謝凌燕，郭桂珍，劉曉軍(登封市人民醫(yī)院麻醉科，河南 登封 452470)

子宮肌瘤是發(fā)生于女性生殖系統(tǒng)的多發(fā)良性腫瘤，該病患者多伴有不同程度的繼發(fā)性貧血、經(jīng)期縮短或延長及月經(jīng)量增多等，隨病情進(jìn)展，腫瘤體積不斷增大，可引發(fā)排尿及排便困難。子宮肌瘤剔除術(shù)為子宮肌瘤的重要治療措施，其中腹腔鏡術(shù)式創(chuàng)傷小、疼痛感較輕，術(shù)后機(jī)體康復(fù)較快，療效良好，但術(shù)中需建立二氧化碳?xì)飧梗翌^低足高位可引發(fā)諸多生理病理改變，增加應(yīng)激反應(yīng)及心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。因此，選取有效麻醉措施對(duì)保證子宮肌瘤腹腔鏡手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及手術(shù)安全極為重要。靶控輸注為臨床常用靜脈麻醉用藥途徑，其通過對(duì)靶部位藥物濃度予以調(diào)節(jié)而控制、維持麻醉深度，確保麻醉有效、安全，而瑞芬太尼及丙泊酚為臨床常用麻醉藥物，在多種疾病中均發(fā)揮了重要作用[2-3]。本研究探討了瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚靶控輸注對(duì)子宮肌瘤患者腹腔鏡手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)及術(shù)后蘇醒時(shí)間的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2015年11月—2017年10月登封市人民醫(yī)院收治的擬行腹腔鏡手術(shù)的子宮肌瘤患者82例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT等檢查確診；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists，ASA)分級(jí)為Ⅰ—Ⅱ級(jí)；患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)嚴(yán)重腎、肝、心等功能障礙者；具有阿片類藥物依賴史者；過敏體質(zhì)、對(duì)研究藥物有過敏史者；納入研究前使用地西泮類藥物，可能對(duì)研究造成影響者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組41例。對(duì)照組患者年齡39～58歲，平均(48.60±6.91)歲；體質(zhì)量49～70 kg，平均(59.37±7.22) kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)19例。觀察組患者年齡41～62歲，平均(49.37±7.05)歲；體質(zhì)量51～73 kg，平均(60.14±7.01)kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)24例，Ⅱ級(jí)17例。兩組患者的基線資料相似，具有可比性，且本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者均于術(shù)前30 min肌內(nèi)注射地西泮10 mg、東莨菪堿0.3 mg，進(jìn)入手術(shù)室后穿刺橈動(dòng)脈，并建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、心率及血氧飽和度等；靜脈滴注瑞芬太尼1 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg、咪唑安定0.05 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，并靜脈滴注丙泊酚2 mg/kg，氣管插管實(shí)施機(jī)械通氣，呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；通過靜脈微泵以0.03～0.2 μg/(kg·min)速度持續(xù)靶控輸注瑞芬太尼。觀察組患者靶控輸注瑞芬太尼(規(guī)格：1 mg)4～6 μg/L+丙泊酚(規(guī)格：20 ml∶200 mg)3 mg/L，設(shè)備為北京思路高有限公司生產(chǎn)的靶控輸注-1型注射泵；對(duì)照組患者給予七氟醚，調(diào)節(jié)吸入濃度保證腦電雙頻譜指數(shù)維持于50±5。兩組患者間斷靜脈注射適量維庫溴銨進(jìn)行肌松維持。觀察組患者于手術(shù)結(jié)束時(shí)終止給藥，對(duì)照組患者于術(shù)前30 min終止給藥。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉情況及疼痛程度，其中麻醉情況包括術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后清醒時(shí)間；疼痛程度依據(jù)視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)評(píng)估，分值范圍為0～10分，分值越高疼痛感越強(qiáng)[4]。(2)對(duì)比不同時(shí)間段[麻醉前(T1)、麻醉10 min(T2)及術(shù)后即刻(T3)]兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)]變化情況。(3)統(tǒng)計(jì)兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后清醒時(shí)間及VAS評(píng)分比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后清醒時(shí)間明顯短于對(duì)照組，VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后清醒時(shí)間及VAS評(píng)分比較Tab 1 Comparison of operation duration, postoperative awareness restoration time， awakening time and VAS scores

2.2 兩組患者不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

T1時(shí)，兩組患者HR、MAP的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T2、T3時(shí)，兩組患者的HR、MAP明顯高于T1，但觀察組患者明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較Tab 2 Comparison of hemodynamic indices at different time periods between two groups

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]Tab 3 Comparison of incidence of adverse drug reactions between two groups [cases (%)]

3 討論

腹腔鏡手術(shù)為臨床治療子宮肌瘤的重要微創(chuàng)措施，可減小手術(shù)創(chuàng)傷，縮短術(shù)后機(jī)體功能康復(fù)及住院時(shí)間，療效良好，但可引起一定應(yīng)激作用，如皮質(zhì)醇、腎上腺素及去甲腎上腺素升高，心率加快及血壓升高等[5]。因此，需采取有效麻醉方案確?；颊攉@取良好通氣及氧合[6-8]。

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)用時(shí)較短，但刺激強(qiáng)度較大，因此既要求充足麻醉深度以確保在進(jìn)行二氧化碳人工氣腹建立及創(chuàng)面止血等強(qiáng)烈刺激操作時(shí)維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，還要求患者能于較短時(shí)間內(nèi)快速蘇醒[9-11]。常規(guī)靜吸復(fù)合麻醉應(yīng)用較早，但其僅能參照患者血壓、心率等血流動(dòng)力學(xué)改變調(diào)節(jié)麻醉深度，故麻醉調(diào)節(jié)存在一定滯后效應(yīng)。而靶控輸注則是以藥效學(xué)及藥動(dòng)學(xué)為基礎(chǔ)，通過設(shè)定藥動(dòng)學(xué)模型在較短時(shí)間內(nèi)達(dá)到穩(wěn)定目標(biāo)濃度，且術(shù)中可參照患者生命體征調(diào)整藥物，以改變效應(yīng)部位濃度及血漿濃度，可提高對(duì)藥物的可控性[12-13]。瑞芬太尼為芬太尼家族中新型阿片受體激動(dòng)劑，為超短效鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為芬太尼的1.5～3倍，且起效快、藥效持續(xù)時(shí)間較短，半衰期僅約3 min；且其結(jié)構(gòu)中包含脂鍵，易被組織及血漿中非特異性脂酶代謝所降解；還具有無組胺釋放、心血管功能穩(wěn)定和長時(shí)間給藥不會(huì)產(chǎn)生蓄積作用等優(yōu)勢(shì)[14]。丙泊酚為高效、安全的靜脈麻醉藥，具有較高的血漿清除率，血藥濃度降低較快，其半衰期僅為2～4 min，因可控、清醒時(shí)間短、作用時(shí)間短、鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)和起效迅速等優(yōu)勢(shì)而得到廣泛認(rèn)可。但丙泊酚無鎮(zhèn)痛作用，因此臨床多聯(lián)合瑞芬太尼以發(fā)揮協(xié)同作用、提高麻醉效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后清醒時(shí)間明顯短于對(duì)照組，視覺模擬評(píng)分明顯低于對(duì)照組；T2、T3時(shí)，兩組患者心率、平均動(dòng)脈壓明顯高于T1，但觀察組患者明顯低于對(duì)照組；觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與閆承文[15]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚靶控輸注用于子宮肌瘤患者腹腔鏡手術(shù)的麻醉效果較好，可縮短術(shù)后意識(shí)恢復(fù)及清醒時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛，避免術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)大幅波動(dòng)，且不良反應(yīng)較少。

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