魯 琰，唐中鋒，林曉娟，宋筱玉，吳歧珍，黃 蕾，張耀月

（甘肅省婦幼保健院產(chǎn)前診斷中心，甘肅 蘭州 730000）

國(guó)內(nèi)兒科骨疾病中發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）是導(dǎo)致肢體畸形的首位原因。DDH若能在出生6個(gè)月前得到積極有效治療，絕大多數(shù)患兒可恢復(fù)正常。晚期發(fā)現(xiàn)不僅給治療帶來(lái)極大困難，也給家庭帶來(lái)沉重的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以，早發(fā)現(xiàn)早治療對(duì)DDH患者至關(guān)重要。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)大多數(shù)中型城市已開(kāi)展DDH的早期篩查工作，并建立起較完善的早期篩查體制，成為新生兒保健的重要內(nèi)容，使DDH的早期診斷率大大提高。現(xiàn)將我院高頻超聲髖關(guān)節(jié)篩查情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2016年12月我院收治的具有DDH發(fā)病高危因素或臨床篩選陽(yáng)性體征患兒，以及在我院出生父母自愿行新生兒檢查者共10 139例，要求父母親長(zhǎng)期居住蘭州（包括城關(guān)區(qū)、安寧區(qū)、七里河區(qū)及西固區(qū)），來(lái)蘭務(wù)工及流動(dòng)人口除外；其中男嬰5 674例，女?huà)? 465例，出生3～180 d，平均（44.0±20.1）d。記錄羊水情況、胎產(chǎn)式、分娩方式、首次就診時(shí)間、家族史及包裹方式等。

1.2 儀器與方法 經(jīng)父母同意后于出生后3～7 d內(nèi)常規(guī)行髖關(guān)節(jié)篩查。部分嬰兒出生后30～42 d至兒童保健科正常查體時(shí)行髖關(guān)節(jié)檢查。可疑病例建議給予一定對(duì)癥措施后于出生2～3個(gè)月及6個(gè)月復(fù)查。

使用Philips IU22彩超診斷儀，頻率5～10 MHz。安裝髖關(guān)節(jié)超聲檢查臺(tái)，行髖關(guān)節(jié)檢查。采用Graf超聲檢測(cè)法［1］，患兒側(cè)臥，雙下肢屈曲，探頭置于股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)，掃查股骨頭與髖臼窩的冠狀切面，顯示平直髂骨與股骨頭及盂唇等結(jié)構(gòu)，取平直髂骨為基線，測(cè)量取得α角及β角。將探頭置于股骨頭上矢狀面，觀察股骨頭與Y型軟骨的關(guān)系、股骨頭形態(tài)及骨化情況。

1.3 DDH診斷分型標(biāo)準(zhǔn)（表1） 采用Graf標(biāo)準(zhǔn)［1］作為DDH診斷分型標(biāo)準(zhǔn)，其中Ⅰ型為正常。Ⅲ、Ⅳ型α、β角度類似，以軟骨性髖臼窩向頭、足側(cè)移位不同加以區(qū)分，Ⅲ型向頭側(cè)移位，Ⅳ型向足側(cè)移位。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS軟件進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示。采用Logistic多因素回歸分析各影響因素（表2），并得到 OR及95%可信區(qū)間（CI），以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 Graf標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果分類

表2 影響因素及其賦值

2 結(jié)果

2.1 正常及異常髖關(guān)節(jié)α、β角結(jié)果 正常髖關(guān)節(jié)α、β 角分別為（62.45±1.68）°、（53.03±1.29）°，異常髖關(guān)節(jié) α、β 角分別為（58.79±4.81）°、（67.13±5.29）°。

2.2 受檢患兒DDH狀況 10 139例中正常髖關(guān)節(jié)（Ⅰ型）8 767 例（86.5%）（圖1），其中男 5 095 例（58.1%），女 3 672例（41.9%）。共診斷 DDH 1372例（1 576 側(cè)髖），發(fā)病率為13.5%（1 372/10 139），其中男579例（42.2%），女 793例（57.8%）。Ⅱ型 1 527側(cè)髖（96.9%）（圖2）；Ⅲ型 31 側(cè)髖（2.0%）（圖3）；Ⅳ型 18側(cè)髖（1.1%）（圖4）。患兒經(jīng)個(gè)體化治療后復(fù)查，2例仍為Ⅳ型，轉(zhuǎn)入兒童外科繼續(xù)治療。其中2例母親為先天性髖關(guān)節(jié)脫位，經(jīng)保守治療后轉(zhuǎn)為Ⅰ型髖關(guān)節(jié)。

不同月齡的DDH分型見(jiàn)表3，診斷后間隔1個(gè)月及6月齡時(shí)隨訪，共失訪56例。其中1個(gè)月內(nèi)Ⅱ型轉(zhuǎn)歸為Ⅰ型占 99.2%（1 065/1 074）。＜42 d、42 d～3月齡、＜3～6月齡相比，時(shí)間延長(zhǎng)更有利于DDH的診斷（均 P＜0.05）。

表3 1 372例（1 576側(cè)）DDH髖關(guān)節(jié)分型 側(cè)

2.3 DDH的影響因素分析（表4） Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，DDH患病率無(wú)明顯性別差異（P＞0.05）。羊水過(guò)少、剖宮產(chǎn)及臀位均是DDH的危險(xiǎn)因素（均 P＜0.05）。

表4 DDH的影響因素組間比較及Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

DDH不僅是兒童期常見(jiàn)的肢體畸形，而且是成人退化性髖關(guān)節(jié)炎的主要原因。近年來(lái)，DDH的早期篩查越來(lái)越得到重視［2-3］，一些發(fā)達(dá)國(guó)家及地區(qū)均已開(kāi)展新生兒髖關(guān)節(jié)超聲篩查工作。超聲因具有無(wú)輻射，可重復(fù)操作，快速簡(jiǎn)便，較高的敏感性及可穿透軟骨等特性被廣泛應(yīng)用。DDH嚴(yán)重者可能發(fā)展為髖關(guān)節(jié)退行性變甚至髖關(guān)節(jié)脫位，影響患兒身心發(fā)育，給其家庭及社會(huì)帶來(lái)極大負(fù)擔(dān)。

圖1 男，46 d，Ⅰ型髖關(guān)節(jié)右側(cè)髖，α=70°，β=67°

圖2 女，61 d，Ⅱ型髖關(guān)節(jié)左側(cè)髖，α=58.6°，β=55.4°

圖3 女，3個(gè)月11 d，Ⅲ型髖關(guān)節(jié)左側(cè)髖，α=41.8°，β角無(wú)法測(cè)量，向頭側(cè)移位

圖4 女，43 d，Ⅳ型髖關(guān)節(jié)左側(cè)髖，α=41°，β 角無(wú)法測(cè)量，向足側(cè)移位

本研究中DDH在不同性別發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。羊水過(guò)少為較明確的危險(xiǎn)因素，因羊水過(guò)少限制胎兒運(yùn)動(dòng)亦引起胎兒髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，故建議對(duì)羊水過(guò)少胎兒母親說(shuō)明風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)密隨訪胎兒出生后情況。臀位生產(chǎn)嬰幼兒髖關(guān)節(jié)篩查異常檢出率明顯高于頭位分娩，自然分娩過(guò)程中為防止后出頭困難，醫(yī)師助產(chǎn)方式可能增加髖關(guān)節(jié)松弛的風(fēng)險(xiǎn)。另外，多數(shù)臀位胎兒采用剖宮產(chǎn)分娩，而剖宮產(chǎn)本身也會(huì)增加DDH患病可能，兩者同時(shí)作用互相增強(qiáng)。所以，在篩查中應(yīng)重視臀位分娩嬰兒，建議在孕期及時(shí)對(duì)胎位進(jìn)行指導(dǎo)矯正，最大限度降低DDH的發(fā)病率。本研究1 372例DDH中，母親患有先天性髖關(guān)節(jié)脫位者僅2例，且其DDH很快轉(zhuǎn)為Ⅰ型，不足以說(shuō)明家族史與該病關(guān)系，還需進(jìn)一步研究。對(duì)可疑患兒應(yīng)注意日常護(hù)理中使用寬大尿布包裹法，家長(zhǎng)應(yīng)采用“蛙狀抱”方式抱孩子；提倡新生兒游泳，其有利于DDH患兒髖關(guān)節(jié)的自主恢復(fù)及雙下肢肌力鍛煉；可輔以中醫(yī)按摩康復(fù)髖關(guān)節(jié)外展操，患兒仰臥后醫(yī)師輕握患兒雙側(cè)膝關(guān)節(jié)，上推至髖關(guān)節(jié)屈髖屈膝90°，后輕柔地向兩側(cè)外展髖關(guān)節(jié)，使髖關(guān)節(jié)最大外展接近至床面，并緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)股骨頭數(shù)次，維持?jǐn)?shù)秒恢復(fù)原位，每日數(shù)次，一次20 min，可有效促進(jìn)髖關(guān)節(jié)康復(fù)。

本研究中DDH總患病率約13.5%（1372/10139），位于國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道［4］的高線。主要因我院有完善的新生兒醫(yī)療中心，對(duì)7 d內(nèi)新生兒盡可能篩查。由于新生兒期髖關(guān)節(jié)處于不穩(wěn)定期［5］，因而異常檢出率較高。對(duì)比不同檢出時(shí)間對(duì)疾病診斷的影響，嬰兒月齡越大對(duì)DDH的診斷越明確；但對(duì)需手術(shù)治療患兒而言［6］，3個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)可最大程度給予早期治療，術(shù)后至行走前可有較長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)。李勇軍等［7-10］報(bào)道3個(gè)月后嬰兒尤其是6～12個(gè)月嬰兒因活動(dòng)度增加，治療時(shí)間長(zhǎng)，依從性較差，配合度不高，使得保守治療效果大大下降；同時(shí)大于7個(gè)月嬰兒因股骨頭骨化中心已趨于形成，超聲檢查可見(jiàn)骨化中心呈半月形回聲團(tuán)，此類圖像因無(wú)法準(zhǔn)確進(jìn)行角度測(cè)量而失去超聲診斷價(jià)值。新生兒期作為初篩時(shí)間，占用過(guò)多醫(yī)療資源，亦不能明顯增加疾病診斷精度，同時(shí)因可疑病例的診斷給患兒家屬增加了不必要的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，建議出生后42 d～3個(gè)月為DDH的最佳篩查時(shí)間。

目前很多醫(yī)院已開(kāi)展對(duì)0～6月齡嬰幼兒髖關(guān)節(jié)篩查工作，但絕大數(shù)并未安裝髖關(guān)節(jié)超聲檢查臺(tái)進(jìn)行規(guī)范操作［11］，患兒體位不規(guī)范、探頭位置偏移造成測(cè)量數(shù)值的誤差可能會(huì)影響結(jié)果判斷。髖關(guān)節(jié)超聲檢查臺(tái)將患兒固定于海綿凹槽內(nèi)，使髖略內(nèi)旋、屈曲，將探頭垂直于股骨大粗隆處，獲取標(biāo)準(zhǔn)切面進(jìn)行測(cè)量，不僅能減少患兒因體位扭動(dòng)帶來(lái)的誤差，還能減少不同醫(yī)師測(cè)量的偏差。據(jù)統(tǒng)計(jì)，使用超聲檢查臺(tái)可將不同醫(yī)師測(cè)量α角的差異降低至9°，β角的差異降低至14°。故在髖關(guān)節(jié)篩查工作中使用檢查臺(tái)是避免測(cè)量誤差的有效工具，建議臨床推廣使用。