周雪曼 鄭英成 綜述 王 軍 審校

牙齦退縮指齦緣向釉牙骨質(zhì)界根方移位，導(dǎo)致牙根暴露[1]。牙齦退縮好發(fā)于上頜磨牙區(qū)頰側(cè)與下頜切牙區(qū)唇側(cè)，其發(fā)病率及嚴(yán)重程度與年齡增長(zhǎng)密切相關(guān)，可引起臨床牙冠過(guò)長(zhǎng)、牙齒敏感、根面齲等并發(fā)癥，此外，齦乳頭退縮形成“黑三角”，以上均對(duì)口腔美學(xué)及健康造成嚴(yán)重破壞[2]?，F(xiàn)普遍認(rèn)為牙齦退縮為多因素致病，其發(fā)病與口腔軟硬組織解剖形態(tài)、患者不良行為習(xí)慣及醫(yī)源性因素等相關(guān)。盡管現(xiàn)階段對(duì)牙齦退縮與正畸治療的關(guān)系的研究尚未形成一致結(jié)論，牙齦退縮在正畸治療過(guò)程中普遍存在，且隨成人正畸的廣泛開展日受關(guān)注。本文將圍繞正畸臨床，對(duì)牙齦退縮的病因、臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和治療設(shè)計(jì)進(jìn)行綜述。

一、牙齦退縮的病因

現(xiàn)普遍認(rèn)為牙齦退縮為多因素致病，其發(fā)病與年齡、口腔軟硬組織解剖形態(tài)、患者行為習(xí)慣、醫(yī)源性因素等相關(guān)。根據(jù)其在牙齦退縮發(fā)生和發(fā)展中的作用，可將諸多致病因素歸為易感因素及誘發(fā)因素兩類[3]。易感因素主要為增加牙齦退縮風(fēng)險(xiǎn)的解剖形態(tài)及發(fā)育因素，而誘發(fā)因素多與行為習(xí)慣和外部環(huán)境相關(guān)。正畸臨床中應(yīng)警惕引起牙齦退縮的相關(guān)因素，從而準(zhǔn)確規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，有效預(yù)防。

1.牙齦退縮的易感因素

（1）年齡：絕大多數(shù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，牙齦退縮的發(fā)病率、范圍及嚴(yán)重程度隨年齡增長(zhǎng)。Milena等人[2]研究指出，20～30歲人群牙齦退縮的發(fā)病率約為64%，累及牙約占總體的14%，其中超過(guò)70%牙齦退縮在3mm以內(nèi)，而50歲以上人群牙齦退縮的發(fā)病率則超過(guò)90%，約60%的牙位受累，其中有40%以上的受試者牙齦退縮大于4mm。此外，隨年齡增長(zhǎng)，齦乳頭的高度平均每年降低0.012mm[4]。究其原因，一方面，為代償牙齒的生理性磨耗，牙齒被動(dòng)萌出的過(guò)程中釉牙骨質(zhì)界暴露，造成牙齦相對(duì)退縮[5]，另一方面則與長(zhǎng)期暴露于各種危險(xiǎn)因子有關(guān)[6]。

（2）牙齒形態(tài)：牙冠形狀、長(zhǎng)寬比、接觸區(qū)的位置和范圍等均對(duì)牙齦，尤其是齦乳頭的高度有影響。相比于卵圓形和方圓形，尖圓形切牙發(fā)生齦乳頭萎縮的概率明顯增高[7，8]。鄰接區(qū)長(zhǎng)度越大、位置越偏根方，則齦乳頭退縮的概率越低。Chow等[9]指出牙冠寬長(zhǎng)比大于0.87、鄰接區(qū)長(zhǎng)度大于等于2.8mm時(shí)，不易發(fā)生齦乳頭退縮。

（3）牙槽骨形態(tài)：牙齦附著于牙槽骨之上，牙槽骨的高度及厚度減小均使牙齦退縮的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。牙齦高度隨牙槽嵴高度降低，當(dāng)鄰面牙槽嵴頂降低到鄰接點(diǎn)以下5mm以上時(shí)，即可能出現(xiàn)“黑三角”[9]。Kurth和Kokich[7]指出，牙槽嵴頂?shù)洁徑訁^(qū)的距離每增加1mm，“黑三角”出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加78～97%。Chang[4]等則認(rèn)為該距離每增加1mm，齦乳頭退縮的風(fēng)險(xiǎn)將增加3.04倍。牙槽骨厚度也是影響牙齦退縮的重要因素，一般地，唇側(cè)牙槽骨板厚度小于舌側(cè)，故牙齦退縮多發(fā)生于頰側(cè)。骨開裂，即累及牙槽嵴邊緣、V形或U形的骨皮質(zhì)缺損，繼發(fā)軟組織喪失可直接導(dǎo)致牙齦退縮。任何增加骨開裂的因素如嚴(yán)重錯(cuò)位牙、系帶牽拉等均可增加牙齦退縮的風(fēng)險(xiǎn)。

（4）牙齦生物型及附著齦寬度：牙齦生物型根據(jù)不同的解剖形態(tài)和臨床特征，分為厚齦型和薄齦型兩種。通常說(shuō)來(lái)，厚齦型牙齦組織致密、血管及胞外基質(zhì)豐富，附著齦寬，其下骨組織厚，抵抗力強(qiáng)，薄齦型與之相反。角化齦寬度小于2mm定義為不足，此時(shí)，附著齦寬度小于1mm，早期牙周病學(xué)將過(guò)短的附著齦視為牙齦退縮的易感因素，且加速牙齦炎發(fā)展為牙周炎，進(jìn)而導(dǎo)致牙齦退縮。然而，Wennstrom[10]等發(fā)現(xiàn)，菌斑控制理想的人群中，角化齦寬度不足不會(huì)引起軟組織退縮。由此猜想，細(xì)菌及其他外部刺激作用下，一定寬度的附著齦利于增加牙齦抵抗力，降低牙齦退縮的風(fēng)險(xiǎn)。

2.牙齦退縮的誘發(fā)因素

牙齦退縮最重要的機(jī)制是其下的骨組織支持喪失，包括牙槽嵴頂降低及唇舌側(cè)骨開窗。因此，任何可能引起牙槽骨發(fā)育缺陷或喪失的因素均可能誘發(fā)牙齦退縮。正畸臨床中，異位牙、部分類型的錯(cuò)頜畸形常伴有牙齦退縮，不當(dāng)?shù)恼委熓侄巍⒅委熂氨３蛛A段菌斑控制欠缺等也可能成為牙齦退縮的誘因。

（1）錯(cuò)牙合畸形：牙齒的位置和萌出會(huì)影響其周圍牙槽骨的形態(tài)，若牙齒頰向異位，則往往引起頰側(cè)骨開窗或骨質(zhì)喪失，若萌出位置過(guò)低，接近膜齦聯(lián)合，則可致頰側(cè)角化齦過(guò)窄或缺失，引起局部牙齦退縮[11]。Kurth等[7]研究表明，扭轉(zhuǎn)牙、重疊牙等發(fā)生齦乳頭退縮的概率高于正常牙。由于矯治過(guò)程中牙周組織受到擠壓和拉伸，嚴(yán)重的牙列擁擠也被認(rèn)為是正畸后出現(xiàn)“黑三角”的重要因素[12]。

嚴(yán)重的安氏Ⅱ類2分類患者常出現(xiàn)上前牙顎側(cè)及下前牙唇側(cè)牙齦的退縮，這可能由長(zhǎng)期牙齒咬合創(chuàng)傷引起。此外，研究表明，骨性Ⅲ類患者術(shù)前唇傾下前牙以去代償時(shí)也會(huì)加重該區(qū)域牙齦退縮風(fēng)險(xiǎn)[13]。

（2）正畸治療：正畸治療是否為牙齦退縮的風(fēng)險(xiǎn)因素至今尚未達(dá)成一致。Slutzkey和Levin[14]通過(guò)對(duì)有牙周病史的患者進(jìn)行研究，指出牙齦退縮的范圍和嚴(yán)重程度與正畸治療顯著相關(guān)。前已述及，骨性Ⅲ類患者術(shù)前去代償過(guò)程中下前牙牙齦退縮的風(fēng)險(xiǎn)加重，Burke等[15]指出，正畸治療排齊擁擠的前牙后會(huì)使牙根分散，牽拉齦乳頭，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)黑三角，提示牙齦退縮與下前牙唇傾度和軸輕度具有相關(guān)性。Yared等人[13]認(rèn)為，治療后下切牙傾斜度大于95°、游離齦厚度小于0.5mm時(shí)牙齦退縮的風(fēng)險(xiǎn)增加，但另有實(shí)驗(yàn)并未得出相同結(jié)論[16，17]。通過(guò)擴(kuò)弓解決上頜骨橫向發(fā)育不足在臨床上頗為常見，傳統(tǒng)擴(kuò)弓，包括快速和慢速擴(kuò)弓，均導(dǎo)致牙齒頰傾，引起上頜后牙頰側(cè)牙槽骨的喪失，增加牙齦退縮風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)過(guò)快速擴(kuò)弓治療的病人術(shù)后一年后牙區(qū)出現(xiàn)附著喪失的概率明顯，長(zhǎng)期隨訪也證實(shí)了牙齦退縮與擴(kuò)弓的關(guān)聯(lián)[18，19]。

一般認(rèn)為，無(wú)關(guān)移動(dòng)范圍，牙槽骨內(nèi)的牙齒移動(dòng)均不會(huì)造成牙齦退縮，只有當(dāng)牙齒移動(dòng)到骨皮質(zhì)外引起骨開裂時(shí)，牙齦退縮的風(fēng)險(xiǎn)才會(huì)增加[20]。為此，有學(xué)者提出牙槽骨“封套（envelope）”的概念，其解剖學(xué)邊界即為牙槽突骨皮質(zhì)，指出牙齒應(yīng)始終位于其中。然而，研究表明，盡管將位于骨皮質(zhì)外的牙齒移回牙槽骨能夠不同程度恢復(fù)骨量，但軟組織仍無(wú)法恢復(fù)[21]。因此，軟硬組織間的改變并非同步，單純以牙槽骨骨量作為指標(biāo)來(lái)評(píng)估牙齦退縮風(fēng)險(xiǎn)不全面，還需充分考慮軟組織改建。

（3）菌斑控制：Baker和 Seymour[22]在探究牙齦退縮發(fā)病機(jī)制的經(jīng)典研究中指出，堆積在牙齒周圍的菌斑及牙結(jié)石引起牙周炎癥，導(dǎo)致附著喪失，在厚齦型中表現(xiàn)為牙周袋的形成，而在薄齦型中則為牙齦退縮。矯治器及保持器一方面為細(xì)菌的附著提供更多空間，使牙齦卟啉單胞菌、中間普氏菌等牙周致病菌數(shù)目增加[23]，另一方面嚴(yán)重影響口腔唾液沖刷等自潔能力和機(jī)械清潔效率[24]，致使牙周炎癥風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步升高，而不同矯治器及保持器對(duì)菌斑控制的影響未見明顯差異[25]。

4.其他：此外，刷牙等引起的機(jī)械創(chuàng)傷、可卡因等化學(xué)藥物及充填物懸突、不良修復(fù)體等醫(yī)源性因素等均屬牙齦退縮風(fēng)險(xiǎn)因子。

二、牙齦退縮的臨床評(píng)價(jià)

正畸治療前充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，過(guò)程中時(shí)刻警惕牙齦退縮跡象尤為重要。有學(xué)者將牙齦退縮的危險(xiǎn)因子歸納為“ABEF”，便于正畸前全面評(píng)價(jià)[26]。即A（anatomy）：解剖因素，包括牙槽骨解剖和牙根據(jù)骨皮質(zhì)距離；B（biotype）：牙齦生物型；E（environment）：環(huán)境因素，主要包括患者口腔衛(wèi)生狀況及行為習(xí)慣等；F（functional matrix）功能基質(zhì)：主要指系帶附麗。

牙齦退縮的分類系統(tǒng)繁多，但目前臨床使用最為廣泛的仍為1985年由Miller提出的Miller’s分型（表 1；圖 1）[27]。

表1 牙齦退縮Miller’s分型

三、牙齦退縮的防治

牙齦退縮的防治手段以牙周膜齦手術(shù)為主，配合修復(fù)治療恢復(fù)美觀，此外，恰當(dāng)?shù)恼委煂?duì)于牙齦退縮的防治也有明確的積極作用。而口腔衛(wèi)生的維護(hù)、不良習(xí)慣及環(huán)境的破除是保證理想效果達(dá)成的必需前提。

圖1 牙齦退縮Miller’s分型

1.正畸手段

Geiger AM[28]提出角化齦寬度動(dòng)態(tài)可變，為正畸治療牙齦退縮提供了理論支持。Melsen等[29]認(rèn)為，適當(dāng)?shù)恼Σ粫?huì)引起骨開裂，可預(yù)防牙齦退縮。輕力移動(dòng)牙齒至牙槽骨內(nèi)，可促進(jìn)上皮結(jié)合，利于牙齦恢復(fù)或?yàn)楹笃谀l手術(shù)提供合適位點(diǎn)。適當(dāng)壓入以消除咬合干擾、通過(guò)早期干預(yù)誘導(dǎo)繼生恒牙萌出至牙槽骨范圍內(nèi)，可預(yù)防牙齦退縮并促進(jìn)軟硬組織的有利改建[26]。排齊以減小牙根分散度、配合鄰面去釉關(guān)閉散在間隙使接觸點(diǎn)向根方移動(dòng)可恢復(fù)退縮的齦乳頭[15]。

2.牙周手術(shù)

牙周膜齦手術(shù)方式繁多，可按目的歸為兩大類，一為對(duì)因，包括增加角化齦組織寬度、修整系帶等，二即根面覆蓋術(shù)。

明確牙齦退縮治療的手術(shù)適應(yīng)證對(duì)正畸醫(yī)生把握全局治療計(jì)劃而言十分重要。Chan等[30]經(jīng)大量文獻(xiàn)回顧提出，牙齦退縮的臨床分級(jí)、患者的意愿、病損的活動(dòng)性及修復(fù)或正畸的需要等是評(píng)估手術(shù)必要性的重要指標(biāo)，具體如下：①M(fèi)illerⅠ型和Ⅱ型牙齦退縮術(shù)后可實(shí)現(xiàn)根面完全覆蓋，預(yù)后好，推薦手術(shù)治療；②當(dāng)牙齦退縮影響美觀或引起牙根敏感等并發(fā)癥且患者要求治療時(shí)，可考慮手術(shù)；③持續(xù)進(jìn)行的牙齦退縮提示有必要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)以增加軟組織附著，抑制其發(fā)展；④有牙齦退縮史，伴有明確的風(fēng)險(xiǎn)因子（如薄齦型），在修復(fù)和正畸治療過(guò)程時(shí)復(fù)發(fā)可能性更高，需密切監(jiān)控，適時(shí)進(jìn)行手術(shù)。

關(guān)于牙周手術(shù)，現(xiàn)普遍認(rèn)為待牙齒移動(dòng)至理想位置后進(jìn)行較為合適，正畸前實(shí)施牙周手術(shù)應(yīng)保守，這主要由于目前尚缺少評(píng)價(jià)患者正畸前實(shí)施手術(shù)必要性的客觀指標(biāo)。而某些特定情況，如治療前即出現(xiàn)骨開裂、治療涉及擴(kuò)弓、唇傾前牙等牙齒的“風(fēng)險(xiǎn)性”移動(dòng)，可考慮牙周手術(shù)先行。Ngan PW等[31]對(duì)10例下切牙唇傾且有牙齦退縮的正畸患者進(jìn)行術(shù)前膜齦手術(shù)，正畸后牙齦退縮有所減輕。術(shù)后依靠矯治器的穩(wěn)定作用有助于齦緣改建[32]。此外，若經(jīng)專業(yè)口腔衛(wèi)生宣教后患者仍難有效控制菌斑，或?yàn)榉乐瓜祹坷绊扆l瓣穩(wěn)定性，可早期行系帶切除術(shù)。

根面覆蓋術(shù)可分為帶蒂皮瓣、游離表皮瓣移植、上皮下結(jié)締組織移植和引導(dǎo)組織再生術(shù)四類，其中皮瓣種類較多，冠向復(fù)位瓣使用最為廣泛。冠向復(fù)位瓣伴生皮下結(jié)締組織移植術(shù)可實(shí)現(xiàn)80%的根面覆蓋，被認(rèn)為是根面覆蓋術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。釉質(zhì)基質(zhì)衍生物（enamel matrix derivative，EMD）、血小板衍生生長(zhǎng)因子（PDGF）的使用或可促進(jìn)牙周軟硬組織再生，提高根面覆蓋率[30]。改良冠向復(fù)位隧道技術(shù)伴結(jié)締組織移植對(duì)治療MillerⅢ型牙齦退縮有效。游離齦移植適用于單一或多牙位牙齦退縮，但常伴第二術(shù)區(qū)損傷、齦瓣壞死等發(fā)生，需謹(jǐn)慎選擇。

影響手術(shù)預(yù)后的因素有很多，除缺損范圍、臨床分型、解剖因素及手術(shù)設(shè)計(jì)（瓣厚≥1.1mm、術(shù)后齦緣水平高、齦瓣穩(wěn)定張力小，均可提高手術(shù)成功率）外，口腔衛(wèi)生的維護(hù)和不良習(xí)慣如吸煙等的糾正尤為關(guān)鍵[26]。

3.修復(fù)治療

由于軟硬組織缺失嚴(yán)重，對(duì)MillerⅢ級(jí)或Ⅳ級(jí)以及廣泛牙齦退縮的情況，牙周手術(shù)效果不佳。此時(shí)，在牙周炎癥完全控制、牙周環(huán)境維護(hù)良好前提下，可考慮進(jìn)行修復(fù)治療，包括義齒修復(fù)和人工齦修復(fù)。

義齒修復(fù)包括全冠和貼面，將臨床牙冠延伸至退縮的齦緣，以覆蓋暴露的根面。該方法易導(dǎo)致牙冠過(guò)長(zhǎng)，影響美觀，又由于齦下邊緣難以自潔，加重牙齦退縮風(fēng)險(xiǎn)，故需充分評(píng)估牙周情況，謹(jǐn)慎使用[33]。

人工齦修復(fù)材料包括復(fù)合樹脂、硅膠、瓷等。對(duì)于單個(gè)牙位牙齦缺損，常需連同牙齒一起修復(fù)，Zalkind和Hochman[34]首次報(bào)道利用仿牙齦顏色復(fù)合物修復(fù)退縮牙齦，通過(guò)合理的設(shè)計(jì)，對(duì)周圍牙周組織未產(chǎn)生不良影響，材料具有持久的粘接性，長(zhǎng)期恢復(fù)退縮牙齦的形態(tài)，成功實(shí)現(xiàn)了美學(xué)修復(fù)。單純?nèi)斯l修復(fù)在牙齦組織發(fā)生廣泛缺失情況下使用廣泛。義齦使用丙烯酸塑料或硅膠材料制作，牙體預(yù)備少，不僅可以恢復(fù)齦緣高度及齦乳頭形態(tài)，同時(shí)可解除牙根敏感等并發(fā)癥，但由于材料固位力和顏色衰退，有時(shí)需進(jìn)行二次修復(fù)，故修復(fù)材料仍待改良[35]。

4.其他：玻尿酸（HA）局部注射被認(rèn)為是恢復(fù)齦乳頭形態(tài)最微創(chuàng)的方法，Lee等[36]通過(guò)對(duì)43個(gè)注射點(diǎn)進(jìn)行半年隨訪后指出，對(duì)于面積≤0.25mm2，高度≤1mm或?qū)挾取?.5mm的“黑三角”，局部玻尿酸注射可實(shí)現(xiàn)齦乳頭完全重建，且無(wú)明顯復(fù)發(fā)，而其更為長(zhǎng)效的穩(wěn)定性尚不得而知。

利用組織工程技術(shù)治療齦乳頭退縮已有嘗試。Mcguire等[37]通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)指出局部注射骨結(jié)節(jié)中提取的成纖維細(xì)胞，對(duì)恢復(fù)缺失的齦乳頭具有顯著療效。

四、結(jié)語(yǔ)

牙齦退縮在正畸臨床中普遍存在且不容忽視。唯有深入認(rèn)識(shí)病因、準(zhǔn)確評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和分級(jí)，全面了解多學(xué)科治療手段，并在此基礎(chǔ)上制定科學(xué)的正畸治療方案，實(shí)施合理的矯治方式，對(duì)危險(xiǎn)因素密切監(jiān)控和適時(shí)適當(dāng)處理，才能成功防范和解決牙齦退縮及其造成的美學(xué)和健康危害，實(shí)現(xiàn)理想的正畸目標(biāo)。

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