李志強(qiáng)，盧健燁，卿 勇，崔 亮，劉國(guó)清

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院放射科，廣東 廣州 510120）

近年來(lái)，我國(guó)肝炎及肝硬化患者的數(shù)量有所增加，門靜脈高壓并發(fā)癥是大部分患者的主要死因，因此，及時(shí)對(duì)門靜脈評(píng)估和診斷門靜脈高壓，可有效提升患者的治療效果及預(yù)后［1-2］。門靜脈是肝臟血液的主要來(lái)源（約占 70%）［3］，CT 門靜脈成像可顯示門靜脈解剖變異及其與周邊血管的關(guān)系，為介入治療及臨床醫(yī)師制訂手術(shù)路線提供依據(jù)。常規(guī)CT門靜脈成像仍存在難以準(zhǔn)確抓取靶血管對(duì)比劑充填高峰期［4］、三維重建易受周圍血管干擾的問(wèn)題，造成門靜脈圖像質(zhì)量下降。故本研究對(duì)不同流率不同注射方式對(duì)比劑對(duì)成像質(zhì)量的影響進(jìn)行研究，以提高門靜脈成像質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月至2017年8月我院行門靜脈血管成像的患者116例，通過(guò)抽簽法隨機(jī)分為研究組63例，與對(duì)照組53例。其中研究組男38例，女 25例；年齡 40～84歲，中位年齡（62.3±9.9）歲；體質(zhì)量 41～80 kg，平均（57.0±8.7）kg。對(duì)照組男28例，女25例；年齡18～84歲，中位年齡（55.8±15.9）歲；體質(zhì)量 39～85 kg，平均（57.9±10.1）kg。2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①病史涉及肝炎、肝硬化、肝癌、門靜脈高壓等；②無(wú)對(duì)比劑使用禁忌證；③無(wú)肝臟或脾臟手術(shù)史。

1.2 儀器與方法 做好腹部準(zhǔn)備，掃描前飲水800～1 000 mL，全腹部檢查者同時(shí)灌腸（量約300 mL）；已婚女性盡量放陰道栓。使用Siemens 2nd雙源flash CT儀行平掃及動(dòng)脈期、門靜脈期增強(qiáng)掃描，掃描參數(shù)：100 kV，自動(dòng)毫安調(diào)節(jié)，準(zhǔn)直 128×0.6mm，螺距 0.6，層厚 5mm，重建層厚 0.75mm，矩陣 512×512。對(duì)比劑選用碘佛醇（370 mgI/mL），2組劑量均為90 mL。研究組先以4.0 mL/s的流率注射60 mL對(duì)比劑，后以2 mL/s的流率注射30 mL，再用30 mL生理鹽水以3 mL/s的流率沖管。對(duì)照組先以3 mL/s的流率注射90 mL對(duì)比劑，再用30 mL生理鹽水以3 mL/s的流率沖管。動(dòng)脈期行智能技術(shù)觸發(fā)掃描，閾值80 HU；門脈期在動(dòng)脈期掃描結(jié)束后20～25 s掃描。

1.3 圖像分析及后處理 將門靜脈期圖像發(fā)送至CT后處理工作站Syngo.via VB10B行CPR、VR、MPR和MIP。2組CT圖像傳輸至華海PACS，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科技師采取雙盲法獨(dú)立完成圖像評(píng)估及測(cè)量工作。為確保測(cè)量CT值的準(zhǔn)確性，選擇圓形ROI，面積3.0mm2，均測(cè)量3次取平均值。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)比2組門脈期門靜脈主干、門靜脈左右支主干、脾靜脈和門靜脈主干-肝實(shí)質(zhì)的CT值及圖像質(zhì)量評(píng)分。采用5分法進(jìn)行CT圖像質(zhì)量評(píng)分：5分，圖像質(zhì)量良好、結(jié)構(gòu)清晰，能顯示門靜脈5級(jí)分支，未明顯顯示肝靜脈；4分，圖像質(zhì)量良好、結(jié)構(gòu)清晰，能顯示門靜脈4級(jí)分支，未明顯顯示肝靜脈主干；3分，圖像輕度模糊但不影響診斷，能顯示門靜脈3級(jí)分支，少許肝靜脈主干顯示；2分，圖像輕度模糊但不影響診斷，能顯示門靜脈3級(jí)分支及肝靜脈主干；1分，結(jié)構(gòu)中度模糊，診斷受影響，僅能顯示門靜脈1或2級(jí)分支。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，并對(duì)2組圖像質(zhì)量評(píng)分及CT值行正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性分析，符合正態(tài)分布及方差齊性，使用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2位技師對(duì)圖像質(zhì)量評(píng)分結(jié)果的一致性行Kappa檢驗(yàn)：K＞0.75為一致性好，0.4≤K≤0.75為一致性一般，K＜0.4為一致性差。

2 結(jié)果

2.1 CT圖像質(zhì)量評(píng)分（表1） 2位技師對(duì)圖像質(zhì)量評(píng)分一致性好（K=0.839）。研究組評(píng)分高于對(duì)照組（t=3.817，P＜ 0.05）（圖1，2）。

表1 2組CT圖像質(zhì)量評(píng)分

2.2 門靜脈主干、門靜脈左右支主干、脾靜脈和門靜脈主干-肝實(shí)質(zhì)的CT值（表2） 研究組門靜脈主干、門靜脈左右支主干、脾靜脈和門靜脈主干-肝實(shí)質(zhì)的CT值均高于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表2 2組門靜脈主干、門靜脈左右支主干、脾靜脈和門靜脈主干-肝實(shí)質(zhì)CT值比較（HU，±s）

表2 2組門靜脈主干、門靜脈左右支主干、脾靜脈和門靜脈主干-肝實(shí)質(zhì)CT值比較（HU，±s）

組別 例數(shù) 門靜脈主干 門靜脈左支主干 門靜脈右支主干 脾靜脈 門靜脈主干-肝實(shí)質(zhì)研究組 63 230.96±34.90 215.90±35.68 214.69±31.93 218.88±38.89 104.76±32.68對(duì)照組 53 216.45±35.76 202.73±32.61 204.20±34.44 205.49±39.94 88.05±25.50 t值 2.206 2.058 1.700 1.825 3.025 P值 0.014 0.020 0.045 0.035 0.001

3 討論

門靜脈的主要屬支有腸系膜上靜脈、脾靜脈、腸系膜下靜脈、胃左靜脈、胃右靜脈、膽囊靜脈和附臍靜脈。門靜脈周邊有下腔靜脈、肝靜脈、腹主動(dòng)脈及其主要分支。CT門靜脈成像能夠從原始圖及CPR、VR、MPR和MIP等圖像快速、全面、清晰了解患者門靜脈血管情況，且比其他檢查更安全、無(wú)創(chuàng)。

常規(guī)門靜脈CT成像主要受CT掃描參數(shù)、對(duì)比劑注射流率及濃度等［5-8］影響，其決定性因素為門靜脈內(nèi)的對(duì)比劑濃度。增加門靜脈CT值，減少門靜脈-肝實(shí)質(zhì)CT值是提高門靜脈CT血管成像質(zhì)量的關(guān)鍵因素。常規(guī)門靜脈CT成像采用持續(xù)單一注射方式，造成肝動(dòng)脈期平臺(tái)期延長(zhǎng)，肝門靜脈平臺(tái)期縮短，導(dǎo)致門靜脈期難于抓取［9-11］。而VR及MIP圖像易受腹主動(dòng)脈、下腔靜脈及肝內(nèi)靜脈干擾，尤其是肝內(nèi)靜脈的顯影對(duì)門靜脈三維重組圖像干擾最大。

本研究采用分段式不同流率注射對(duì)比劑的方式，先以4.0mL/s的流率注射60mL，再以2mL/s的流率注射30 mL，門靜脈主干CT值高于對(duì)照組（P＜0.05），且圖像評(píng)分普遍高于對(duì)照組?？稍诓辉黾訉?duì)比劑用量的同時(shí)，提高門靜脈內(nèi)對(duì)比劑濃度，以及減少其他血管對(duì)門靜脈三維重組圖像的干擾，使臨床醫(yī)師多角度觀察門靜脈及其分支不受其他血管干擾。

總之，在CT門靜脈成像檢查中，以分段注射結(jié)合不同流率注射對(duì)比劑的方式能夠提高門靜脈成像質(zhì)量。

圖1 男，52歲，研究組，門靜脈主干增粗 圖1a～1c 分別為MIP、VR、CPR圖像。門靜脈主干、門靜脈左支主干、門靜脈右支主干、脾靜脈及肝實(shí)質(zhì)的CT值分別為238、234、225、241、109 HU；圖像質(zhì)量評(píng)分：5分

圖2 男 65歲，對(duì)照組，門靜脈主干及分支未見明顯異常 圖2a～2c分別為MIP、VR、CPR圖像。門靜脈主干、門靜脈左支主干、門靜脈右支主干、脾靜脈及肝實(shí)質(zhì)的CT值分別為221、209、217、230、123 HU；圖像質(zhì)量評(píng)分：3分