王 涵 王玉海

(1 安徽醫(yī)科大學無錫臨床學院,無錫 214000; 2 解放軍第101醫(yī)院神經(jīng)外科全軍顱腦損傷救治中心,無錫 214044)

頸靜脈孔是由顳骨巖錐下方和中間部分與枕骨所組成的孔道,頸靜脈球、巖下竇、Ⅸ～Ⅺ神經(jīng)等結(jié)構(gòu)由此出入顱,周圍又有Ⅻ神經(jīng)、巖斜下靜脈、咽升動脈腦膜神經(jīng)支等,各結(jié)構(gòu)間解剖關(guān)系復雜,一直為顱底最具挑戰(zhàn)的區(qū)域之一。目前顯微鏡下頸靜脈孔區(qū)入路主要分為前外側(cè)的耳前經(jīng)顳下、耳后經(jīng)顳和后外側(cè)的乙狀竇后、遠外側(cè)入路[1]。隨著內(nèi)鏡和解剖學的發(fā)展,經(jīng)鼻和經(jīng)口入路也逐漸用于觀察和處理顱底病變,前者經(jīng)眾多學者的研究和發(fā)展,已成為臨床上處理頸靜脈孔區(qū)病變較為成熟的入路[2-4],而后者還是一種新興的入路。經(jīng)口入路至頸靜脈孔區(qū)的相關(guān)文獻解剖學資料較少,而了解各結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系是利用該入路處理頸靜脈孔區(qū)病變的基礎(chǔ)。故本研究利用顯微鏡模擬經(jīng)口入路,逐層解剖至頸靜脈孔區(qū),并磨除舌下神經(jīng)管外口外上方以及頸動脈嵴內(nèi)側(cè)骨質(zhì)后顯露孔內(nèi)神經(jīng)的走行情況,以期為臨床醫(yī)生通過此入路治療頸靜脈孔區(qū)病變提供解剖學基礎(chǔ)。

1 材料和方法

1.1 材料

15例(30側(cè))10%甲醛固定并彩色乳膠灌注成人尸頭濕標本和1例干性顱骨演示標本(均由第二軍醫(yī)大學解剖學教研室提供)、常規(guī)顯微操作器械、手術(shù)顯微鏡(Leica)、自制頭架、開口器、高速電動磨鉆(天津希翼),SONY數(shù)碼相機,簡易負壓吸引器,游標卡尺(0.05mm和0.02mm)、角規(guī)等測量工具。

1.2 頸靜脈孔區(qū)顱外暴露

(1) 尸頭取仰臥位,后仰約60°,左偏約40°,固定于頭架,清理口腔內(nèi)污垢,置入開口器充分暴露口咽。(2) 作腭部切口(圖1A),以距軟硬腭交點下方1.5～2.0cm為起點,向右繞懸雍垂向下切開,至懸雍垂與軟腭交點,水平向右至下牙槽的內(nèi)側(cè)面,向上作弧形切口至第1磨牙內(nèi)下方,水平向內(nèi)側(cè)止于中線處。將口腔黏膜下層與硬腭分離,離斷腭大血管分支,沿硬腭外側(cè)緣向下切開,依次離斷腭帆提肌、咽上縮肌以及上部腭咽肌,暴露外側(cè)的翼內(nèi)肌及其下方的咽旁間隙。向右側(cè)翻轉(zhuǎn)懸雍垂和軟腭,暴露鼻咽部的咽鼓管、圓枕、腭帆提肌、咽上縮肌等結(jié)構(gòu)(圖1B)。(3) 自中線至咽鼓管下緣水平切開,向下離斷腭帆提肌和咽上縮肌,至懸雍垂水平。沿中線向下逐層切開咽后壁,暴露后方頭長肌和寰椎前弓結(jié)節(jié)。離斷左側(cè)頭長肌,暴露出寰椎橫突、枕髁前緣以及部分下斜坡。向外側(cè)清除咽旁間隙內(nèi)脂肪組織和靜脈叢,依次暴露出咽升動脈分支、頸動脈鞘以及頸內(nèi)動脈。(4) 離斷咽鼓管水平以下頭長肌,暴露下斜坡,向外側(cè)牽拉頸內(nèi)動脈,沿斜坡外側(cè)緣骨質(zhì)向上分離出巖斜下靜脈,向下分離出咽升動脈腦膜神經(jīng)支、Ⅻ神經(jīng),自下斜坡向后外側(cè)分離出Ⅸ～Ⅺ神經(jīng)、頭前直肌。向內(nèi)側(cè)牽拉頸內(nèi)動脈,沿頸動脈管外口向后外側(cè)清理并顯露頸內(nèi)靜脈外側(cè)巖骨,暴露莖突根部和莖突咽肌。

1.3 頸靜脈孔內(nèi)結(jié)構(gòu)暴露

移除頸動脈鞘以及靜脈填充物,暴露頸靜脈孔前內(nèi)側(cè)骨性結(jié)構(gòu)。交替使用直徑2.5mm和1.6mm球型磨頭自舌下神經(jīng)管外口上緣,沿骨壁向前上方磨除骨質(zhì),暴露出Ⅸ～Ⅺ神經(jīng)在孔內(nèi)走行。

1.4 干顱演示

利用干性顱骨標本演示尸頭標本的解剖角度,以獲取顯微鏡垂直光源下頸靜脈孔最佳暴露和操作視角(圖2A),同時標記出暴露頸靜脈孔內(nèi)神經(jīng)結(jié)構(gòu)需磨除其前內(nèi)側(cè)骨質(zhì)范圍(圖2B)。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 解剖形態(tài)結(jié)構(gòu)

(1) 寰椎前弓結(jié)節(jié)位于懸雍垂后方,兩側(cè)緊鄰頭長肌。頭長肌沿中線在寰椎橫突和斜坡前方走行,咽升動脈和頸內(nèi)動脈大致平行于頭長肌,走行于其后外側(cè)(圖1C)。(2) 枕髁位于寰椎橫突外上方,枕髁前緣上方為髁上槽,其外側(cè)緣構(gòu)成舌下神經(jīng)管外口前下方骨壁。根據(jù)枕髁前緣可定位舌下神經(jīng)管外口位置,是重要解剖標志,其中枕髁前緣至舌下神經(jīng)管外口前緣距離為(12.47±1.49) mm。(3) Ⅻ神經(jīng)與咽升動脈腦膜神經(jīng)支的舌下支共同于舌下神經(jīng)管出顱,周圍有舌下靜脈叢,這些靜脈叢向上匯入巖斜下靜脈或巖下竇,后共同注入頸內(nèi)靜脈,Ⅻ神經(jīng)出顱起始段往往有翻折,向后與Ⅹ、Ⅺ神經(jīng)共鞘膜走行于頸內(nèi)動脈后方。(4) Ⅹ、Ⅺ神經(jīng)出顱后通過纖維結(jié)締組織緊密包裹,共同穿過巖斜下靜脈與巖下竇吻合形成的短靜脈由經(jīng)頸靜脈孔前內(nèi)側(cè)出顱,其上方為頸動脈嵴的內(nèi)側(cè),后外側(cè)緊鄰巖下竇,內(nèi)側(cè)緊鄰舌下神經(jīng)管外口上緣,向下方與Ⅻ神經(jīng)共同行走于頭前直肌與頸內(nèi)動脈之間(圖1D)。(5) Ⅸ神經(jīng)出顱段上方為頸動脈嵴的內(nèi)側(cè),其內(nèi)后方緊鄰巖下竇,下方為由頸內(nèi)嵴形成的舌咽神經(jīng)溝,與Ⅹ、Ⅺ神經(jīng)和巖下竇共同于頸靜脈球前內(nèi)側(cè)出顱,后繞頸內(nèi)動脈行走至其外側(cè),并靠近莖突根部(圖1E)。頸動脈嵴利于定位Ⅸ神經(jīng)出顱段,是重要的解剖標志,其中頸動脈嵴內(nèi)側(cè)距舌下神經(jīng)管外口上緣9.90(7.25～13.05) mm。(6) 巖下竇在孔內(nèi)常常以分支的形式穿過頸靜脈孔的神經(jīng)部和靜脈部間的纖維分割,走于Ⅸ和Ⅹ、Ⅺ神經(jīng)中間,接受巖斜下靜脈及周圍靜脈注入后匯入頸內(nèi)靜脈(圖1F)。(7) 在孔內(nèi),Ⅹ、Ⅺ神經(jīng)形成的神經(jīng)束在經(jīng)過小角度彎折后出孔,走行于Ⅸ神經(jīng)下方,Ⅹ、Ⅺ神經(jīng)在孔內(nèi)黏連緊密,有神經(jīng)鞘膜包繞,并與巖下竇壁和骨壁通過細小纖維組織相連(圖1G),Ⅹ、Ⅺ神經(jīng)自頭前直肌水平以下易分離,Ⅺ神經(jīng)位于Ⅹ神經(jīng)后方;Ⅸ神經(jīng)“躺行”于舌咽神經(jīng)溝內(nèi),在溝的深面,即靠近顱底處有一段折行,其孔內(nèi)走行段較細,靠近出顱處往往有膨大(圖1H),并向后外側(cè)方發(fā)出鼓室神經(jīng)支。

2.2 觀察結(jié)果和數(shù)據(jù)分析

頸靜脈孔區(qū)的構(gòu)造變異明顯,但與性別無關(guān)。以最大矢狀徑為衡量頸靜脈孔大小標準,右大于左11例(73.3%),左大于右3例(20%),相似1例(6.7%);雙側(cè)同時出現(xiàn)頸靜脈球有7例(46.7%),單側(cè)為8例,且全部為右側(cè);頸靜脈孔內(nèi)同時出現(xiàn)枕突和顳突并形成孔道的有18側(cè)(60.0%),其中左、右各9例(50.0%),剩余12側(cè)僅有顳突而無枕突,其中左右各6例(50%)。測量結(jié)果顯示(表1),舌下神經(jīng)管外口上緣至頸動脈嵴內(nèi)側(cè)左右兩側(cè)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),這與頸靜脈孔左右兩側(cè)大小不等相關(guān),約2/3標本中右側(cè)頸靜脈孔大于左側(cè),這與以往學者得出結(jié)論相同。由于頸靜脈孔不規(guī)則,其矢狀徑和橫徑的增加會使舌下神經(jīng)管外口上緣至頸動脈嵴內(nèi)側(cè)距離發(fā)生變化。所以臨床上針對不同患側(cè)進行手術(shù)時,應(yīng)在影像上進行初步測量,術(shù)中注意其解剖標志和重要結(jié)構(gòu)間的距離變化。

圖1 經(jīng)口至頸靜脈孔區(qū)顯微解剖。A：腭部切口；B：鼻咽部切口；C：下斜坡及頸內(nèi)動脈；D：頸靜脈孔內(nèi)下方；E：頸靜脈孔前外側(cè)；F：頸靜脈孔前內(nèi)側(cè)；G：移除靜脈后頸靜脈孔前內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)(虛線表示骨質(zhì)磨除范圍)；H：頸靜脈孔內(nèi)神經(jīng)走行。1：咽鼓管；2：圓枕；3：腭帆提??；4：咽上縮??；5：翼內(nèi)??；6：寰椎橫突；7：枕髁；8：斜坡；9：頭長??；10：頸內(nèi)動脈；11：頸動脈鞘；12：咽升動脈內(nèi)聽道支；13：咽升動脈腦膜神經(jīng)支；14：咽升動脈斜坡支；15：咽升動脈腦膜神經(jīng)支舌下支；16：咽升動脈腦膜神經(jīng)支頸靜脈支；17：舌下神經(jīng)；18：迷走神經(jīng)；19：舌咽神經(jīng)；20：舌下靜脈叢；21：巖斜下靜脈；22：頭前直肌；23：頸動脈嵴；24：副神經(jīng)；25：巖骨；26：莖突根部；27：莖突咽?。?8：頸靜脈球；29：巖下竇；30：巖斜裂．圖2干顱演示顯微鏡下觀察角度和暴露孔內(nèi)結(jié)構(gòu)需磨除枕顳部骨質(zhì)的范圍。A：經(jīng)口入路下直視頸靜脈孔觀察視角；B：經(jīng)口入路暴露孔內(nèi)結(jié)構(gòu)所需磨除其前內(nèi)側(cè)骨質(zhì)范圍；PCS：巖斜裂；CC：頸動脈管口；HC：舌下神經(jīng)管；SG：髁上槽；OC：枕髁；JF：頸靜脈孔．Fig1Photographsshowingthemicroanatomyoftransoralapproachtojugularforamen．A：Palatalinci?sion；B：Nasopharyngealincision；C：Inferiorofclivusandinternalcarotidartery；D：inferiomedi?alregionofJF；E：AnterolateralregionofJF；F：Anteromedialregion

表1 經(jīng)口入路中重要解剖結(jié)構(gòu)間距離Tab1 The distance between the important anatomic structures in transoral approach (n=15, mm)

*P<0.05vsleft

3 討論

3.1 經(jīng)口入路的進展

國內(nèi)外許多學者都對頸靜脈孔區(qū)做了大量的解剖研究,且從不同入路的角度詳細闡述了其解剖標志和臨床意義[1,5-9]。經(jīng)口入路最早被Kanavel[10]用于處理顱頸交界區(qū)腹側(cè)硬膜外病變,后因發(fā)現(xiàn)其暴露有限、易增加腦脊液漏以及感染的風險而被棄用,隨后一直僅被用于咽后膿腫的切排。直到Menezes等[11]重新提出經(jīng)口入路可作為顱頸交界區(qū)腹側(cè)減壓的常規(guī)方法,隨后眾多學者對經(jīng)口入路進行改良,使其安全性和適用性得到了提高。隨著顯微顱底外科的發(fā)展,其觀察和處理病變的范圍在矢狀位上可從蝶鞍區(qū)至第4～5頸椎(C4～C5)[12],在冠狀位上可從中線至頸靜脈孔。近20年來,內(nèi)鏡的發(fā)展更是給經(jīng)口入路處理顱底病變方面帶來了巨大的潛力,其中經(jīng)口入路至頸靜脈孔區(qū)引起了許多學者的興趣。外科手術(shù)與解剖學的發(fā)展密切相關(guān),對該入路中解剖結(jié)構(gòu)的掌握程度直接關(guān)系到手術(shù)成功與否。因此,本研究旨在通過經(jīng)口入路對頸靜脈孔區(qū)的逐層解剖,希望有助于臨床醫(yī)生熟悉該入路下頸靜脈孔區(qū)解剖。

3.2 本研究中解剖要點

(1) 解剖順序：軟腭→鼻咽部→頭長肌→骨性標志(寰椎前弓結(jié)節(jié)→寰椎橫突→枕髁前緣→髁上槽→舌下神經(jīng)管外口前緣→頸靜脈孔)→磨除頸靜脈孔內(nèi)前方骨質(zhì)→硬腦膜→非骨性標志(Ⅸ～Ⅺ神經(jīng)、巖下竇等)。(2) 口、鼻咽部采用梯形切口暴露從咽鼓管至寰椎橫突區(qū)域,同時調(diào)整頭顱后仰和左偏的角度,使得咽鼓管開口與頸動脈管外口的連線垂直于水平面,使頭顱獲得處于仰臥位時顯微鏡下最佳的觀察視角,直觀顯示各層次結(jié)構(gòu)(圖2A)。(3) 咽升動脈起自頸外動脈,同時連接了前后循環(huán),并與頸內(nèi)動脈以及頸外動脈其他分支形成廣泛吻合[13-14],其分支主要包括前方的咽支與后方的腦膜神經(jīng)支,分別向咽部黏膜下區(qū)域和顱內(nèi)外神經(jīng)、腦膜供血。自頭長肌向頸內(nèi)動脈后方解剖時應(yīng)注意保護咽升動脈腦膜神經(jīng)支向舌下神經(jīng)管和Ⅹ神經(jīng)深部分出的舌下支和頸靜脈支。(4) 暴露頸靜脈孔區(qū)后,選擇磨除其前內(nèi)側(cè)小范圍的骨質(zhì)(圖2B)的原因：首先經(jīng)口對頸靜脈孔前內(nèi)側(cè)區(qū)域的巖下竇、Ⅸ～Ⅺ腦神經(jīng)的暴露是其優(yōu)勢所在,而對其后外側(cè)的頸靜脈球顯露有限;其次已有學者經(jīng)口鼻結(jié)合入路對舌下神經(jīng)管外口上緣至中線進行了大范圍的骨質(zhì)磨除,將腦干腹側(cè)面充分暴露[15]。故只對頸靜脈孔前內(nèi)側(cè)周圍小范圍骨質(zhì)進行磨除,暴露Ⅸ～Ⅺ神經(jīng)、巖下竇在孔內(nèi)走行和毗鄰關(guān)系。但實際中可根據(jù)需要適當擴大磨除范圍。(5) Ⅹ、Ⅺ神經(jīng)自頭前直肌水平以上黏連緊密,有神經(jīng)鞘膜包繞,行走至孔內(nèi)還與硬腦膜、巖下竇壁相連,應(yīng)避免強行剝離。(6) Ⅸ神經(jīng)在頸靜脈孔內(nèi)走行段較顱外段細,在經(jīng)口視角下,Ⅸ神經(jīng)在其溝內(nèi)近似躺行的“L”,其溝內(nèi)有硬腦膜和纖維鞘膜填充包繞,與骨壁關(guān)系緊密,勿用力牽拉。

3.3 經(jīng)口入路的特點

經(jīng)口入路屬前方入路,與其他入路相比,特點如下：(1) 經(jīng)口入路對頸靜脈孔區(qū)顱外部分暴露良好,尤其是前內(nèi)側(cè)區(qū)域,在磨除舌下神經(jīng)管外口外上方以及頸動脈嵴內(nèi)側(cè)骨質(zhì)后,對孔內(nèi)結(jié)構(gòu)以及顱內(nèi)靠近中線的腹側(cè)面有著理想的術(shù)區(qū)暴露;(2) 路徑中沒有重要的神經(jīng)血管阻擋,無需對周圍結(jié)構(gòu)進行長時間的移位;(3) 利用口腔這一天然生理腔隙,其手術(shù)通道明顯短于其他入路;(4) 缺點在于對于頸靜脈球外側(cè)方和后顱窩后外側(cè)無法顯露。

經(jīng)口入路可以很好暴露頸靜脈孔顱外段,且更加強調(diào)對前內(nèi)側(cè)病變的處理;本研究側(cè)重于經(jīng)口入路到達頸靜脈孔區(qū)顱外段的逐層解剖以及孔內(nèi)神經(jīng)血管的暴露情況,旨在完善其解剖學資料。在實際臨床操作中,經(jīng)口入路至頸靜脈孔區(qū)必須配合內(nèi)鏡的使用才能達到令人滿意的效果,而內(nèi)鏡下經(jīng)口至頸靜脈孔的解剖學研究也是我們下一步的工作。值得一提的是,在采用經(jīng)口入路治療頸靜脈孔區(qū)病變時,不僅需要對本專業(yè)知識了如指掌,還需要對耳鼻喉科的部分專業(yè)知識熟悉,這也正說明了對于復雜病變,多學科交流合作的重要性。

參 考 文 獻

[1] Griessenauer C J,Mcgrew B,Matusz P,et al.Surgical approaches to the jugular foramen：A comprehensive review.[J].J Neurol Surg B,2016,77(03)：260-264.

[2] Shin M,Kondo K,Hanakita S,et al.Endoscopic transsphenoidal anterior petrosal approach for locally aggressive tumors involving the internal auditory canal,jugular fossa,and cavernous sinus.[J].J Neurosurg,2017,126(1)：212-221.

[3] Lee D L Y,Mccoul E D,Anand V K,et al.Endoscopic endonasal access to the jugular foramen：defining the surgical approach[J].J Neurol Surg B,2012,73(5)：342-351.

[4] Dallan I,Bignami M,Battaglia P,et al.Fully endoscopic transnasal approach to the jugular foramen：anatomic study and clinical considerations[J].Neurosurgery,2010,67(1 Suppl)：1-8.

[5] Rhoton A L Jr,Buza R.Microsurgical anatomy of the jugular foramen.[J].J Neurosurg,1975,42(5)：541-550.

[6] Kveton J F,Cooper M H.Microsurgical anatomy of the jugular foramen region.[J].Otol Neurotol,1988,9(2)：109-112.

[7] Das S S,Saluja S,Vasudeva N.Complete morphometric analysis of jugular foramen and its clinical implications[J].J Craniovertebr Junct Spine,2016,7(4)：257-264.

[8] 劉慶良,王忠誠,于春江,等.頸靜脈孔區(qū)顯微解剖[J].中華神經(jīng)外科雜志,2004,20(1)：10-13.

[9] 劉慶,袁賢瑞,潘亞文,等.頸靜脈孔區(qū)的顯微解剖及定位標志研究[J].中國臨床解剖學雜志,2004,22(3)：240-243.

[10] Kanaver A B.Bullet locked between atlas and the base of the skull：technique for removal through the mouth.[J].Surg Clin,1919,1：361-366.

[11] Menezes A H,Vangilder J C,Graf C J,et al.Craniocervical abnormalities：a comprehensive surgical approach[J].Neurosurgery,53(4)：444-455.

[12] Youssef A S,Sloan A E.Extended transoral approaches：surgical technique and analysis[J].Neurosurgery,2010,66(66)：126-134.

[13] Geibprasert S,Pongpech S,Armstrong D,et al.Dangerous extracranial-intracranial anastomoses and supply to the cranial nerves：vessels the neurointerventionalist needs to know[J].Am J Neuroradiol,2009,30(8)：1459-1468.

[14] Cavalcanti D D,Reis C V,Hanel R,et al.The ascending pharyngeal artery and its relevance for neurosurgical and endovascular procedures[J].Neurosurgery,2009,65(6 Suppl)：114-120.

[15] Xin Z,Tabani H,El-Sayed I,et al.Combined endoscopic transoral and endonasal approach to the jugular foramen：a multiportal expanded access to the clivus[J].World Neurosurg,2016,95：62-70.