王 屹 劉士臣 胡 靜 秦 銘 朱建華

臨床中，不少患者患有牙科焦慮癥（dental anxiety，DA），所謂牙科焦慮癥主要指患者接受口腔科治療前及治療過程中緊張、焦慮、恐懼，耐受性降低，敏感性增高，不能控制自己行為和情緒，甚至表現(xiàn)出逃避就醫(yī)的現(xiàn)象[1]。目前，牙科焦慮癥已成為阻礙口腔科治療主要問題之一，其存在嚴(yán)重影響患者的身心健康以及醫(yī)生治療的順利進(jìn)行。唾液皮質(zhì)醇（salivary cortisol）是腎上腺皮質(zhì)分泌的一種糖皮質(zhì)激素，有研究表明，機(jī)體在處于疼痛、焦慮、組織損傷等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，其濃度升高[2]。本研究旨在通過客觀實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)來評估七種口腔門診治療方法與患者焦慮之間的關(guān)系，為臨床診斷、治療及預(yù)后提供參考。

資料和方法

1.研究對象：選擇2017年3月～2017年11月在佳木斯大學(xué)附屬第二醫(yī)院口腔門診不同?？浦委煹?168例患者，年齡15～65歲，有精神疾病及嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性疾病者除外。

2.樣本采集與測定：唾液樣本采集的時(shí)間均為上午8點(diǎn)至10點(diǎn)。所有受試者分別在確定治療前10～15分鐘采集唾液2ml，標(biāo)本置于-80℃超低溫冰箱保存。檢測前1小時(shí)將樣本置于室溫下解凍，離心取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附劑法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）測定唾液中唾液皮質(zhì)醇水平，實(shí)驗(yàn)操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

3.數(shù)據(jù)處理：患者分為男、女2組；口腔?？浦委煼譃榘窝?、根管治療、齲洞充填、牙周潔治、黏膜治療、正畸治療、修復(fù)治療七組。

4.統(tǒng)計(jì)分析：采用SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)比較治療前后唾液皮質(zhì)醇水平的變化。

結(jié) 果

本實(shí)驗(yàn)采用自身配對實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，共納入1168例患者，其中男性患者567例，平均年齡39歲，女性患者601例，平均年齡42歲，男女兩組患者在年齡上無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。唾液皮質(zhì)醇水平統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果見表1。

7種口腔治療方法組間比較結(jié)果：齲洞充填和牙周治療、牙周治療和黏膜治療、黏膜治療和正畸治療三組唾液皮質(zhì)醇濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其余兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

拔牙患者中接受阻生齒拔除的患者唾液皮質(zhì)醇濃度較高，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果見表2。

表1 7種口腔治療方法唾液皮質(zhì)醇水平的比較

表2 不同類型的拔牙患者唾液皮質(zhì)醇水平的比較

討 論

牙科焦慮癥是一種是一種異常心理、生理及行為狀態(tài)。全球發(fā)病率可達(dá)到4%～30%[3]。臨床中80%口腔疾病患者都對治療表現(xiàn)出焦慮及恐懼[4]。主要表現(xiàn)為患者在治療前以及治療期間緊張、焦慮、恐懼，甚至出現(xiàn)心跳加快、血壓異常、出汗、多語、肌肉緊張、面色蒼白、暈厥等現(xiàn)象[5]。大多數(shù)患者的恐懼心理主要來源于以下幾個(gè)方面：第一，以往疼痛的治療經(jīng)歷，這類患者對口腔治療恐懼、抵觸、逃避；第二，通過其親朋好友對于口腔科不愉快經(jīng)歷的夸大轉(zhuǎn)述，或者影視劇、漫畫等對于口腔診療的負(fù)面或諷刺性宣傳，此類患者下意識的將口腔治療與折磨、疼痛聯(lián)系在一起而拒絕就醫(yī)；第三，少數(shù)患者對口腔治療存在恐懼是因?yàn)楹ε侣牭娇谇豢苾x器的聲音、咽部敏感引發(fā)惡心、口腔內(nèi)無法存水過多、無法張口時(shí)間過長、肌肉關(guān)節(jié)易疲勞等等，這類患者雖然不多，但是因其恐懼感具有特殊性，故治療起來相對比較困難?；加醒揽平箲]癥的患者因?yàn)楹ε驴囱兰幢愕昧丝谇患膊∫膊辉敢饩驮\或定期檢查，牙病一拖再拖，到被迫治療的時(shí)候，往往已經(jīng)沒有有效的治療方法，治療更困難也更加痛苦?；颊哂捎趯囱烙锌謶滞荒芘浜厢t(yī)生，導(dǎo)致醫(yī)生需要花費(fèi)更多的時(shí)間對患者進(jìn)行解釋及安撫，影響醫(yī)生的操作以及治療的效果，有時(shí)治療還被中途打斷，極大的降低了醫(yī)生的操作治療效率[6]。

機(jī)體在情境變化或面對威脅、挑戰(zhàn)等環(huán)境刺激下，會產(chǎn)生一系列生理心理變化，稱為心理應(yīng)激。較強(qiáng)的心理應(yīng)激可通過影響機(jī)體的神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)而導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能的激活，進(jìn)而導(dǎo)致精神疾患、心腦血管疾病、腫瘤等心身疾病的發(fā)生[7]。唾液皮質(zhì)醇被稱為“應(yīng)激激素”，是腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)分泌的一種糖皮質(zhì)類固醇，因唾液皮質(zhì)醇與血漿中游離皮質(zhì)醇濃度有很強(qiáng)的相關(guān)性，血漿中游離的皮質(zhì)醇在血液與唾液中迅速平衡[8]，且唾液皮質(zhì)醇的采集簡便，可避免因采血而造成額外的心理壓力，故近年來，唾液皮質(zhì)醇作為應(yīng)激反應(yīng)的生物標(biāo)識廣泛應(yīng)用于與應(yīng)激有關(guān)的研究當(dāng)中。王立萍等[9]以期末考試作為應(yīng)激源，對學(xué)生進(jìn)行唾液皮質(zhì)醇水平的測定，結(jié)果表明考試應(yīng)激對唾液皮質(zhì)醇的分泌有一定的影響。林實(shí)等[10]研究顯示心理因素可導(dǎo)致唾液皮質(zhì)醇的改變。國外學(xué)者研究表明職業(yè)緊張同樣可以造成皮質(zhì)醇濃度的改變[11]。

以往關(guān)于牙科焦慮癥的研究中，多采用心理調(diào)查問卷的方式，患者的答案易受主觀因素的影響，其調(diào)查結(jié)果的質(zhì)量及問卷調(diào)查的回收率難以得到保證。本研究以“口腔科就診”作為應(yīng)激源，通過采集患者治療前的唾液，測量唾液皮質(zhì)醇的濃度變化來客觀的表達(dá)患者的焦慮程度與口腔科各項(xiàng)治療方法之間的相關(guān)性。在患者的年齡選取上，選擇15～65歲的患者，雖然絕大多數(shù)兒童患有牙科焦慮癥，但因兒童情緒波動(dòng)較大且依從性較差，難以配合實(shí)驗(yàn)研究，而老年人唾液量較少且較多患有全身系統(tǒng)性疾病，故本實(shí)驗(yàn)重點(diǎn)研究15～65歲的患者。關(guān)于性別差異與牙科焦慮癥的嚴(yán)重程度，有研究表明：女性患者牙科焦慮程度要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于男性患者[12，13]，故本實(shí)驗(yàn)?zāi)信颊叻珠_進(jìn)行統(tǒng)計(jì)調(diào)查。

本研究結(jié)果顯示拔牙患者在初診治療前唾液皮質(zhì)醇濃度升高最為明顯，說明接受拔牙治療的患者焦慮程度最高，其中尤以拔出阻生齒的患者最為焦慮，絕大多數(shù)需要拔除阻生齒的患者多因智齒冠周炎反復(fù)發(fā)作、疼痛難忍、面部腫脹而就診，此類患者已受阻生齒的反復(fù)折磨，對疼痛十分恐懼，加上需要接受切開、翻瓣、去骨、縫合等操作，難度系數(shù)大，患者精神更加緊張。

根管治療患者牙科焦慮程度僅次于拔牙患者。接受根管治療的患者需要經(jīng)歷一個(gè)連續(xù)、復(fù)雜的治療過程，每個(gè)步驟多且用的器械操作不同，引起患者的心理反應(yīng)也不相同，有研究結(jié)果顯示根管治療前特別是在開髓前患者的焦慮程度最高[13]，而在規(guī)范的根管治療后焦慮程度明顯下降，在對患者進(jìn)行交談過程中可以發(fā)現(xiàn)患者在經(jīng)歷過根管治療后，切實(shí)體會到根管治療并不可怕。張芳[14]對360名需要進(jìn)行根管治療的牙髓炎患者進(jìn)行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)隨著就診次數(shù)的增加，患者的焦慮恐懼程度也逐漸下降。

齲洞充填和牙周潔治患者的焦慮可能與疼痛、儀器操作的聲音或者口腔內(nèi)無法積水過多有關(guān)。黏膜治療的患者唾液皮質(zhì)醇濃度升高，因黏膜治療并不會引起患者的疼痛不適，故黏膜病患者的焦慮大多數(shù)與擔(dān)憂病情有關(guān)。正畸和修復(fù)患者唾液皮質(zhì)醇水平略有升高，其中正畸患者唾液皮質(zhì)醇濃度的改變多因佩戴矯治器的異物感而產(chǎn)生疼痛和不適而造成情緒上的焦躁不安，但隨著患者逐漸適應(yīng)及接受矯治器的存在，焦慮癥狀也有所緩解。修復(fù)治療患者唾液皮質(zhì)醇水平略有升高，多因擔(dān)憂需要預(yù)備基牙造成不可復(fù)性損傷、治療費(fèi)用、取印模時(shí)惡心不適等，整體來說修復(fù)患者牙科焦慮癥并不嚴(yán)重，該結(jié)果與陸英[15]、張建軍[16]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，口腔治療可引起患者唾液皮質(zhì)醇水平的升高，而有效的治療方法可以改變患者唾液皮質(zhì)醇高水平狀態(tài)，改善患者牙科焦慮程度。通過檢查唾液中唾液皮質(zhì)醇的水平評估患者焦慮程度可以作為一種研究指標(biāo)進(jìn)行參考。

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