顧曉玲，朱 江(上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，上海 201399)

康艾注射液為抗腫瘤輔助用中成藥，主要由黃芪、人參和苦參素等3味中藥以300 ∶100 ∶10的比例制成，其中黃芪和人參具有補虛的作用，苦參具有清熱燥濕的作用，3藥合用可發(fā)揮益氣扶正、增加機體免疫功能的作用。藥品說明書指出，該藥可用于原發(fā)性肝癌、肺癌、直腸癌、惡性淋巴瘤及婦科惡性腫瘤的治療，亦可用于各種原因引起的白細胞計數(shù)降低、白細胞減少癥和慢性乙型肝炎的治療。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，近年來上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院(以下簡稱“我院”)康艾注射液使用量明顯增長，臨床應(yīng)用較為廣泛。故對我院康艾注射液的使用情況進行回顧性統(tǒng)計分析，以促進臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，抽取我院2017年使用康艾注射液的住院患者病歷和門急診患者處方，其中使用康艾注射液的住院患者356例，門急診患者39例，合計395例。

1.2 方法

采用回顧性分析方法，參考康艾注射液藥品說明書(生產(chǎn)廠家：長白山制藥股份有限公司)、《中華人民共和國藥典》(2015年版)、《處方管理辦法》[1]《關(guān)于進一步加強中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知》[2]《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》[3]《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[4]及《新編藥物學(xué)》(17版)[5]，通過Excel軟件，對病歷和處方中患者的性別、年齡、疾病診斷、用藥劑量、所選溶劑(包括使用量)及用藥療程等數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 患者的性別與年齡分布

395例使用康艾注射液的患者中，男性患者233例(占58.99%)，女性患者162例(占41.01%)，男性多于女性；年齡36～94歲，平均70歲，其中<65歲者最多，其次為>80歲者，65～70歲者最少，見表1。

表1 使用康艾注射液患者的性別與年齡分布Tab 1 Distribution of genders and ages of patients with application of Kang’ai injection

2.2 患者的疾病診斷分布

395例使用康艾注射液患者的疾病診斷以肺癌居多；其中258例患者的疾病診斷與藥品說明書中的適應(yīng)證相符，見表2。

表2 使用康艾注射液患者的疾病診斷分布Tab 2 Distribution of disease diagnoses of patients with application of Kang’ai injection

2.3 住院患者使用康艾注射液的療程分布

356例住院患者中，使用康艾注射液療程≤7 d的有242例(占67.98%)，8～14 d的有84例(占23.60%)，15～30 d的有30例(占8.42%)?？蛋⑸湟核幤氛f明書對療程的描述為“30 d為1個療程或遵醫(yī)囑”，故上述患者的用藥療程均符合要求。

2.4 使用康艾注射液所選溶劑及其使用量

395例患者使用康艾注射液時選用的溶劑包括0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液和果糖注射液；其中，選用5%葡萄糖注射液250 ml者最多，其次為選用0.9%氯化鈉注射液250 ml；有2例選擇了果糖注射液和5%葡萄糖氯化鈉注射液為溶劑，與藥品說明書規(guī)定的溶劑不符，見表3。

表3 使用康艾注射液所選溶劑及其使用量Tab 3 Solvents selection and dosages of Kang’ai injection

注：1例患者的第一段療程選用5%葡萄糖注射液為溶劑，第二段療程選用果糖注射液為溶劑，故合計例次數(shù)>395

Note：1 patient was given 5% glucose injection for the first stage of treatment, and fructose for the second stage of treatment, so that the total case number was >395

2.5 康艾注射液的用法與用量分布

395例患者使用康艾注射液的用法與用量為10～60 ml，靜脈滴注，1日1次；其中單次劑量以40和60 ml為主，345例患者的單次劑量與藥品說明書相符(1日40～60 ml，分1～2次靜脈滴注)；50例患者的日劑量<40 ml，劑量過小，見表4。

表4 康艾注射液的用法與用量分布Tab 4 Distribution of usage and dosage of Kang’ai injection

2.6 藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況

患者在用藥過程中無藥品不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

3.1 抗腫瘤輔助用中成藥

中藥注射液是在傳統(tǒng)的中藥湯劑的基礎(chǔ)上利用現(xiàn)代科學(xué)方法加工而成，而抗腫瘤中藥亦具備良好的基礎(chǔ)，是中醫(yī)及西醫(yī)醫(yī)師多年理論、臨床實踐與科研工作的成果[6-7]?？鼓[瘤中藥目前分為13大類65味，抗腫瘤輔助用中藥有15大類83味，約20%是重復(fù)的。其中，主要的5類抗腫瘤中藥分別為活血化瘀類、清熱類、補虛類、攻讀殺蟲類和利水滲濕類中藥，主要的5類抗腫瘤輔助用中藥則分別為補虛類、活血化瘀類、清熱類、理氣類和利水滲濕類中藥。經(jīng)國家藥品監(jiān)管部門批準(zhǔn)的抗腫瘤(輔助用)中成藥共107種，其中15種為注射劑，目前進入國家藥物基本目錄有53種，包括抗腫瘤中成藥31種、抗腫瘤輔助用中成藥22種。這些中藥各有其臨床側(cè)重，有的以縮小腫瘤病灶為主要目標(biāo)，以改善癥狀、提高生活質(zhì)量和免疫功能為次要目標(biāo)；有的通過輔助放射治療和化學(xué)治療或幫助晚期腫瘤患者改善癥狀，提高生活質(zhì)量，延長生存時間及幫助進行免疫治療；還有的針對腫瘤并發(fā)癥，治療晚期癌性疼痛和癌性胸水、腹水等。目前沒有甲類抗腫瘤輔助用中成藥，只有乙類藥物，具有“增效”或“減毒”等作用，可在一定程度上改善患者的免疫功能，緩解癥狀，延長生存時間。

3.2 康艾注射液的臨床應(yīng)用

3.2.1 患者的疾病診斷：康艾注射液藥品說明書規(guī)定，其可用于肝、肺、直腸、淋巴和婦科可能發(fā)生惡性腫瘤的部位。本調(diào)查結(jié)果顯示，395例使用康艾注射液患者的疾病診斷以肺癌居多，共100例(占25.32%)，其次為腸癌(81例，占20.51%)，另外婦科惡性腫瘤53例(占13.42%)，肝癌14例(占3.54%)，淋巴惡性腫瘤7例(占1.77%)，白細胞異常3例(占0.76%)，共258例患者(占65.32%)的疾病診斷與藥品說明書中的適應(yīng)證相符。該藥用于非藥品說明書規(guī)定的疾病包括胃癌29例，食管惡性腫瘤11例，膀胱癌11例，腹腔腫瘤(包括膽囊和胰腺)19例，口腔惡性腫瘤7例，甲狀腺腫瘤10例，腦繼發(fā)腫瘤2例，面部惡性腫瘤2例，前列腺惡性腫瘤6例和骨腫瘤1例，合計98例(占24.81%)?？蛋⑸湟旱墓π橐鏆夥稣?，作為抗腫瘤輔助用中成藥，其限用于中晚期腫瘤，故其對上述疾病亦有一定的療效，相信通過將來多中心、大樣本和具有優(yōu)化設(shè)計的隨機、雙盲對照試驗，能進一步驗證康艾注射液是否在胃癌、食管癌等方面具有同等的療效，從而減少臨床對超適應(yīng)證用藥的爭議，指導(dǎo)臨床合理用藥。

3.2.2 單次劑量和溶劑種類及其使用量：康艾注射液藥品說明書的用法與用量為緩慢靜脈注射或靜脈滴注，1日1～2次，1日40～60 ml，用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250～500 ml稀釋后使用[5]。本調(diào)查結(jié)果顯示，288例患者使用康艾注射液的單次劑量為40或60 ml，共345例患者的單次劑量與藥品說明書相符；但有50例患者的日劑量<40 ml，屬于藥品用法與用量不適宜之使用量不足。建議臨床醫(yī)師嚴(yán)格按照藥品說明書推薦的溶劑及其使用量操作，用量太小達不到治療效果，但也應(yīng)避免用量過大，以最大程度地減少藥品不良反應(yīng)。

3.2.3 藥品不良反應(yīng)：康艾注射液的不良反應(yīng)十分罕見，在臨床使用過程中罕見有發(fā)生過敏反應(yīng)的報道。在抽查的345例住院患者中，無不良反應(yīng)發(fā)生。為了更安全地使用康艾注射液，除了關(guān)注藥品說明書外，更要加強醫(yī)護人員對患者用藥的觀察，特別是開始用藥后的前30 min，若發(fā)現(xiàn)患者有不適等異常情況，須立即停藥，并采取積極有效的措施；同時，禁止與含有藜蘆的制劑配伍使用[8-9]?？蛋⑸湟核幤氛f明書的注意事項指出，對于過敏體質(zhì)的患者，用藥應(yīng)慎重，并隨時進行觀察；臨床使用時，應(yīng)辨證用藥，嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定的功能主治使用。醫(yī)護人員應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定用法與用量用藥，并注意滴注速度勿快，老人、兒童以20～40滴/min為宜，成人以40～60滴/min為宜。

3.3 合理應(yīng)用中藥注射劑的有效干預(yù)措施

為加強中藥注射劑在臨床上的合理應(yīng)用，我院處方點評工作小組已采取了一系列有效干預(yù)措施，嚴(yán)格規(guī)范中藥注射液的使用。包括：(1)在實時醫(yī)囑審核及干預(yù)過程中，應(yīng)給予重點關(guān)注，每月將點評結(jié)果進行公示，在院周會上討論并決定相應(yīng)的處理。(2)臨床藥師開展抗腫瘤藥專項點評工作，特別是抗腫瘤(輔助用)中藥注射劑的點評，分析不合理用藥情況，查找原因，并反饋給醫(yī)院職能部門，通過整改，加強藥師對臨床抗腫瘤藥的指導(dǎo)，與相關(guān)職能科室一起監(jiān)督臨床用藥。(3)加強我院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測及上報工作，由醫(yī)院專職監(jiān)測人員收集藥品不良反應(yīng)信息，并將相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析后及時反饋給臨床醫(yī)務(wù)人員[10-12]。

綜上所述，我院康艾注射液的臨床應(yīng)用存在超適應(yīng)證用藥、單次劑量過小等問題。建議：首先，臨床醫(yī)師在用藥前仔細閱讀相關(guān)藥品說明書，嚴(yán)格遵守《中藥注射劑臨床使用基本原則》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2008〕71號)合理用藥[13]。其次，臨床醫(yī)師在需要超說明書用藥時，應(yīng)有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，包括中醫(yī)辨證，并予以備案。再次，臨床藥師應(yīng)對不合理醫(yī)囑進行點評和干預(yù)，采取有效措施降低藥品不良反應(yīng)發(fā)生率，促進臨床合理用藥。最后，希望醫(yī)院醫(yī)務(wù)科等相關(guān)部門進一步加強對中藥注射劑的監(jiān)督與管理，共同促進臨床合理用藥。

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