肖 雷

（湖北文理學(xué)院附屬谷城醫(yī)院康復(fù)科， 湖北 襄陽(yáng) 441700）

1990年－2010年，第一次腦卒中的人數(shù)1690萬(wàn)、腦卒中幸存者3300萬(wàn)、腦卒中相關(guān)死亡590萬(wàn)人，全球腦卒中的整體負(fù)擔(dān)損失1.02億元[1-2]。來(lái)自美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，每年大約有79.5萬(wàn)人出現(xiàn)新發(fā)或反復(fù)發(fā)作的腦卒中[3]。在中國(guó)，腦卒中在城市和農(nóng)村地區(qū)都是最常見(jiàn)的病死原因之一[4]。2007年發(fā)表的一項(xiàng)流行病學(xué)研究表明，中國(guó)有超過(guò)700萬(wàn)的腦卒中幸存者。其中，以缺血性腦卒中最為常見(jiàn)，占比超過(guò)75%[5]。大約70%的腦卒中幸存者遺留功能性障礙，運(yùn)動(dòng)障礙是最重要的癥狀[6]。運(yùn)動(dòng)功能障礙的腦卒中幸存者日常生活能力和社會(huì)參與功能受限，降低了患者生活質(zhì)量，并且?guī)Ыo家庭和社會(huì)極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，已經(jīng)成為全社會(huì)必須共同面對(duì)的公共衛(wèi)生問(wèn)題。許多研究表明，頭皮針刺治療對(duì)我國(guó)腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能障礙有顯著療效。近年來(lái)，針對(duì)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能障礙的各種頭針治療室在醫(yī)院蓬勃發(fā)展。盡管臨床研究報(bào)道頭針治療腦卒中肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙療效確切[7]，然而卻鮮有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)證實(shí)焦氏頭針運(yùn)動(dòng)區(qū)與康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合對(duì)中風(fēng)患者運(yùn)動(dòng)功能障礙的臨床療效。本研究旨在通過(guò)國(guó)際通用評(píng)價(jià)量表和中醫(yī)評(píng)價(jià)體系觀察頭皮針刺輔助對(duì)缺血性腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能障礙的治療效果，為臨床提供較高質(zhì)量的循證依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月1日－2016年12月31日在我院收治的108例符合入選標(biāo)準(zhǔn)的缺血性腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙患者作為研究對(duì)象。其中男63例，女45例，年齡40～70歲，平均（57.14±9.67）歲。用亂數(shù)表法將全部研究對(duì)象隨機(jī)分為2組，每組各54例。對(duì)照組的中風(fēng)患者將接受常規(guī)康復(fù)治療，觀察組應(yīng)用焦氏頭針和常規(guī)康復(fù)治療聯(lián)合。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡40～70歲的患者； 2）符合西醫(yī)腦動(dòng)脈血栓形成標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)； 3）大腦計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）掃描證實(shí)的缺血性腦卒中，病情穩(wěn)定、意識(shí)清晰； 4）腦卒中后1～6個(gè)月；5）肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙； 6）簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）評(píng)分＞24； 7）患者及家屬表示知曉研究?jī)?nèi)容，自愿參與，均簽署知情同意書(shū)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：1）意識(shí)障礙或嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙； 2）合并帕金森病、心臟病、癌癥、癲癇或慢性酒精中毒等慢性疾?。?3）肝、腎功能受損；4）出血傾向； 5）針灸過(guò)敏； 6）同時(shí)參加另一項(xiàng)臨床試驗(yàn)[8]。課題方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后方實(shí)施。2組患者基線資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)均衡一致，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 在研究期間，2組患者都將接受常規(guī)的腦卒中康復(fù)治療。康復(fù)計(jì)劃是根據(jù)中國(guó)中風(fēng)康復(fù)治療指南設(shè)計(jì)的，其中包括每周5 d的物理治療和職業(yè)治療。傳統(tǒng)的對(duì)癥治療：抗高血壓藥物、藥物調(diào)節(jié)血糖、降脂藥物和抑制血小板聚集的藥物。在研究期間，中草藥和中國(guó)專(zhuān)利藥品將被禁止。

針灸干預(yù)方案符合《針灸臨床試驗(yàn)報(bào)告干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)》（STRICTA）的標(biāo)準(zhǔn)。此外，所有針灸師都將接受專(zhuān)門(mén)的培訓(xùn)，以達(dá)到對(duì)焦氏頭針干預(yù)方案的良好理解，規(guī)范針刺操作。具體范圍：前后正中線中點(diǎn)后0.5 cm處定義為上點(diǎn)，眉枕線和鬢角發(fā)際前緣相交處定義為下點(diǎn)，遇到無(wú)明顯鬢角的患者，取顴弓中點(diǎn)向上引垂直線，此線同眉枕線交叉處向前移0.5 cm為運(yùn)動(dòng)區(qū)下點(diǎn)。上下兩點(diǎn)之間的連線定義為焦氏頭針運(yùn)動(dòng)區(qū)。采用一次性不銹鋼毫針（0.25 mm×40 mm，華都品牌蘇州醫(yī)療器械）分別沿著頭皮運(yùn)動(dòng)區(qū)的上點(diǎn)和中點(diǎn)，與頭皮呈 15°～ 30°角平刺，深度為1.0～1.5 cm。捻針?biāo)俣仍?80次/min左右，留針 60 min，期間每隔10 min行捻轉(zhuǎn)手法1次，1 min/次。由具有5年臨床經(jīng)驗(yàn)的獨(dú)立認(rèn)證從業(yè)者（針灸師）進(jìn)行。周一～周五每天治療1次，周末休息2 d，持續(xù)干預(yù) 4 周（20 次）。

1.3 觀察指標(biāo)[9]主要觀察指標(biāo)：Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（FMA）。該量表用以觀察腦卒中患者身體綜合運(yùn)動(dòng)能力的最佳完成情況， 33 項(xiàng)指標(biāo)關(guān)于上肢評(píng)價(jià)，17 項(xiàng)指標(biāo)關(guān)于下肢評(píng)價(jià)，每一項(xiàng)最高分是2分，滿分 100 分。得分越高，反映自主肢體運(yùn)動(dòng)功能越好。

次要觀察指標(biāo)：改良 Barthel 指數(shù)（MBI）。用以評(píng)價(jià)卒中后運(yùn)動(dòng)障礙對(duì)日常生活能力的影響程度，共10 項(xiàng)，滿分 100 分。得分越高，反映日常生活自理能力越好。表面肌電：患者取仰臥位，采用表面肌電分析系統(tǒng)（南京偉思公司）評(píng)價(jià)患者踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背屈和跖屈的表面肌電（sEMG）的均方根值（RMS）用以評(píng)價(jià)患側(cè)脛前肌和腓腸肌的肌力。

按照評(píng)定量表測(cè)評(píng)方法和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每個(gè)受試者進(jìn)行治療前、治療后（4 周）、隨訪期（12 周）3個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的測(cè)評(píng)。以上所有觀察指標(biāo)的評(píng)定測(cè)量均由同一人操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本課題所收集到的所有臨床數(shù)據(jù)均輸入Excel數(shù)據(jù)庫(kù)，由2組專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)研究員分別獨(dú)立采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。后期由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人核對(duì)數(shù)據(jù)及統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后FMA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較 2組患者治療前FMA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組治療4周、12周后的FMA評(píng)分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組 FMA 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分對(duì)比（±s ，n = 54）分

表1 2組 FMA 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分對(duì)比（±s ，n = 54）分

注：與對(duì)照組比較，# P＜0.05，## P＜0.01

組 別 治療前 治療4周 治療12周觀察組 40.90±17.01 62.58±13.87# 75.36±11.58##對(duì)照組 40.85±17.99 50.10±17.28 61.75±16.38

2.2 2組患者治療前后各時(shí)間點(diǎn)MBI評(píng)分比較 2組患者治療前MBI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組治療4周、12周后的MBI評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后MBI評(píng)分對(duì)比（±s ，n = 54） 分

表2 2組治療前后MBI評(píng)分對(duì)比（±s ，n = 54） 分

注：與對(duì)照組比較，# P＜0.05，## P＜0.01

組 別 治療前 治療4周 治療12周觀察組 50.50±17.82 65.77±16.36# 76.87±12.63##對(duì)照組 47.50±14.98 53.27±14.57 64.00±12.93

2.3 2組治療前后脛前肌、腓腸肌表面肌電信號(hào)均方根值比較 2組患肢脛前肌與腓腸肌表面肌電RMS值均較治療前有所升高，且觀察組改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后脛前肌、腓腸肌表面肌電RMS值對(duì)比（±s，n = 54）

表3 2組治療前后脛前肌、腓腸肌表面肌電RMS值對(duì)比（±s，n = 54）

注：與對(duì)照組比較，# P＜0.05

組 別 脛前肌 腓腸肌治療前 治療4周 治療前 治療4周觀察組 22.45±7.67 45.00±7.38# 32.03±5.0753.75±7.09#對(duì)照組 21.50±10.5535.00±8.30 33.00±9.3544.66±7.53

3 討論

西醫(yī)常規(guī)治療包括藥物治療、外科手術(shù)和專(zhuān)業(yè)康復(fù)訓(xùn)練，目的在于改善功能障礙，預(yù)防并發(fā)癥。在中國(guó)，腦卒中康復(fù)主要采用中西醫(yī)結(jié)合的臨床模式。針灸作為一種輔助或替代療法在全世界范圍內(nèi)應(yīng)用有所增加，已廣泛應(yīng)用于腦卒中康復(fù)治療。早在1997年初，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）就建議針灸作為腦卒中的輔助康復(fù)治療手段[10]。2002年，世界衛(wèi)生組織（WHO）也建議將針灸用于治療腦卒中；他們認(rèn)為針灸治療可以改善諸如運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、語(yǔ)言和其他神經(jīng)功能障礙等多種功能性障礙[11]。

隨著針灸的發(fā)展，臨床醫(yī)師逐步將現(xiàn)代神經(jīng)生理學(xué)引入針灸領(lǐng)域，探索大腦與人體之間的相關(guān)性。頭針是將中國(guó)傳統(tǒng)針刺法與現(xiàn)代大腦皮層機(jī)能定位理論相結(jié)合的針刺療法。山西神經(jīng)外科醫(yī)生焦順發(fā)同志于1971年首先提出焦氏頭針，其被公認(rèn)為頭針創(chuàng)始人。康復(fù)訓(xùn)練輔助應(yīng)用于缺血性腦卒中后遺癥治療在臨床上已有廣泛報(bào)道[12]，仍有部分患者療效欠佳。本世紀(jì)以來(lái)，有學(xué)者提出采用焦氏頭針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，取得了一定的進(jìn)展[13]。

課題通過(guò)對(duì)比研究，結(jié)果提示焦氏頭針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練明顯增加了FMA、MBI評(píng)分，提高了脛前肌、腓腸肌表面肌電RMS值，有一定的優(yōu)勢(shì)?？赡艿臋C(jī)制如下：1）關(guān)于頭針的即刻效應(yīng)及頭針療效與刺激量的關(guān)系。LEE S J等[15]學(xué)者就曾報(bào)道用焦氏頭針治療103例腦卒中患者，數(shù)分鐘即刻效應(yīng)率達(dá)到66.8%，肢體肌力均提高1～ 2級(jí)，但取針后76.3%出現(xiàn)快速衰減。崔方圓教授等[16]通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)，針刺可以有效調(diào)節(jié)大腦神經(jīng)細(xì)胞的電生理功能，迅速恢復(fù)受抑制的大腦神經(jīng)細(xì)胞興奮性，增高處于水平線的電反應(yīng)，縮短延遲的峰潛伏期，恢復(fù)正常的中樞傳導(dǎo)時(shí)間，針刺的即刻效應(yīng)同針刺使大腦電生理功能迅速改變的作用相一致。普遍認(rèn)可的觀點(diǎn)是，針刺1次在針后直到150 min是效果產(chǎn)生、發(fā)展期。焦氏頭針與康復(fù)訓(xùn)練同步施治的優(yōu)勢(shì)就在于，康復(fù)訓(xùn)練可最大化針刺即刻效應(yīng)，延緩衰減，進(jìn)而協(xié)同增效。2）現(xiàn)代研究證實(shí)，針刺頭皮“相關(guān)區(qū)”可增加腦神經(jīng)核團(tuán)之間的反射聯(lián)系，促進(jìn)腦細(xì)胞的電活動(dòng)和神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，提高了大腦皮層神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，從而提高對(duì)各種刺激的敏感性[17]。焦氏頭針與康復(fù)同步干預(yù)進(jìn)一步提高大腦皮層運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮范圍和程度[18]。

綜上所述，焦氏頭針輔助治療可以有效改善缺血性腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能障礙、提高日常生活自理能力，與單純康復(fù)訓(xùn)練比較具有一定的優(yōu)越性。

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