梁惠穎，陳智毅*，廖劍藝，楊慧慧，譚小華

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，2.新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房，廣東 廣州 510150)

新生兒、尤其是早產(chǎn)兒的肺臟結(jié)構(gòu)和功能尚未發(fā)育成熟，出生后不能適應(yīng)由胎兒呼吸向自主呼吸的轉(zhuǎn)變，往往導(dǎo)致呼吸困難[1]。呼吸困難是新生兒常見(jiàn)的臨床癥狀，通常與彌漫性肺疾病密切相關(guān)，臨床表現(xiàn)及體征包括發(fā)紺、呻吟、呼吸急促及三凹征。其中，新生兒暫時(shí)性呼吸增快癥(transient tachypnea of the newborn, TTN)和呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome, RDS)是導(dǎo)致新生兒呼吸困難最為常見(jiàn)的病因[2-3]。臨床上新生兒肺部疾病的診斷主要依賴于X線胸片檢查，但其具有放射性，對(duì)新生兒危害較大[4]。近年來(lái)，新生兒肺臟超聲逐漸廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐，可有效診斷和鑒別診斷TTN和RDS[5-6]。本研究比較肺臟超聲與X線胸片診斷TTN和RDS的效能，以探討肺臟超聲的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年6月—12月因呼吸困難于我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房接受治療的新生兒120例，男68例，女52例，胎齡(30.56±2.57)周，出生體質(zhì)量(1 537.36±456.31)g；其中自然分娩49例，剖宮產(chǎn)71例；均于出生后6 h內(nèi)接受肺臟超聲及X線胸片檢查。入組標(biāo)準(zhǔn)：新生兒出生后臨床表現(xiàn)為發(fā)紺、呻吟、鼻翼煽動(dòng)、呼吸急促(>60次/分)及三凹征。排除先天性心臟病、先天性肺部疾病、染色體疾病等。

1.2 儀器與方法 超聲檢查采用Philips CX50彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭L12-3，頻率8～12 MHz。檢查時(shí)使患兒仰臥或側(cè)臥，探頭縱向和橫向掃查雙側(cè)前胸、側(cè)胸及后背區(qū)域，記錄保存相應(yīng)的圖像信息。胸片檢查采用島津MUX-200D床邊X線機(jī)，管電壓50 kV，管電流1.4 mAs。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 由新生兒科醫(yī)師綜合分析病史、影像學(xué)資料(胸片，但除外肺臟超聲)、治療情況及并發(fā)癥(肺動(dòng)脈高壓、腦室內(nèi)出血、支氣管肺發(fā)育不良)等情況后作出TTN和RDS的臨床診斷。TTN：患兒表現(xiàn)為出生后呼吸急促，血?dú)夥治鲆话阍谡７秶?，重癥者可有低氧血癥，治療后癥狀迅速好轉(zhuǎn)，并于2～5天內(nèi)消失，并發(fā)癥較少，預(yù)后良好。RDS：患兒表現(xiàn)為出生后進(jìn)行性呼吸困難，血?dú)夥治龀实脱跹Y、呼吸性或混合性酸中毒，并發(fā)癥較多，治療時(shí)間較長(zhǎng)，死亡率較高。

1.3.2 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn) TTN：具有肺水腫聲像圖特點(diǎn)，包括肺泡間質(zhì)綜合征、雙肺點(diǎn)或白肺征，胸膜線光滑而規(guī)則，無(wú)肺實(shí)變[7-8](圖1)。RDS：胸膜線異常、肺實(shí)變、白肺及A線消失[9-10](圖2)。

1.3.3 胸片診斷標(biāo)準(zhǔn) TTN：肺紋理增粗、模糊，肺間質(zhì)積液或葉間積液[11-12]。RDS：雙肺磨玻璃密度影、空氣支氣管征或白肺征[11-12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以臨床診斷為標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算超聲和X線胸片診斷TTN和RDS的敏感度、特異度和準(zhǔn)確率。

2 結(jié)果

本組120例患兒中，臨床診斷75例TTN，34例RDS，胎糞吸入綜合征、肺不張及氣胸各3例，重癥肺炎2例。TTN與RDS患兒的出生體質(zhì)量、胎齡、出生后1 min Apgar評(píng)分、呼吸機(jī)使用類型及使用時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05，表1)。

以臨床診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，超聲診斷TTN的敏感度為96.00%(72/75)、特異度為88.89%(40/45)、準(zhǔn)確率為93.33%(112/120)；X線胸片診斷TTN的敏感度為85.33%(64/75)、特異度為84.44%(38/45)、準(zhǔn)確率為85.00%(102/120)。超聲診斷RDS的敏感度為85.29%(29/34)、特異度為95.35%(82/86)、準(zhǔn)確率為92.50%(111/120)；X線胸片診斷RDS的敏感度為88.23%(30/34)、特異度為89.53%(77/86)、準(zhǔn)確率為89.17%(107/120)。見(jiàn)圖3～5。

表1 RDS與TTN患兒臨床資料比較

圖1 TTN聲像圖 A.肺泡間質(zhì)綜合征，肺野內(nèi)B線數(shù)量>3條，提示輕度肺水腫； B.雙肺點(diǎn)(箭)，上、下肺野回聲差異分界點(diǎn)，上肺野呈A線提示正常充氣肺組織，下肺野呈密集B線提示肺水含量增多； C.白肺，肺野內(nèi)密集B線，提示重度肺水腫 圖2 RDS聲像圖 A.胸膜線增厚、模糊(箭)伴白肺征象； B.胸膜下肺實(shí)變(箭)伴白肺征象 圖3 患兒男，胎齡31+5周，出生體質(zhì)量1 960 g，剖宮產(chǎn)，臨床診斷TTN A.胸片示心肺未見(jiàn)異常； B、C.超聲示左肺呈肺泡間質(zhì)綜合征(B)，右肺呈雙肺點(diǎn)(C)，提示TTN 圖4 患兒男，胎齡35+3周，出生體質(zhì)量2 465 g，剖宮產(chǎn)，臨床診斷RDS A.胸片示雙肺磨玻璃密度影，提示RDS； B.超聲示胸膜線增厚及小范圍實(shí)變，提示RDS 圖5 患兒女，胎齡30+2周，出生體質(zhì)量1 120 g，剖宮產(chǎn)，臨床診斷RDS A.胸片示雙肺密度增高，提示RDS； B.超聲示胸膜下較大范圍實(shí)變，提示RDS

3 討論

新生兒肺臟超聲是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)，可反映TTN和RDS的病理變化。TTN的發(fā)病機(jī)制為肺液清除延遲。正常情況下，胎兒肺部充滿肺液。分娩時(shí)，受產(chǎn)道擠壓，部分肺液由胎兒口、鼻排出，其余肺液則通過(guò)肺泡上皮細(xì)胞Na+離子泵的作用運(yùn)送至肺間質(zhì)，隨后經(jīng)肺淋巴管或靜脈排出[13]。RDS病理特征為肺泡Ⅱ型細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)減少，使氣體交換受損、肺泡靜態(tài)順應(yīng)性降低，并最終導(dǎo)致肺泡萎縮塌陷[14]。

既往認(rèn)為TTN好發(fā)于足月兒[15]，但近年來(lái)研究[16]表明，隨著早產(chǎn)兒和選擇性剖宮產(chǎn)增加，TTN的發(fā)生率隨之升高。早產(chǎn)兒由于肺泡上皮Na+離子泵尚未成熟，使肺液清除受阻；選擇性剖宮產(chǎn)則因缺乏產(chǎn)程發(fā)動(dòng)，Na+離子泵活性減弱，同樣增加新生兒TTN發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)[13]。TTN患兒通常表現(xiàn)為呼吸困難和難以糾正的低氧血癥，需要呼吸機(jī)輔助治療[17]，在疾病早期階段與RDS難以鑒別。研究[18]表明，臨床醫(yī)師和放射科醫(yī)師診斷TTN的一致性僅為48%，但診斷RDS的一致性卻高達(dá)95%，這可能是由于胸片發(fā)現(xiàn)肺水腫的敏感度較低，且不同觀察者之間診斷可能存在差異。

肺臟超聲可有效監(jiān)測(cè)肺水含量[19-20]。Copetti等[7]研究發(fā)現(xiàn)，雙肺點(diǎn)是診斷TTN的特征性征象，敏感度和特異度均為100%。Vergine等[21]利用雙肺點(diǎn)征象比較超聲和X線胸片診斷TTN的效能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲診斷TTN的敏感度和特異度(93.3%和96.5%)高于胸片(89.4%和91.3%)。而Liu等[8]的一項(xiàng)大樣本研究發(fā)現(xiàn)，TTN的聲像表現(xiàn)多樣，既包括雙肺點(diǎn)，還包括肺泡間質(zhì)綜合征和白肺，輕度癥狀的TTN主要表現(xiàn)為前兩種征象，而重癥TTN則表現(xiàn)為白肺。因此，綜合既往研究[7-8,21]報(bào)道和臨床經(jīng)驗(yàn)，本研究將上述3種征象均納入超聲診斷TTN的標(biāo)準(zhǔn)中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲診斷TTN的效能(敏感度為96.00%、特異度為88.89%、準(zhǔn)確率為93.33%)同樣高于胸片(敏感度為85.33%、特異度為84.44%、準(zhǔn)確率為85.00%)。此外，本研究還進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)超聲圖的改變與臨床演變進(jìn)程一致，隨著患兒呼吸癥狀改善，肺水含量隨之減輕，超聲表現(xiàn)由肺水腫征象逐漸過(guò)渡到正常充氣肺組織，提示肺臟超聲有助于監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展。

Copetti等[9]報(bào)道了RDS的超聲表現(xiàn)，表現(xiàn)為胸膜線異常(胸膜下小實(shí)變、增厚、不規(guī)則)、正常肺組織消失(A線消失)及肺水腫。Liu等[10]在隨后研究中也有類似發(fā)現(xiàn)，并認(rèn)為肺臟超聲診斷RDS準(zhǔn)確、可靠。Vergine等[21]發(fā)現(xiàn)超聲診斷RDS的敏感度為95.6%，特異度為94.4%，略高于胸片(分別為91.3%、84.2%)。本組結(jié)果顯示，超聲與X線胸片診斷RDS的敏感度、特異度和準(zhǔn)確率相似。

肺臟超聲操作簡(jiǎn)便，在臨床實(shí)踐中得以迅速發(fā)展[22]。Bedetti等[23]報(bào)道初學(xué)者在經(jīng)過(guò)30 min少于10次培訓(xùn)后即可準(zhǔn)確診斷肺水腫，其結(jié)果與經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者并無(wú)差異。Brusa等[24]比較專家組、中等經(jīng)驗(yàn)組和初學(xué)組醫(yī)師診斷新生兒肺部疾病的準(zhǔn)確率，結(jié)果顯示不同組別的診斷具有高度一致性。由此可見(jiàn)，肺臟超聲簡(jiǎn)單易學(xué)，初學(xué)者經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單培訓(xùn)即可準(zhǔn)確診斷，有助于臨床實(shí)施。

新生兒肺臟超聲可準(zhǔn)確診斷TTN和RDS，且安全、無(wú)輻射、操作簡(jiǎn)便、易于掌握，并可多次重復(fù)使用，尤其適于在新生兒重癥病房中應(yīng)用和推廣。

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