胡永青 楊冬茹 李淑娟 李春年 李 雅 梁向陽

研究表明慢性根尖周炎感染根管中多為G-菌，內(nèi)毒素是G-菌胞壁中的脂多糖，是G-菌的主要毒力因子，其含量與根尖周骨質(zhì)破壞范圍，炎癥程度和臨床癥狀間呈正相關(guān)[1]。內(nèi)毒素可在細(xì)菌死亡后繼續(xù)發(fā)揮毒性作用，常規(guī)根管預(yù)備方法很難將其徹底清除。研究證實(shí)Nd：YAG激光有良好的根管清理成形及快速殺菌消毒作用，應(yīng)用于根管治療已顯示出諸多優(yōu)勢，但其對根管內(nèi)毒素的滅活效果研究較少。本實(shí)驗(yàn)采用Nd：YAG激光照射和傳統(tǒng)氫氧化鈣封藥兩種消毒方法進(jìn)行根管消毒，檢測治療前后根管內(nèi)毒素含量變化，探討Nd：YAG激光照射對根管內(nèi)毒素的滅活效果，旨在提高慢性根尖周炎感染根管治療的成功率。

資料和方法

1.實(shí)驗(yàn)試劑和設(shè)備：HSM-Ⅲ脈沖Nd：YAG激光治療機(jī)（中國航天工業(yè)總公司7306研究所），BET-16細(xì)菌內(nèi)毒素測定儀（天津無線電廠），內(nèi)毒素標(biāo)準(zhǔn)工作品，鱟試劑，超純水，氫氧化鈣糊劑。

2.病例納入標(biāo)準(zhǔn)及分組：選擇河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院口腔內(nèi)科門診患者，年齡20～50歲。入選患牙20例，均為上頜前牙（單根管），經(jīng)臨床檢查診斷為因牙髓感染導(dǎo)致的慢性根尖周炎。納入標(biāo)準(zhǔn)：患牙牙髓電活力測驗(yàn)無反應(yīng)；叩診輕度不適；牙齦表面無瘺道；無急性炎癥發(fā)作；牙周探診PD＜4mm，松動(dòng)度＜Ⅱ°；X-線示根尖存在骨質(zhì)吸收，根尖透射區(qū)直徑＜1cm。所選患牙無根管治療史，患者三個(gè)月內(nèi)未服用過抗生素。患牙隨機(jī)分為A組（Nd：YAG激光照射組）和B組（氫氧化鈣封藥組）兩組，每組10例。本研究所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

3.治療方法及取樣方法：橡皮障隔濕患牙，開髓揭頂，去除根管內(nèi)殘髓后向根管內(nèi)注入約30μl無熱原水，用滅菌光滑髓針不斷攪動(dòng)3分鐘后插入一消毒紙尖，靜置1分鐘后取出，將取樣紙尖立即置于一無熱原試管內(nèi)并注入2ml無熱原水，密封試管，記作治療前樣本。確定患牙根管工作長度后，機(jī)用鎳鈦protaper預(yù)備根管至F3銼，以3%雙氧水和生理鹽水各10ml交替沖洗。吸干根管內(nèi)水分后插入另一消毒紙尖，以同樣方法取樣，記作根管預(yù)備后樣本。兩組患牙機(jī)械預(yù)備后分別采用兩種方法進(jìn)行根管消毒，A組（Nd：YAG激光照射組）：根管干燥后將直徑0.3mm光纖插入根管內(nèi)距根尖孔約2mm處，將光纖沿根管向外緩慢拉出至根管口處，根管內(nèi)反復(fù)層疊式照射，激光參數(shù)設(shè)置為脈沖能量50mj，每秒15個(gè)脈沖，照射時(shí)間60s，激光照射后以同樣方法根管內(nèi)取樣，記作治療后樣本。立即常規(guī)根管充填，復(fù)合樹脂修復(fù)缺損部位。B組（氫氧化鈣封藥組）：根管內(nèi)吸干水分后將氫氧化鈣糊劑搗入根管內(nèi)至根管工作長度，玻璃離子暫封開髓洞口。1周后去除暫封玻璃離子以無菌蒸餾水充分沖洗、干燥根管后，以A組同樣方法根管內(nèi)取樣，記作治療后樣本，常規(guī)根管充填后樹脂修復(fù)。所有樣本均置于-20℃冰箱內(nèi)凍存待測。所有實(shí)驗(yàn)用玻璃器皿、試管及取樣紙尖均經(jīng)去熱原處理。

4.樣本內(nèi)毒素含量的測定：待測樣本解凍后置混旋器上混旋1分鐘，3000轉(zhuǎn)/分離心10分鐘，取上清夜，于100℃沸水中熱處理去除樣本內(nèi)的干擾物質(zhì)。超凈工作臺下用微量加樣器取0.15ml待測樣本加入至0.15ml鱟試劑溶液中，輕輕混勻后于BET-16細(xì)菌內(nèi)毒素測定儀中37℃反應(yīng)1小時(shí)，待反應(yīng)停止呈直線后記錄讀數(shù)，每個(gè)待測樣本均檢測兩次取平均值。若待測樣本數(shù)值超過檢測濃度范圍要求則將樣本稀釋后重新檢測。

5.統(tǒng)計(jì)方法：采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間內(nèi)毒素含量比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)Mann-Whitney U檢驗(yàn)方法，每組間內(nèi)毒素含量比較用非參數(shù)檢驗(yàn)Friedman檢驗(yàn)方法。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患牙治療前、機(jī)械預(yù)備后、治療后根管內(nèi)內(nèi)毒素含量見表1。兩組患牙治療前根管內(nèi)毒素含量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患牙治療后的內(nèi)毒素含量均較治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），激光照射組和氫氧化鈣封藥組治療后的內(nèi)毒素含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P＞0.05）。

表1 A、B、C三組各次測量的根管內(nèi)毒素平均值（±s），（EU/ml）

表1 A、B、C三組各次測量的根管內(nèi)毒素平均值（±s），（EU/ml）

組別激光照射組氫氧化鈣組例數(shù)10 10治療前57.974±17.930 56.925±15.304機(jī)械預(yù)備后5.341±0.966 5.504±0.911治療后0.032±0.023 0.042±0.029

討 論

內(nèi)毒素是G-菌的重要致病因素[2]，由于分子量小容易滲透至深層牙本質(zhì)小管、側(cè)副根管甚至根尖周組織內(nèi)，是慢性根尖周炎癥反復(fù)發(fā)作，難以愈合的重要原因。本實(shí)驗(yàn)顯示慢性根尖周炎感染根管中含有較高濃度的內(nèi)毒素，且機(jī)械預(yù)備后所有根管內(nèi)均可檢測到內(nèi)毒素殘留。這些殘存在根管系統(tǒng)中的內(nèi)毒素對根尖周組織仍可產(chǎn)生持續(xù)破壞作用，臨床治療應(yīng)盡可能采取有效方法將其徹底清除。

近年來激光消毒在根管治療中的應(yīng)用越來越多，激光產(chǎn)生的瞬間高強(qiáng)度光熱、光化學(xué)效應(yīng)等可使根管內(nèi)殘留組織瞬間汽化或凝固，起到快速殺滅根管內(nèi)細(xì)菌的作用[3]。我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示Nd∶YAG激光不僅殺菌作用強(qiáng)，對細(xì)菌內(nèi)毒素也有很好的滅活作用。將感染根管常規(guī)機(jī)械預(yù)備后輔以Nd：YAG激光照射消毒，根管內(nèi)僅能檢測到極微量的內(nèi)毒素，較治療前有極顯著差異（P＜0.01），與常規(guī)氫氧化鈣封藥后內(nèi)毒素含量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。證明Nd：YAG激光對內(nèi)毒素有較強(qiáng)的滅活作用，且作用迅速。有學(xué)者[4]用離體牙研究顯示50mj4s能量的Nd：YAG激光對牙周病患牙根面上的內(nèi)毒素有明顯滅活作用；將正畸拔除的單根牙用膠原酶處理根面再將內(nèi)毒素均勻分布后，用激光照射后測定中心區(qū)與邊緣區(qū)的內(nèi)毒素均已滅活。激光產(chǎn)生的瞬時(shí)高溫不僅能殺滅根管內(nèi)的細(xì)菌，同時(shí)激光能量被生物物質(zhì)吸收后還可以將光能轉(zhuǎn)化為化學(xué)能，從而破壞微生物的大分子結(jié)構(gòu)，起到滅活其代謝產(chǎn)物的作用。研究證實(shí)Nd：YAG激光能祛除玷污層，殺滅側(cè)枝根管甚至牙本質(zhì)深層小管的細(xì)菌，由于光纖細(xì)可達(dá)根管深部，對近根尖1/3部分的消毒效果尤為顯著，顯示了其他方法無法比擬的優(yōu)越性[5，6]。

此外，激光對根尖周深部組織的溫?zé)嶙饔每纱龠M(jìn)根尖周炎癥的修復(fù)和愈合，這對慢性根尖周炎的治療具有重要意義[7，8]。激光通過凝固汽化細(xì)菌的同時(shí)有效阻斷了細(xì)菌死亡后內(nèi)毒素的釋放，避免了細(xì)菌代謝產(chǎn)物繼續(xù)發(fā)揮毒性作用；也能避免消毒藥物對根尖周組織的刺激作用及多次復(fù)診可能造成冠部滲漏問題[9，10]。因此筆者認(rèn)為Nd：YAG激光用于慢性根尖周炎患牙的根管治療可起到事半功倍的效果，進(jìn)而提高治療的成功率。

參考文獻(xiàn)

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