楊順舟，仇永貴

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院門診部，江蘇 南通 226001）

多數(shù)醫(yī)院以往的績效獎(jiǎng)金分配模式是院科兩級的全成本核算模式，以收入減支出乘以職稱系數(shù)來確定科室人員的獎(jiǎng)金分配，這一模式有一定的激勵(lì)作用。但隨著醫(yī)改的不斷推行，其弊端也漸漸暴露出來，以利益為導(dǎo)向開大處方、大檢查，產(chǎn)生了過度醫(yī)療，造成了醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)。因此，國家從2006年起陸續(xù)出臺(tái)了許多關(guān)于醫(yī)院薪酬改革的政策，許多醫(yī)院開始探索適合自身發(fā)展的薪酬制度［1］。我院績效改革借鑒省內(nèi)、外經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，采用以資源消耗為基礎(chǔ)的相對價(jià)值系數(shù)（RBRVS）為評價(jià)依據(jù)，量化醫(yī)、護(hù)、技、藥、窗口工作量，建立以工作量為核算基礎(chǔ)，以工作質(zhì)量和關(guān)鍵指標(biāo)考核為標(biāo)準(zhǔn)，以強(qiáng)化成本控制為手段，以促進(jìn)醫(yī)院全面可持續(xù)發(fā)展為目標(biāo)的績效管理體系。

1 績效改革實(shí)踐

1.1 成立績效改革小組

我院績效改革小組組長由一名副院長擔(dān)任，副組長由財(cái)務(wù)處處長擔(dān)任，組員由人力資源處、醫(yī)務(wù)部、門診部、護(hù)理部等職能部門的績效考核負(fù)責(zé)人組成?？冃Ц母镄〗M負(fù)責(zé)協(xié)助績效公司研究擬定醫(yī)院績效考核方案，并負(fù)責(zé)具體實(shí)施、匯總、反饋、解釋和績效的核算分配工作。

1.2 基本原則

醫(yī)院績效改革關(guān)注績效評價(jià)的導(dǎo)向作用，整體方案圍繞“提高效率、調(diào)整結(jié)構(gòu)、深挖潛力”三個(gè)主要目標(biāo)進(jìn)行設(shè)計(jì)，進(jìn)而提高醫(yī)院的績效管理水平。

1.2.1 突出導(dǎo)向性。以效率效益提高、病種結(jié)構(gòu)優(yōu)化、診療手段創(chuàng)新為導(dǎo)向，激勵(lì)縮短平均住院日，提高手術(shù)率和手術(shù)難度，提高危重病人診治率及治愈好轉(zhuǎn)率；調(diào)控并降低輔助用藥和衛(wèi)生材料占收入的比例，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)；引導(dǎo)一線人員主動(dòng)控制成本，提高醫(yī)療資源的使用效率；促進(jìn)學(xué)科建設(shè)，加快醫(yī)療水平提升。

1.2.2 強(qiáng)調(diào)合規(guī)性。按《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》（國辦發(fā)〔2016〕26號）、《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效評價(jià)的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)人發(fā)〔2015〕94號）等文件精神，切斷醫(yī)務(wù)人員薪酬和醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的直接關(guān)系，建立與崗位職責(zé)、工作業(yè)績、實(shí)際貢獻(xiàn)緊密聯(lián)系的分配激勵(lì)機(jī)制，著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，強(qiáng)調(diào)方案的合規(guī)性［2］。按省人社廳有關(guān)文件要求和財(cái)務(wù)制度規(guī)定，清理、歸并、規(guī)范歷史績效及各種創(chuàng)收提成獎(jiǎng)金補(bǔ)貼。

1.2.3 體現(xiàn)公平性。在方案設(shè)計(jì)上，體現(xiàn)規(guī)則優(yōu)先，對臨床、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)、收費(fèi)窗口的分類考核，工作量統(tǒng)一使用RBRVS點(diǎn)值作為評價(jià)依據(jù)，按專業(yè)特點(diǎn)，同一類專業(yè)使用統(tǒng)一評價(jià)辦法，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬、同崗?fù)?。對以保障和能力?chǔ)備為主的科室給予扶持，對執(zhí)行援外、援疆、援藏、支農(nóng)、救災(zāi)、重特大突發(fā)事件等指令性任務(wù)及政策要求的科室或個(gè)人給予傾斜。

1.2.4 推進(jìn)穩(wěn)妥性。計(jì)劃通過兩個(gè)階段共六個(gè)月試運(yùn)行，試運(yùn)行結(jié)果經(jīng)評估和調(diào)整以后，再次通過醫(yī)院決策程序，正式啟用新方案。試運(yùn)行第一階段為第一到第三個(gè)月，重點(diǎn)推進(jìn)一線業(yè)務(wù)部門的工作量考核和成本控制方案以及科室二次分配指導(dǎo)原則，適當(dāng)減少關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)考核的影響。第二階段即試運(yùn)行的第四到第六個(gè)月完全引入關(guān)鍵業(yè)績考核指標(biāo)進(jìn)行考核。通過增量推進(jìn)績效改革、消化歷史遺留問題、解決向臨床一線傾斜問題，確保大部分核算單元的新的績效水平不低于原績效水平。

1.3 計(jì)算方法

績效獎(jiǎng)金=工作量總點(diǎn)數(shù)×點(diǎn)單價(jià)×關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)%—負(fù)擔(dān)成本。工作量總點(diǎn)數(shù)=執(zhí)行點(diǎn)數(shù)+研判點(diǎn)數(shù)+服務(wù)量點(diǎn)數(shù)；執(zhí)行點(diǎn)數(shù)為醫(yī)務(wù)人員實(shí)際執(zhí)行項(xiàng)目的RBRVS分值；研判點(diǎn)數(shù)是醫(yī)務(wù)人員為其他核算單元開單項(xiàng)目（除收費(fèi)材料、藥品、血制品、床位費(fèi)外）的部分RBRVS分值。服務(wù)量點(diǎn)數(shù)包括占床日數(shù)與人次（出科人次、手術(shù)人次、門急診人次、麻醉臺(tái)次等）。點(diǎn)單價(jià)=（本科系歷史獎(jiǎng)金總額+醫(yī)院預(yù)算調(diào)節(jié)數(shù)+本科歷史負(fù)擔(dān)總成本）÷本科歷史總點(diǎn)數(shù)。從質(zhì)量安全、運(yùn)行效能、費(fèi)用控制、綜合管理四個(gè)維度制定臨床科室、麻醉科室、醫(yī)技科室、護(hù)理單元關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)。負(fù)擔(dān)成本包括折舊、人員工資、材料等。

2 績效改革中發(fā)現(xiàn)門診管理存在的問題

2.1 門診“三長一短”的現(xiàn)象仍然存在

隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，醫(yī)院業(yè)務(wù)的不斷拓展，人們對健康的需求在不斷提高，醫(yī)院門診量也在逐年增加。門診掛號繳費(fèi)窗口、藥房發(fā)藥窗口、醫(yī)技檢查檢驗(yàn)窗口等排長隊(duì)的現(xiàn)象普遍存在，而醫(yī)師問診的時(shí)間較短，讓患者很不滿。

2.2 醫(yī)師遲到、隨意停替診現(xiàn)象嚴(yán)重

我院門診每天約有105名醫(yī)師出診，每日門診量約為4 600人次。部分醫(yī)師不按時(shí)出診、隨意停替診且不安排同級別醫(yī)師出診，造成門診診療秩序混亂，引起不必要的糾紛。

2.3 亂開輔助用藥并過度使用

在門診投訴中，約有5%的投訴是關(guān)于門診醫(yī)師亂開輔助用藥的。輔助用藥在給患者提供營養(yǎng)支持及治療輔助的同時(shí)，也會(huì)產(chǎn)生一些不良反應(yīng)，同時(shí)也增加了患者的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

2.4 門診各治療室分散，資源得不到合理利用

隨著門急診患者的不斷增加，在我院病房比較緊張的情況下，大多數(shù)的患者愿意選擇在門診治療室進(jìn)行治療，例如造口傷口護(hù)理、換藥、靜脈注射、灌腸等。治療室分散在各個(gè)科室的門診區(qū)域，如灌腸等治療在內(nèi)科門診，換藥等治療在外科門診，其他?？菩灾委熢诟鲗？崎T診，雖然有相對獨(dú)立的治療空間，但與各科診室混在一起，秩序混亂，特別是就診的高峰時(shí)段，極易造成門診的擁堵，不利于治療核對和護(hù)患交流。治療室分散在各樓層，由各科門診護(hù)士長負(fù)責(zé)安排專門治療人員，然而門診各科室普遍存在護(hù)理人員緊張的情況，承擔(dān)治療的護(hù)士往往還得兼顧門診的其他工作。治療護(hù)士工作內(nèi)容專業(yè)性強(qiáng)，人員相對固定，如遇到需要休假或緊急事件，很難進(jìn)行人員調(diào)配，保質(zhì)保量完成工作［3］。

2.5 各?？苾?nèi)鏡室分布不合理

我院消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、婦產(chǎn)科等各臨床?？频膶I(yè)鏡室“各自為政”，不能進(jìn)行統(tǒng)一的管理；各?？茖I(yè)鏡室各自擁有內(nèi)鏡設(shè)備，造成一些普通設(shè)備重復(fù)配置，某些高端設(shè)備配備不足；各?？贫夹枰渲脤Ｂ氉o(hù)士來協(xié)助完成檢查和治療，“自顧自”的管理使診室、設(shè)備、人力等資源不能統(tǒng)一調(diào)配，不能共享，導(dǎo)致某些時(shí)段設(shè)備不夠用或閑置，人員忙閑不均，醫(yī)院資源得不到充分利用［4］；同時(shí)這些科室內(nèi)鏡護(hù)士隸屬于相應(yīng)的?？乒芾?，科室主任忙于業(yè)務(wù)，很難在強(qiáng)化科室內(nèi)鏡的管理上花更多的時(shí)間，出現(xiàn)一些管理盲區(qū)；各檢查流程未進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，沒有進(jìn)行分時(shí)段預(yù)約；預(yù)約手工登記，容易出錯(cuò)，導(dǎo)致不必要的糾紛出現(xiàn)。

2.6 醫(yī)院信息系統(tǒng)相對落后，不能滿足績效改革的需求

傳統(tǒng)模式的醫(yī)院發(fā)展往往注重醫(yī)療人才的培養(yǎng)，重視醫(yī)療儀器設(shè)備的更新，而忽視了醫(yī)院信息化建設(shè)［5］。醫(yī)院信息化建設(shè)跟不上績效管理的步伐，對于醫(yī)院職能部門提出的各種需求，信息系統(tǒng)很多都不能滿足，以致對臨床醫(yī)技科室的部分KPI指標(biāo)考核落不到實(shí)處，影響了醫(yī)院后續(xù)的績效管理。

3 改進(jìn)措施

3.1 設(shè)置關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)

醫(yī)院關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)是績效管理體系設(shè)計(jì)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，我院從質(zhì)量安全、運(yùn)行效能、費(fèi)用控制、綜合管理四個(gè)維度制定了門診管理的關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)（見表1）。通過執(zhí)行關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)來優(yōu)化門診醫(yī)療服務(wù)的結(jié)構(gòu)，簡化服務(wù)流程，提高醫(yī)務(wù)人員工作效率，保障患者醫(yī)療安全［6］。

表1 門診管理的關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)

3.2 實(shí)行中心化管理

在門診成立治療中心、內(nèi)鏡中心。治療中心和內(nèi)鏡中心，各設(shè)1名護(hù)士長，全面負(fù)責(zé)中心的日常運(yùn)轉(zhuǎn)、護(hù)理質(zhì)量管理、醫(yī)院感染控制，協(xié)調(diào)與各臨床?？漆t(yī)師、輔助人員及其他工作。相應(yīng)臨床科室的副主任負(fù)責(zé)其科室內(nèi)鏡相關(guān)的診療、診療質(zhì)量及醫(yī)師排班，每月將內(nèi)鏡醫(yī)師的排班交于內(nèi)鏡中心預(yù)約處，便于統(tǒng)籌安排相關(guān)檢查。中心所需設(shè)備、耗材由中心統(tǒng)一申領(lǐng)、保管、辦理出入庫手續(xù)。

治療中心設(shè)有注射室、換藥室、造口傷口護(hù)理室等，依據(jù)各治療崗的工作性質(zhì)、工作量、工作強(qiáng)度以及護(hù)理技術(shù)難度等條件，制定治療中心的績效考核方案，更好地發(fā)揮護(hù)理人員的積極性。

內(nèi)鏡中心的所有經(jīng)濟(jì)收入歸內(nèi)鏡中心，各臨床科室按統(tǒng)計(jì)的各?？苾?nèi)鏡工作量按比例提取收入，內(nèi)鏡中心的護(hù)士績效與工作量掛鉤。

3.3 推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)，提高績效管理水平

利用信息化的手段整合醫(yī)院手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)、HIS、LIS等信息管理系統(tǒng)，整合和處理數(shù)據(jù)，為醫(yī)院績效管理提供完整的多維分析結(jié)果，確?？冃Э己斯剑?］。

醫(yī)院實(shí)行績效改革的目的，是調(diào)動(dòng)全院職工的工作積極性，激發(fā)職工的工作熱情，做好自己的本職工作，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，讓患者在新醫(yī)改的背景下獲得更多的實(shí)惠。通過對績效進(jìn)行精細(xì)化管理，使門診管理更加規(guī)范化，使醫(yī)院自身的生存和發(fā)展能力得到提高。

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