劉永軍 馬莉 吳鋼 董建 翁皖

摘 要 目的：研究瘺管結(jié)扎術(shù)治療肛瘺的臨床療效。方法：選 80 例肛瘺手術(shù)病例，使用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各40例，觀察組采用瘺管結(jié)扎術(shù)，對照組采用傳統(tǒng)肛瘺切除術(shù)。觀察兩組臨床療效和術(shù)后復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：觀察組在術(shù)后出血、創(chuàng)口內(nèi)緣水腫、術(shù)后疼痛、遠期治愈率、手術(shù)時間、住院時間、創(chuàng)面愈合時間及創(chuàng)口面積方面均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論：瘺管結(jié)扎術(shù)相較傳統(tǒng)肛瘺切除術(shù)是治療肛瘺更有效的方法。

關(guān)鍵詞 肛瘺 瘺管結(jié)扎術(shù) 傳統(tǒng)肛瘺切除術(shù)

中圖分類號：R657.16 文獻標(biāo)志碼：B 文章編號：1006-1533（2018）07-0047-02

Clinical study of 40 cases with fistula ligation in the treatment of anal fistula*

LIU Yongjun1**， MA Li1， WU Gang2， DONG Jian1， WEN Wan1

（1. Department of General Surgery， Baoshan Branch of Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200431， China； 2. Department of General Surgery， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the clinical effect of fistula ligation in the treatment of anal fistula. Methods： Eighty cases of patients underwent anal fistula operation were selected and divided into an observation group and a control group with 40 cases each by random number table. The observation group underwent fistula ligation while the control group underwent traditional anal fistula resection. The clinical effects and postoperative recurrence in the two groups were observed. Results： postoperative bleeding， wound edge edema， postoperative pain， long-term cure rate， time for operation， hospital stay and wound healing and the wound area were all significantly better in the observation group than the control group. Conclusion： Fistula ligation is a more effective way to treat anal fistula than traditional fistulectomy.

KEy WORDS anal fistula； fistula ligation； traditional anal fistula resection

肛瘺是肛腸外科的多發(fā)性疾病，是由外口、瘺管、內(nèi)口組成的連通肛周皮膚肉芽腫性通道，主要由肛腺感染、肛門損傷和骨源性、皮膚源性、血源性感染等原因引起[1]?；疾÷矢哌_8.6/10萬人，在我國發(fā)病率占肛腸病的1.7%～3.6%，男性發(fā)病率明顯高于女性。手術(shù)是唯一治愈方法，但傳統(tǒng)手術(shù)存在創(chuàng)面愈合困難，肛門生理功能易受損，術(shù)后易復(fù)發(fā)等不足之處。研究采用改良瘺管結(jié)扎術(shù)，提高了肛瘺的臨床治愈率，減輕了患者痛苦。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院寶山分院2014年1月至2016年6月收治肛瘺患者94例，80例行手術(shù)治療，使用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各40例。觀察行改良瘺管結(jié)扎術(shù)，其中男33例，女7例，年齡18～66歲，平均46.6歲，病程3.5～21.6年。對照組行傳統(tǒng)肛瘺切除術(shù)，其中男31例，女9例，年齡23～69歲，平均45.9歲，病程2.6～19.7年。兩組一般資料無顯著性差異，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合肛瘺2011年美國《肛周膿腫和肛瘺診治指南》標(biāo)準(zhǔn)；②性別不限，肛門功能正常；③年齡18～70歲；④家屬及患者本人簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①既往有肛瘺手術(shù)史；②伴有混合痔，肛裂，肛周膿腫患者；③有克羅恩病、糖尿病等基礎(chǔ)疾?。虎苣挲g<18或>70歲；⑤知情同意書。

1.4 手術(shù)方法

觀察組：腰麻后取折刀位，擴肛后，從外口輕柔放置探針，明確內(nèi)口后穿出，明確探針位置，靠近肛門外緣（估計為內(nèi)口附近）?；⌒吻锌?.8 cm，高至內(nèi)口外緣，組織鉗術(shù)分離到內(nèi)口外緣，組織鉗輕挑起瘺管，近內(nèi)口切斷并結(jié)扎瘺管。環(huán)形切開外口皮膚，銳性分離，隧道內(nèi)抽出瘺管，兩切口不縫合，將一小沙布條從外口放入填塞內(nèi)口外可見，每日換藥，紗布逐日外牽，內(nèi)口先愈合，至致外口愈合。

對照組：腰麻后截石位，探針著入后放射狀切開皮膚3～4 cm，銳行分離瘺管用周圍瘢痕組織，一期縫合切口。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后6 h禁食，后改為流質(zhì)飲食，術(shù)后24 h改為半流質(zhì)飲食，常規(guī)靜滴廣譜抗生素3 d，每日換藥。觀察組術(shù)后3～4 d逐漸撥出填塞之沙布。對照組不拆線（可吸收線愈合）。

1.6 觀察指標(biāo)

觀察兩組術(shù)后出血、創(chuàng)口內(nèi)緣水腫及術(shù)后疼痛情況；手術(shù)時間、住院時間、創(chuàng)面愈合時間、創(chuàng)口面積。隨訪6個月，隨訪患者癥狀，查體，肛門鏡檢查，評估兩組肛瘺復(fù)發(fā)情況。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后創(chuàng)面出血、創(chuàng)口內(nèi)緣水腫及術(shù)后疼痛比較

兩組均完成40例手術(shù)，觀察組術(shù)后出血、創(chuàng)口內(nèi)緣水腫及術(shù)后疼痛分別為2例、6例、7例，對照組為22例、29例及17例。差異均有顯著性（P<0.05）

2.2 近遠期療效比較

兩組患者近期治愈率均為100%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；6個月后，觀察組復(fù)發(fā)2例，遠期治愈率為95.0%（38/40），對照組復(fù)發(fā)5例，遠期治愈率為87.5%（35/40），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=13.615，P<0.05）。

2.3 手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組患者的手術(shù)時間、住院時間 、創(chuàng)面愈合時間及創(chuàng)口面積均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

3 討論

目前世界上肛瘺相對微創(chuàng)手術(shù)有封堵塞術(shù)、LIEF手術(shù)（瘺管結(jié)扎術(shù)式）、改良的掛線療法、內(nèi)鏡下肛瘺切除術(shù)等[3]，較傳統(tǒng)肛瘺切除術(shù)有較大改善，但均存在復(fù)發(fā)率偏高及費用高等缺點。術(shù)后疼痛與創(chuàng)面愈合時間和手術(shù)創(chuàng)傷范圍及創(chuàng)面大小有關(guān)，肛瘺切口掛線術(shù)需切口內(nèi)、外括約肌皮下部及部分線部，創(chuàng)傷大，故術(shù)后疼痛明顯，創(chuàng)面愈合時間較長。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院肛腸科近年開展肛瘺結(jié)扎外口環(huán)狀切開，分離抽出瘺管，沙布填塞，即通過對切開更大的切口為小切口，經(jīng)曠置避免損傷肛管、直腸環(huán)，保護肛門括約肌功能，防止假性愈合。本研究實際上為一在LIEF基礎(chǔ)上的術(shù)式改良，治愈率較LIEF有所提高，本研究變大切口為小切口，線形分離，結(jié)扎瘺管，創(chuàng)面小，體現(xiàn)微創(chuàng)及控制創(chuàng)傷手術(shù)理念[4]。結(jié)果顯示，觀察組在術(shù)后出血、創(chuàng)口內(nèi)緣水腫、術(shù)后疼痛、遠期治愈率、手術(shù)時間、住院時間 、創(chuàng)面愈合時間及創(chuàng)口面積方面均顯著優(yōu)于對照組。

本研究采用內(nèi)口結(jié)扎加瘺管隧道或剔除術(shù)相結(jié)合的方法，較好地解決了閉合內(nèi)口，清除瘺管同時保護肛門括約肌的問題。改良瘺管結(jié)扎手術(shù)時需注意以下幾點：①術(shù)前需確定肛瘺瘺管的走形方向，有助于手術(shù)操作者選擇合適的括約肌間手術(shù)切口并除外可能存在的瘺管支路；②由于括約肌間手術(shù)切口靠近肛周邊緣易導(dǎo)致術(shù)后感染的發(fā)生，如距離較遠則可能對括約肌造成不必要的損傷[5]；③貼近內(nèi)括約肌進行游離和離斷處理，極易嚴(yán)重?fù)p傷瘺管內(nèi)口及肛管直腸黏膜組織，貼近外括約肌進行游離和離斷處理，可形成內(nèi)口至內(nèi)括約肌的盲道，進而恢復(fù)肛腺的生理功能，但如內(nèi)口出現(xiàn)堵塞，可導(dǎo)致肛瘺復(fù)發(fā)[6]。

參考文獻

[1] 孫薛亮， 文科， 楊柏霖， 等 改良括約肌肛瘺結(jié)扎術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺[J]. 中華外科雜志， 2016， 31（5）： 398-401.

[2] 陳家， 楊柏雷， 楊光， 等. 經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療經(jīng)括約肌肛瘺的多中心前瞻性研究[J]. 中華消化外科雜志， 2016， 15（8）： 825-829.

[3] Hong KD， Kang S， Kalaskar S， et al. Ligation of intersphincteric fistula tract （LIFT） to treat anal fistula： systematic review and meta-analysis[J]. Tech Coloproctol， 2014， 18（8）： 685-691.

[4] Gingold DS， Murrell ZA， Fleshner PR. A prospective evaluation of the ligation of the intersphincteric tract procedure for complex anal fistula in patients with Crohns disease [J]. Ann Surg， 2014， 260（6）： 1057-1061.

[5] 盧勇， 俞立民， 徐躍軍， 等. 經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療低位肛瘺的療效觀察[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué)， 2016， 18（7）： 1279-1280.

[6] 張輝， 閔麗， 張少軍. 括約肌間瘺結(jié)扎術(shù)（LIFT）治療肛瘺臨床現(xiàn)狀及展望[J]. 結(jié)直腸肛門外科， 2013， 19（1）： 62-65.