王 劼，王 勇，王心如

（1南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇 南京 211166；2南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院科教科；3胸心外科，江蘇 常州 213003）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育中是一項(xiàng)重要內(nèi)容，對培養(yǎng)高素質(zhì)?？漆t(yī)師，造就優(yōu)秀臨床醫(yī)師隊(duì)伍、提高臨床醫(yī)學(xué)水平具有重要的意義。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理的核心目標(biāo)是：過程重在規(guī)范，結(jié)果體現(xiàn)同質(zhì)［1］。過程管理的中間環(huán)節(jié)是對出科考核的規(guī)范，出科考核是檢驗(yàn)輪轉(zhuǎn)科室的教學(xué)效果和培訓(xùn)質(zhì)量，檢驗(yàn)受訓(xùn)住院醫(yī)師培訓(xùn)過程管理的重要手段之一［2］。

畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育主管部門負(fù)責(zé)培訓(xùn)內(nèi)容的確定、標(biāo)準(zhǔn)的制定、考核和認(rèn)證的實(shí)施，在考核認(rèn)證體系中起著關(guān)鍵的作用［3］。雖然國外及部分地區(qū)對住院醫(yī)師出科考核已經(jīng)有一套較為系統(tǒng)的指標(biāo)體系，但是由于所處的環(huán)境、地域不同，各住院醫(yī)師基礎(chǔ)不同，各地對住院醫(yī)師進(jìn)行出科考核時(shí)的要求也會有所差異。為了更好地進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程管理，不能完全照搬已有的指標(biāo)體系，需根據(jù)本院的實(shí)際情況進(jìn)行優(yōu)化提煉。為此我們在某院進(jìn)行了專家咨詢活動，并擬定了一套該院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)非手術(shù)科室出科考核評價(jià)指標(biāo)體系。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取來自某院城中院區(qū)、陽湖院區(qū)、金東方院區(qū)12個(gè)非手術(shù)科室中不僅熟悉醫(yī)療情況，對規(guī)培生帶教也有豐富經(jīng)驗(yàn)的專家，其中第一輪專家59名，平均年齡42.22±5.408歲，平均工作年限18.44±6.309年；第二輪專家平均年齡41.91±5.070歲，平均工作年限18.11±6.085年，其學(xué)歷及職稱分布情況見表1。

表1 專家基本情況分布表 ［n（%）］

1.2 研究方法與步驟

采用德爾菲法建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核指標(biāo)體系，層次分析法確定指標(biāo)的權(quán)重。通過認(rèn)真學(xué)習(xí)衛(wèi)生部有關(guān)文件、政策，參加全國住院醫(yī)師培訓(xùn)研討班，查閱文獻(xiàn)，進(jìn)行預(yù)調(diào)查，征求有關(guān)專家意見等，將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的相關(guān)目標(biāo)分為最小單元，形成系列指標(biāo)，從五個(gè)方面即醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、臨床實(shí)踐指標(biāo)完成情況、臨床綜合能力、技能考核和理論考核進(jìn)行各項(xiàng)考核指標(biāo)的重要性進(jìn)行研究。

1.3 第一輪專家咨詢

分發(fā)第一輪咨詢材料，在咨詢表中向?qū)＜医榻B本次研究的目的和任務(wù)，同時(shí)對德爾菲法原理充分說明。第一輪征詢調(diào)查表包括定性問題，以便專家能自主增加他們認(rèn)為比較重要但未列出的指標(biāo)。

1.4 第二輪專家咨詢

由統(tǒng)計(jì)師對填寫后收回的第一輪征詢調(diào)查表進(jìn)行匯總、整理和分析。擬定第二輪調(diào)查表，并將第一輪結(jié)果反饋給專家。根據(jù)第一輪專家評分和建議，要求專家對指標(biāo)重新評價(jià)，進(jìn)行第二輪專家咨詢。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。根據(jù)專家的評分，計(jì)算分析結(jié)果，對指標(biāo)進(jìn)行篩選。

2 結(jié)果

2.1 專家的積極系數(shù)即咨詢表的回收率

專家積極系數(shù)即專家咨詢表的回收率，說明專家對該研究項(xiàng)目的關(guān)注、了解程度，其值越接近100%越好。第一輪回收率為98.33%，第二輪為98.18%，咨詢表有效回收率均為98%以上，表明了專家對該研究的關(guān)心、合作程度非常高。

2.2 專家權(quán)威程度

專家權(quán)威程度一般采用專家權(quán)威系數(shù)Cr衡量，由兩個(gè)因素決定：一是專家對指標(biāo)的熟悉程度系數(shù)，用Cs表示；另一個(gè)是專家判斷的依據(jù)，用Ca表示。專家權(quán)威程度的計(jì)算公式為Cr=（Cs+Ca）/2。 一般認(rèn)為專家權(quán)威程度大于或等于0.7即可以接受［4］。本次專家權(quán)威系數(shù)第一輪均值為0.761 9，第二輪為0.860 3。兩輪權(quán)威系數(shù)均大于0.7，說明權(quán)威性較高，建立的指標(biāo)權(quán)重較為可靠。由于預(yù)測精度隨著專家權(quán)威程度的提高而提高［5］，因此可知本研究的預(yù)測精度也較高。

2.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度

專家意見協(xié)調(diào)程度表示所有m個(gè)專家對全部n個(gè)指標(biāo)的協(xié)調(diào)情況，協(xié)調(diào)系數(shù)W值在0～1之間，W值越大，表示協(xié)調(diào)程度越好［6］。采用SPSS18.0中非參數(shù)檢驗(yàn)中的Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，得出P值以及專家間的協(xié)調(diào)系數(shù)W值。若P＜0.05則可認(rèn)為協(xié)調(diào)系數(shù)經(jīng)檢驗(yàn)后有顯著性，說明專家對各證候指標(biāo)的的評價(jià)結(jié)果具有一致性，結(jié)果可取。兩輪結(jié)果顯示，P值均小于0.01，說明本次調(diào)查對各項(xiàng)目下的各個(gè)指標(biāo)的評價(jià)結(jié)果具有較好一致性，結(jié)果可取。專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)兩輪平均值分別為0.429 8和0.478 0，且第二輪的各項(xiàng)協(xié)調(diào)系數(shù)較第一輪增加，協(xié)調(diào)程度較高。

2.4 指標(biāo)的篩選與調(diào)整

第一輪專家咨詢時(shí)由專家對備選指標(biāo)的重要性進(jìn)行主觀評分，4分制計(jì)分形式并進(jìn)行得分計(jì)算。由于臨床綜合能力中指標(biāo)科研能力評分較低，且變異系數(shù)＞0.25，經(jīng)專家協(xié)商決定在第二輪中刪除該指標(biāo)，同時(shí)根據(jù)專家建議，擬增二級指標(biāo)18項(xiàng)。第二輪專家咨詢排除指標(biāo)7項(xiàng)，并調(diào)整了指標(biāo)內(nèi)部結(jié)構(gòu)。最終保留住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核指標(biāo)45項(xiàng)，其中一級指標(biāo)5項(xiàng)，二級指標(biāo)40項(xiàng)。

2.5 評價(jià)指標(biāo)體系的權(quán)重確定

各指標(biāo)權(quán)重系數(shù)的大小是綜合衡量各指標(biāo)地位高低、貢獻(xiàn)多少的度量值，是指標(biāo)重要程度的標(biāo)志。本研究采用層次分析法確定指標(biāo)的權(quán)重，經(jīng)計(jì)算醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、臨床實(shí)踐指標(biāo)完成情況、臨床綜合能力、技能考核、理論考核5項(xiàng)一級指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)分別為0.130 3、0.150 1、0.209 0、0.300 4和0.210 1。其中一、二級指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)見表2。各指標(biāo)將在非手術(shù)科室出科考核中由帶教老師及科主任進(jìn)行評價(jià)，5部分單獨(dú)評分，各二級指標(biāo)由科室根據(jù)學(xué)員平時(shí)表現(xiàn)以及科內(nèi)組織的考試進(jìn)行打分。前三項(xiàng)各指標(biāo)根據(jù)優(yōu)、良、中、合格、不合格五個(gè)等級評分，技能考核通過專家面試分四站現(xiàn)場考核評分。

3 討論

經(jīng)典德爾菲法一般經(jīng)過4～5輪咨詢，但一般采用三輪較為適宜。若經(jīng)過二輪調(diào)查后，絕大多數(shù)預(yù)測已經(jīng)在中位數(shù)附近，則無需再做下一輪調(diào)查，根據(jù)結(jié)果顯示，本次調(diào)查進(jìn)行兩輪專家咨詢后足以說明問題。

從一級指標(biāo)權(quán)重來看，技能考核占據(jù)極其重要的位置。醫(yī)學(xué)畢業(yè)生進(jìn)入臨床后首先需要加強(qiáng)臨床技能培訓(xùn)，而如何體現(xiàn)培訓(xùn)效果，衡量其臨床技能在培訓(xùn)過程中是否有提高，則需要進(jìn)行臨床技能考核［7］。合格的住院醫(yī)師需要具備全面的技能能力，不斷地實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)積累。其次是理論考核和臨床綜合能力，說明扎實(shí)的理論基礎(chǔ)對于成為一名合格的臨床醫(yī)生至關(guān)重要，同時(shí)也對住院醫(yī)師各項(xiàng)綜合能力提出了更高的要求，需要在實(shí)際工作中不斷學(xué)習(xí)提高。

表2 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核指標(biāo)體系一、二級指標(biāo)權(quán)重分配

在二級指標(biāo)中，病歷質(zhì)量占據(jù)最大權(quán)重。病歷是整個(gè)臨床診療過程的高度濃縮，反映了醫(yī)生的概括提煉和綜合分析能力［8］。其次是操作或手術(shù)以及管理病例數(shù)，再次體現(xiàn)了臨床技能重要性，同時(shí)也說明了分管床位的必要性，必須從數(shù)量上確保住院醫(yī)師的質(zhì)量。作為醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，規(guī)培醫(yī)師是實(shí)習(xí)醫(yī)師帶教的重要力量，因此教學(xué)能力也在培養(yǎng)內(nèi)容之內(nèi)。值得一提的是所有醫(yī)生都認(rèn)為醫(yī)患溝通必須考核，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，加之當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系的錯綜復(fù)雜，這些都表明一名臨床醫(yī)生光具有良好的專業(yè)能力是不夠的，提高醫(yī)患溝通水平顯得越發(fā)重要。

各項(xiàng)二級指標(biāo)的本次研究擬定的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)非手術(shù)科室出科考核評價(jià)指標(biāo)體系是基于醫(yī)院的醫(yī)師能力水平和發(fā)展現(xiàn)狀提出的。由于不同醫(yī)院住院醫(yī)師的生源來源不同，能力水平也有一定差異，因此不同醫(yī)院針對住院醫(yī)師出科考核的要求也會有所差異。本次咨詢專家的局限性擬訂的指標(biāo)體系尚需根據(jù)情況在實(shí)際評估使用中進(jìn)一步細(xì)化和完善。

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