寒氣之博大者也。早在20世紀80年代就有關(guān)于揚刺治療肱二頭肌長頭腱鞘炎[11]及橈肱關(guān)節(jié)滑囊炎[12]的驗案報道，筆者早年跟師學(xué)習亦采用本方法，均收到良好療效；循經(jīng)遠取動法[13]為孫遠征教授所提出的治療軟組織痛癥的針刺方法，該方法是遠端取穴與運動針刺法的結(jié)合，在治療肩關(guān)節(jié)周圍炎、急性腰扭傷的軟組織損傷具有起效快、療效肯定的特點，廣泛應(yīng)用于臨床，并發(fā)表學(xué)術(shù)論文多篇，根據(jù)病灶的經(jīng)脈循行特點，本病主要為手太陰肺經(jīng)的循行區(qū)域，因此取穴為手太陰肺經(jīng)遠端之魚際穴，針刺行針結(jié)合留針狀態(tài)下主動或被動運動肩關(guān)節(jié)，在止痛與改善肩關(guān)節(jié)活動度，本研究借助VAS視覺模擬評分[14]、CMS肩關(guān)節(jié)評分[15]及肌骨超聲技術(shù)[16]評價循經(jīng)遠取動法與揚刺法結(jié)合治療本病的療效，結(jié)果顯示揚刺法治療本病療效確切，結(jié)合循經(jīng)遠取動法后，具有起效快，療效更佳的特點。

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