石 璨，陳 昕，楊 軍，梁彗莉，狄貴金

(中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心血管超聲科，遼寧 沈陽 110001)

二葉主動脈瓣(bicuspid aortic valve, BAV)是臨床常見先天性心臟瓣膜病，發(fā)病率約0.5%～2.0%，男女比例約為3∶1[1-2]。BAV所致瓣膜功能異常主要包括主動脈瓣狹窄(aortic stenosis, AS)、主動脈瓣反流(aortic regurgitation, AR)及感染性心內膜炎等，同時可合并升主動脈擴張、主動脈縮窄及主動脈夾層等，嚴重時危及患者生命。Sievers等[3]根據主動脈瓣葉上嵴的數量、瓣葉的空間位置及功能對BAV進行分型，即Sievers分型。本研究探討不同Sievers分型BAV的超聲心動圖表現特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年4月—2017年4月 121例BAV患者的臨床及聲心動圖檢查資料，男88例，女33例，年齡4～74歲，平均(51.1±13.5)歲；均經手術證實或經臨床綜合確診為BAV，并排除主動脈根部術后或其他先天性心臟病術后患者。110例接受手術治療，其中主動脈根部手術94例(主動脈瓣置換術73例、Bentall術4例、Wheat術15例、David術1例、主動脈瓣成形術1例)，升主動脈置換術2例，升主動脈+弓部手術3例，主動脈根部+弓部手術8例，其他3例(動脈導管手術2例、二尖瓣置換術1例)。

1.2 儀器與方法 采用Philips Epiq 7、iE 33及GE Vivid E9型彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1、S5-1及M5S探頭，頻率1～5 MHz。行胸骨旁、心尖部、劍突下和胸骨上窩切面等多切面多聲窗掃查。于胸骨旁左心室長軸切面測量主動脈瓣瓣環(huán)、竇部、竇管結合部及升主動脈近端內徑，于大動脈短軸切面觀察主動脈瓣膜數目、形態(tài)、結構及關閉情況，于多切面常規(guī)測量心臟各腔室大小。通過頻譜及彩色多普勒圖像觀察血流動力學改變。

1.3 聲像圖分析 基于超聲心動圖表現，依據參考文獻[3]方法進行Sievers分型：0型，無嵴；1型，有一嵴，包括3種亞型，1(L-R)亞型左冠瓣和右冠瓣融合，1(R-N)亞型右冠瓣和無冠瓣融合，1(N-L)亞型左冠瓣和無冠瓣融合；2型，有雙嵴。同時觀察BAV患者心臟其他異常改變及先天性畸形。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，計數資料以百分率表示。采用單因素方差分析比較BAV合并AS、合并AR、同時合并AS及AR患者年齡，以χ2檢驗比較性別；采用單因素方差分析比較不同Sievers分型間患者年齡、超聲測量值，以秩和檢驗比較性別。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

121例BAV患者中，合并感染性心內膜炎20例(20/121，16.53%)，其他先天性心臟病7例(7/121,5.79%)，包括動脈導管未閉2例、房間隔缺損2例、卵圓孔未閉2例、降主動脈縮窄1例；36例(36/121，29.75%)出現AS，26例(26/121，21.49%)出現AR，51例(51/121，42.15%)同時出現AS及AR；BAV合并AS、合并AR、同時合并AS及AR患者年齡差異有統(tǒng)計學意義(F=8.06，P<0.01)，合并AR[(42.5±14.6)歲]較合并AS[(55.6±11.5)歲，P<0.01]、同時合并AS及AR患者[(52.1±13.1)歲，P<0.01)]更年輕；三者間性別差異無統(tǒng)計學意義(2=4.79，P=0.91)。

Sievers分型為0型3例(3/121，2.47%；圖1)；1型118例，其中1(L-R)亞型80例(80/121，66.12%；圖2)，1(R-N)亞型33例(33/121，27.27%；圖3)，1(N-L)亞型5例(5/121，4.13%)；無2型患者。由于Sievers分型為0型患者樣本量過小，僅3例(均同時合并AS及AR)，不能從現有數據中得出結論，因此未將此型納入后續(xù)統(tǒng)計分析。1型Sievers分型不同亞型BAV患者年齡、性別、合并AS及AR情況見表1，各亞型中合并AS及AR患者年齡、性別見表2。各亞型BAV患者年齡、性別差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。1(L-R)亞型合并AS、合并AR、同時合并AS及AR患者年齡差異有統(tǒng)計學意義(F=7.96，P<0.01)，合并AR較合并AS(P<0.01)、同時合并AS及AR患者(P<0.01)更年輕；1(R-N)亞型合并AS、合并AR、同時合并AS及AR患者年齡差異無統(tǒng)計學意義(F=2.00，P=0.16)；1(L-R)及1(R-N)亞型中，合并AS、合并AR、同時合并AS及AR患者間性別差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；1(N-L)亞型患者中，合并AR、同時合并AS及AR者僅分別為1例和3例，因樣本量過小而未進行比較。

1型Sievers分型不同亞型BAV患者主動脈瓣環(huán)、竇部、竇管結合部及升主動脈近端內徑超聲測量值見表3。1(R-N)亞型主動脈瓣環(huán)及竇部內徑均小于1(L-R)亞型(P=0.01、0.02)，其他各亞型間瓣環(huán)、竇部、竇管結合部及升主動脈內徑差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

表1 1型Sievers分型不同亞型BAV患者年齡、性別、合并AS及AR情況

表2 1型Sievers分型BAV不同亞型間合并AS、AR患者年齡、性別比較

注：1(N-L)亞型僅1例合并AR及3例同時合并AS及AR患者，由于樣本量過小，未進行對比分析

表3 1型Sievers分型不同亞型BAV患者主動脈各部位內徑超聲測量值比較(mm,±s)

表3 1型Sievers分型不同亞型BAV患者主動脈各部位內徑超聲測量值比較(mm,±s)

亞型瓣環(huán)竇部竇管結合部升主動脈近端1(L?R)24．69±4．0035．98±8．5829．74±8．0041．16±9．091(R?N)22．42±3．57?31．82±7．85?27．45±4．8941．73±6．831(N?L)24．60±5．0337．20±8．5029．20±8．0440．00±9．82F值3．993．191．160．11P值0．020．040．320．90

注：*：與1(L-R)亞型比較，P<0.05

圖1 患者男，48歲，Sievers分型為0型BAV A.大動脈短軸切面示收縮期主動脈瓣呈對稱的兩葉，開放明顯受限(箭)； B.舒張期主動脈瓣關閉線呈“1”字型(箭)； C.心尖三腔心切面彩色多普勒示輕度AR(LV：左心室；RV：右心室；LA：左心房)； D.連續(xù)多普勒顯示主動脈瓣跨瓣血流速度明顯加快，為4.40 m/s，跨瓣峰值壓差78 mmHg，平均壓差47 mmHg 圖2 患者男，37歲，Sievers分型為1(L-R)亞型BAV A.大動脈短軸切面示主動脈竇為三竇，收縮期主動脈瓣呈二葉式開放，原左冠瓣、右冠瓣融合處可見嵴回聲(箭)； B.舒張期主動脈瓣關閉線呈“一”字型，前瓣可見一嵴樣回聲(箭)； C.左心室長軸切面彩色多普勒示重度AR(箭;LV：左心室；RV：右心室；LA：左心房)； D.連續(xù)多普勒顯示主動脈瓣跨瓣血流速度輕度加快，為2.00 m/s，反流頻譜形態(tài)為重度反流 圖3 患者女，45歲，Sievers分型為1(R-N)亞型BAV A.大動脈短軸切面示主動脈竇為三竇，收縮期主動脈瓣呈二葉式開放，原右冠瓣、無冠瓣融合處可見一嵴回聲(箭)； B.舒張期主動脈瓣關閉線呈“”型(箭)； C.左心室長軸切面彩色多普勒對比圖像示主動脈瓣開放受限(箭)； D.左心室長軸切面示升主動脈內徑增寬，為48.70 mm (LA：左心房；AAO：升主動脈)

3 討論

BAV是胚胎早期主動脈瓣形成過程中出現的以數目異常為主的畸變[4]，多為常染色體顯性遺傳[5]。多數年輕孤立性BAV患者常無臨床癥狀，但渦流沖擊異常的瓣葉結構，可逐漸引起瓣葉增厚、鈣化、僵硬，導致AS、AR等并發(fā)癥。通過超聲心動圖檢查可早期發(fā)現BAV，并準確評價瓣膜功能及其他合并癥，有助于臨床合理制定治療方案。

Sievers分型中，1(L-R)亞型BAV最常見，0型和2型BAV分別僅占7%和5%[3]。本研究中，1(L-R)亞型BAV占66.12%(80/121)，無2型BAV患者。0型BAV通常有2個Valsalva竇，主動脈瓣呈對稱的兩葉而無嵴，瓣葉可呈“縱裂式”或“橫裂式”排列，以前者更常見；瓣葉“縱裂式”排列者左心室長軸切面可見主動脈瓣關閉線消失，大動脈短軸切面示2個瓣葉呈左右排列，交界連合呈前后走向，主動脈瓣關閉線呈“1”字形；“橫裂式”排列者左心室長軸切面可見主動脈瓣關閉線仍位于中央，而開放受限，大動脈短軸切面示2個瓣呈前后排列，交界連合呈左右走向，主動脈瓣關閉線呈“一”字形。BAV主動脈瓣瓣口開放面積減小，血流沖擊可造成瓣葉功能異常，出現AS或AR時，頻譜及彩色多普勒超聲可見跨瓣血流速度加快或反流信號[1]。本組3例0型BAV中，2例瓣葉為左右排列，1例瓣葉為前后排列，均出現AS及AR。1型BAV瓣葉多呈不對稱的兩葉，其中較大瓣葉可為任何2個正常瓣葉融合而成，可見嵴，融合方式不同的瓣葉其空間位置不同，左心室長軸切面常顯示主動脈瓣關閉線偏心，呈圓頂狀開放，大動脈短軸切面收縮期可見瓣口呈橢圓形，常偏向一側，開放呈魚口狀，主動脈瓣關閉時從“Y”字形變?yōu)椤耙弧弊中?，L-R、R-N、N-L型BAV的嵴分別位于原左冠瓣與右冠瓣、右冠瓣與無冠瓣、左冠瓣與無冠瓣之間[3]。BAV患者常伴主動脈疾病。本組1型BAV患者中，1(L-R)亞型BAV主動脈瓣環(huán)及竇部內徑較1(R-N)亞型BAV增寬，與Ruzmetov等[6-7]研究結果一致。Barker等[8]關于BAV血流動力學的MRI研究顯示，BAV患者主動脈不對稱的瓣葉結構可導致射流束方向發(fā)生改變，從而引起主動脈各部位血管壁剪切力發(fā)生變化。左冠瓣與右冠瓣融合型BAV易引起主動脈根部及管狀升主動脈不對稱擴張，右冠瓣與無冠瓣融合型BAV易引起主動脈弓部擴張[8-9]。因此，對BAV患者行超聲心動圖檢查時，應盡可能仔細觀察升主動脈遠端，常規(guī)掃查胸骨上窩切面，評價主動脈弓部內徑，尤其對1(R-N)亞型BAV患者，應注意觀察其遠端大動脈是否擴張。此外，本研究分析BAV合并癥，發(fā)現BAV合并AR者相對于合并AS患者更年輕，與Benedik等[10]研究結果一致。

當主動脈瓣出現鈣化時，BAV需與老年性退行性變相鑒別。退行性變鈣化多從瓣根及瓣環(huán)開始，BAV鈣化主要以嵴及瓣體為主，且發(fā)病年齡較輕[11]。嚴重鈣化時，重度狹窄的BAV與三葉主動脈瓣鑒別困難，由于鈣化和嵴回聲的影響，在舒張期，超聲易將主動脈瓣誤診為三葉瓣。收縮期主動脈瓣開放時，應仔細觀察瓣葉數目及開放形式[1]，舒張期則應注意觀察關閉線、瓣葉對合及有無脫垂，警惕主動脈瓣畸形存在。此外，由于主動脈瓣口狹窄，血液湍流造成瓣膜損傷，易并發(fā)感染性心內膜炎，BAV患者中感染性心內膜炎發(fā)生率約為10%～30%[12]。本研究121例BAV中，20例發(fā)生感染性心內膜炎，占16.53%(20/121)。對有發(fā)熱癥狀的BAV患者，超聲檢查中應仔細觀察主動脈瓣形態(tài)，多切面掃查，注意左心室面有無贅生物及探查主動脈瓣周組織[13]，排除瓣周并發(fā)癥。本組7例BAV同時合并其他先天性心臟病，占5.79%(7/121)。

本研究的局限性：①為單中心研究，病例收集難免存在偏倚；②樣本量較少，Sievers分型為0型患者過少，且缺乏2型患者，對不同分型BAV的超聲特點還需今后擴大樣本量進一步研究證實。

[參考文獻]

[1] Siu SC, Silversides CK. Bicuspid aortic valve disease. J Am Coll Cardiol, 2010,55(25):2789-2800.

[2] Michelena HI, Prakash SK, Della Corte A, et al. Bicuspid aortic valve identifying knowledge gaps and rising to the challenge from the international bicuspid aortic valve consortium (BAVCon). Circulation, 2016,129(25):2691-2704.

[3] Sievers HH, Schmidtke C. A classification system for the bicuspid aortic valve from 304 surgical specimens. J Thorac Cardiovasc Surg, 2007,133(5):1226-1233.

[4] 任衛(wèi)東，張玉奇，舒先紅,等.心血管畸形胚胎學基礎與超聲診斷.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：237.

[5] Cripe L, Andelfinger G, Martin Lg, et al. Bicuspid aortic valve is heritable. J Am Coll Cardiol, 2004,44(1):138-143.

[6] Ruzmetov M, Shah JJ, Fortuna RS, et al. The association between aortic valve leaflet morphology and patterns of aortic dilation in patients with bicuspid aortic valves. Ann Thorac Surg, 2015,99(6):2101-2107.

[7] Khoo C, Cheung C, Jue J. Patterns of aortic dilatation in bicuspid aortic valve-associated aortopathy. J Am Soc Echocardiog, 2013,26(6):600-605.

[8] Barker AJ, Markl M, Lorenz R, et al. Bicuspid aortic valve is associated with altered wall shear stress in the ascending aorta. Circ Cardiovasc Imaging, 2012,5(4):457-466.

[9] Verma S, Siu SC. Aortic dilatation in patients with bicuspid aortic valve. N Engl J Med, 2014,370(20):1920-1929.

[10] Benedik J, Dohle DS, Wendt D, et al. Comparison of ascending aortic cohesion between patients with bicuspid aortic valve stenosis and regurgitation. Eur J Cardiothorac Surg, 2014,46(6):e89-e93.

[11] Baumgartner H, Hung J, Bermejo J, et al. Recommendations on the echocardiographic assessment of aortic valve stenosis: A focused update from the European association of cardiovascular imaging and the American society of echocardiography. J Am Soc Echocardiogr, 2017,30(4):372-392.

[12] Ward C. Clinical significance of the bicuspid aortic valve. Heart. 2000,83(1):81-85.

[13] 楊茹，楊軍，白洋.超聲診斷主動脈瓣二葉畸形合并心內膜炎伴瓣周膿腫1例.中國醫(yī)學影像學雜志，2014，8(10)：592-593.