季建峰，戴春雷，儲(chǔ)曉彬

（1南通市第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處；2院長室，江蘇 南通 226001）

靜脈血栓栓塞癥（VTE）是包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（PTE）在內(nèi)的一組疾病，是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡和圍手術(shù)期死亡的重要原因之一，已經(jīng)成為醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)務(wù)人員面臨的嚴(yán)峻問題［1］。VTE的發(fā)生不僅會(huì)嚴(yán)重危害醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量，而且會(huì)顯著增加醫(yī)療成本。我院將住院患者預(yù)防VTE的精細(xì)化管理作為醫(yī)務(wù)工作的重點(diǎn)之一，并將PDCA循環(huán)這一管理工具引入該項(xiàng)工作中，不僅積極有效地預(yù)防和降低了VTE的發(fā)生率，還建立了醫(yī)院VTE防治的精細(xì)化管理體系。

1 PDCA循環(huán)在防治VTE精細(xì)化管理中的應(yīng)用

PDCA循環(huán)是一套廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的循環(huán)系統(tǒng)，分為計(jì)劃（Plan）、實(shí)施（Do）、檢查（Check）、總結(jié)處理（Action）4個(gè)階段［2］。而《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012）版》從“堅(jiān)持醫(yī)院公益性”到“醫(yī)院管理”共6個(gè)章節(jié)，幾乎每個(gè)章節(jié)的主要內(nèi)容和評審要點(diǎn)都是引導(dǎo)醫(yī)院在各項(xiàng)工作中實(shí)踐PDCA循環(huán)，要求醫(yī)院管理從經(jīng)驗(yàn)管理走向科學(xué)管理。醫(yī)院應(yīng)用PDCA循環(huán)實(shí)現(xiàn)防治VTE精細(xì)化管理，也為該項(xiàng)工作實(shí)現(xiàn)質(zhì)的飛躍提供了契機(jī)。

1.1 第一階段：計(jì)劃（Plan）

醫(yī)院決定首先確定VTE防治工作的要因，從而以消除VTE精細(xì)化管理的影響因素為切入點(diǎn)來制定工作計(jì)劃。

1.1.1 VTE精細(xì)化管理的影響因素。（1）醫(yī)務(wù)人員對VTE防治認(rèn)識不夠。醫(yī)院通過對近幾年醫(yī)院發(fā)生VTE的病歷資料進(jìn)行回顧性剖析，發(fā)現(xiàn)我院2011年—2015年發(fā)生和收治VTE病例的科室分別有眼科、耳鼻咽喉科、泌尿外科、心胸外科等等，涉及科室較多。經(jīng)訪談部分醫(yī)師和護(hù)理人員，發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員對VTE的發(fā)生認(rèn)知程度不同，不少醫(yī)生和護(hù)士認(rèn)為只有高?？剖也庞锌赡馨l(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)。由此可見，醫(yī)院大部分科室的醫(yī)師，特別是內(nèi)科科室的低年資醫(yī)師因?yàn)橛龅絍TE的病例較少，診斷和治療經(jīng)驗(yàn)不足，不同科室對于VTE的認(rèn)知也存在顯著差異。

（2）缺乏標(biāo)準(zhǔn)化操作流程。從疾病本身的特征來講，VTE發(fā)生的病因和易感因素比較復(fù)雜，既有外科手術(shù)和創(chuàng)傷性因素，又有內(nèi)科疾病等危險(xiǎn)因素。此外，VTE的發(fā)生還與人口特征性因素有關(guān)，年齡和生活方式等也會(huì)對VTE的發(fā)生產(chǎn)生影響。目前，對VTE的檢查方法眾多，預(yù)防措施、風(fēng)險(xiǎn)評估也是多種形式，治療措施不僅分輕重緩急，也可采取抗凝、溶栓等多種方法，更為重要的是，目前國內(nèi)對于VTE尚沒有統(tǒng)一的診治路徑，仍處于逐漸探索和形成時(shí)期［3］。

1.1.2 制定計(jì)劃。醫(yī)院管理部門要求，VTE防治工作從提高醫(yī)務(wù)人員對VTE防治的認(rèn)識和制定適合本院的、操作性較強(qiáng)的標(biāo)準(zhǔn)化操作流程兩個(gè)方面進(jìn)行，目標(biāo)設(shè)定為搭建醫(yī)院VTE防治的精細(xì)化管理體系。

1.2 第二階段：實(shí)施（Do）

1.2.1 組織實(shí)施。2017年初，醫(yī)院根據(jù)年度計(jì)劃安排，由醫(yī)務(wù)處作為構(gòu)建VTE防治精細(xì)化管理體系的牽頭管理部門，有步驟地推動(dòng)VTE防治的啟動(dòng)工作。

醫(yī)院成立了多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)，以介入科、心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科高級職稱醫(yī)師為團(tuán)隊(duì)的主要技術(shù)支持專家，在多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)討論基礎(chǔ)上，醫(yī)院制定了《住院患者預(yù)防深靜脈血栓（栓塞）專項(xiàng)活動(dòng)實(shí)施方案》，形成了院內(nèi)VTE風(fēng)險(xiǎn)評估表；出臺(tái)了考核細(xì)則；將VTE風(fēng)險(xiǎn)評估表板塊加入電子病歷錄入系統(tǒng)；并按照計(jì)劃開展多方位的培訓(xùn)。目前，醫(yī)院形成了以醫(yī)務(wù)處為圓心，圍繞圓心的一環(huán)為多學(xué)科的專家團(tuán)隊(duì)、二環(huán)為全院醫(yī)師的VTE防治工作的同心圓模式的管理體系。

1.2.2 實(shí)施方案。醫(yī)院公布《專項(xiàng)實(shí)施方案》，主要內(nèi)容就是確定VTE防治工作的內(nèi)容和操作過程。

方案確定了VTE評估對象為除兒科以外的所有住院患者；VTE評估的時(shí)間為患者入院48小時(shí)內(nèi)、手術(shù)后48小時(shí)內(nèi)以及病情發(fā)生特殊變化時(shí)；評估執(zhí)行人為床位醫(yī)師與責(zé)任護(hù)士。風(fēng)險(xiǎn)等級的評估標(biāo)準(zhǔn)如表1所示。

表1 風(fēng)險(xiǎn)等級的評估標(biāo)準(zhǔn)

《實(shí)施方案》制定了VTE的預(yù)防及治療措施，包括基礎(chǔ)預(yù)防和物理預(yù)防、藥物預(yù)防，明確了預(yù)防及治療的禁忌癥，具有較強(qiáng)的可操作性，便于醫(yī)務(wù)人員的具體實(shí)施和比照。如：特別在病史記錄方面明確要求“VTE風(fēng)險(xiǎn)評估后對患者采取的預(yù)防和/或治療措施均應(yīng)有醫(yī)囑體現(xiàn)，同時(shí)在病程記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)患溝通記錄中均要及時(shí)書寫具體評估情況、風(fēng)險(xiǎn)等級及治療措施”，不得籠統(tǒng)寫成“加強(qiáng)活動(dòng)，采取物理及藥物預(yù)防”；出院醫(yī)囑也要有告知記錄。

1.2.3 統(tǒng)一信息填報(bào)方式。以往我院骨科、腫瘤等科室已經(jīng)開始VTE的風(fēng)險(xiǎn)評估工作，當(dāng)時(shí)是以紙質(zhì)版進(jìn)行評估。在醫(yī)院VTE防治工作管理體系搭建后，醫(yī)院將VTE風(fēng)險(xiǎn)評估表板塊嵌入電子病歷錄入系統(tǒng)，依托HIS系統(tǒng)給予標(biāo)準(zhǔn)化防治方案，所有新入院患者、手術(shù)后患者48小時(shí)內(nèi)必須進(jìn)行評估。

1.2.4 多方位培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)處組織了多次的院級培訓(xùn)，由專家團(tuán)隊(duì)成員主講VTE預(yù)防與治療系列講座，普及基礎(chǔ)知識，介紹最新進(jìn)展，旨在提高全院醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知水平。同時(shí)，在院內(nèi)網(wǎng)的下載專區(qū)和學(xué)習(xí)園地專欄也有VTE預(yù)防與治療的學(xué)習(xí)內(nèi)容，在醫(yī)院微信的工作群內(nèi)也上傳PPT，方便了全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)。在每季度醫(yī)院組織的三基考試中，VTE預(yù)防的方案以及相關(guān)培訓(xùn)資料也是必考內(nèi)容。

1.3 第三階段：檢查（Check）

《實(shí)施方案》明確規(guī)定，VTE防治納入了醫(yī)院日?？己?，如未按要求進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評分或評分3分以上無預(yù)防醫(yī)囑、無預(yù)防具體措施、病程記錄及溝通告知者，每份病歷扣1分（醫(yī)院醫(yī)師考核采用打分制，在職稱晉升、每月考評時(shí)所得分?jǐn)?shù)作為考評指標(biāo)），并有相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。

1.3.1 定期督查和日常檢查相結(jié)合。醫(yī)院每周三的行政查房，由院領(lǐng)導(dǎo)分別帶隊(duì)相關(guān)職能科室，深入各臨床科室檢查醫(yī)療質(zhì)量、行風(fēng)建設(shè)、衛(wèi)生及后勤保障等情況，VTE防治的臺(tái)賬作為每次的必查項(xiàng)目。每月兩次的病歷質(zhì)量專項(xiàng)督查，VTE風(fēng)險(xiǎn)評估也是必查項(xiàng)目。科室病歷質(zhì)量責(zé)任人在日常的工作中，也將此作為檢查病歷的重要內(nèi)容之一。

1.3.2 內(nèi)容檢查和質(zhì)量檢查相結(jié)合?？己藘?nèi)容不僅僅是查看是否有VTE評估和預(yù)防內(nèi)容，還需要檢查是否采取了實(shí)際預(yù)防措施，是否達(dá)到了實(shí)際效果。在檢查后，及時(shí)反饋檢查結(jié)果，并在醫(yī)院內(nèi)部工作微信群中，及時(shí)公布所發(fā)現(xiàn)問題，并指導(dǎo)解決問題。

1.3.3 理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)際相結(jié)合。在培訓(xùn)中，培訓(xùn)老師由臨床一線主任醫(yī)師擔(dān)任，培訓(xùn)內(nèi)容不僅是理論知識，還圍繞PE和DVT的典型癥狀，結(jié)合典型事例，講解鑒別事項(xiàng)、預(yù)防處理以及如何用藥等等。培訓(xùn)考試的內(nèi)容也以具體事例為題，以解決臨床實(shí)際問題為主，提高實(shí)戰(zhàn)能力。

1.4 第四階段：總結(jié)處理（Action）

在精細(xì)化管理體系中，管理部門不是僅僅出臺(tái)指南類的工作方案，然后直接督查，而是在執(zhí)行方案的過程中發(fā)現(xiàn)未能執(zhí)行的環(huán)節(jié)，找出節(jié)點(diǎn)問題所在，幫助臨床去順暢地完成任務(wù)。

2 成效

2.1 提高VTE防護(hù)的醫(yī)護(hù)契合度

在以往的模式中，臨床往往是由護(hù)理人員來進(jìn)行評估VTE風(fēng)險(xiǎn)，防治方法也僅限

于物理防護(hù)及基礎(chǔ)預(yù)防。護(hù)理人員由于沒有開醫(yī)囑的權(quán)限，無法使用藥物防治等方法，因此防治措施比較單一。經(jīng)過PDCA循環(huán)管理項(xiàng)目，醫(yī)護(hù)人員對病人共同進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)的綜合評估，然后醫(yī)師開具醫(yī)囑，護(hù)理人員來執(zhí)行，從而提高了VTE防護(hù)的醫(yī)護(hù)契合度和綜合性。

2.2 VTE防治方法多樣化

通過本管理項(xiàng)目，VTE防治方法也由單一性轉(zhuǎn)變?yōu)槭侄味鄻踊?，臨床可采用基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施，可根據(jù)病人的實(shí)際情況來確定防治方案。

2.3 發(fā)生VTE后需行介入治療的比例降低

在開展PDCA循環(huán)管理前后，2016年和2017年1～9月份同期相比，VTE發(fā)生后需行介入治療比例下降了65.11%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 2016—2017年1～9月VTE的發(fā)生對比

3 討論

3.1 信息化大力助推VTE防治

醫(yī)院從紙質(zhì)版評估轉(zhuǎn)變?yōu)殡娮訄?bào)表錄入，通過信息化方式不僅從形式上統(tǒng)一了評估內(nèi)容，也便于管理部門對該專項(xiàng)工作的考核。醫(yī)務(wù)處可不定期地通過后臺(tái)系統(tǒng)調(diào)取未及時(shí)評估的病例，并據(jù)此做出相應(yīng)處理。所以，以信息化手段去推行VTE的管理，促進(jìn)管理優(yōu)質(zhì)化［4］，不是簡單地插入表格，而是實(shí)事求是地做，才能預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

3.2 醫(yī)護(hù)一體化保障VTE防治

VTE防治不是臨床醫(yī)師單方面的工作，必須依靠醫(yī)護(hù)一體的模式。評估時(shí)醫(yī)師與護(hù)士要加強(qiáng)溝通，避免出現(xiàn)結(jié)果不一致。在住院患者的診療過程中，護(hù)理人員是防治團(tuán)隊(duì)的重要成員，進(jìn)行VTE知識宣教、鼓勵(lì)患者勤翻身、下肢間歇充氣加壓治療等很多工作都必須由護(hù)理人員來完成。

3.3 PDCA循環(huán)能實(shí)現(xiàn)VTE防治的優(yōu)質(zhì)管理

以PDCA循環(huán)引入VTE防治的管理，從單個(gè)科室的點(diǎn)管理、臨床單線管理到全院范圍的面管理，以同心圓團(tuán)隊(duì)質(zhì)量控制的模式，再加上多方位的督查與自我檢查，形成了螺旋式提高的系統(tǒng)管理，不僅讓醫(yī)院VTE防治達(dá)到新的高度，也豐富了醫(yī)院的精細(xì)化管理體系。

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