方衛(wèi)華

（南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院附屬杏壇醫(yī)院放射科，廣東 佛山 528325）

子宮附件病變種類繁多，組織成分復(fù)雜，與周圍器官關(guān)系密切。MSCT是診斷子宮附件病變有效的檢查手段。本文收集45例經(jīng)病理或臨床證實(shí)的子宮附件病變患者的CT、病理學(xué)及臨床資料，探討MSCT對子宮附件病變的診斷價(jià)值，以提高對該病的診斷能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2017年8月我院經(jīng)病理或臨床證實(shí)的子宮附件病變患者45例，年齡19～81歲，平均46歲。其中手術(shù)25例，余20例經(jīng)臨床證實(shí)。

1.2 儀器與方法 10例因急診手術(shù)僅行CT平掃，35例行CT平掃加增強(qiáng)掃描。采用Philips 16層螺旋CT 掃描儀，掃描參數(shù)：120 kV，250 mAs，層厚 5mm，層距5mm。掃描范圍自閉孔下緣至髂嵴連線水平，腫塊巨大時(shí)超過髂嵴連線20～40mm。患者取仰臥位，先行平掃，后經(jīng)肘靜脈團(tuán)注對比劑碘佛醇（320mgI/mL）100 mL，流率 3.0 mL/s，注射 28、60～70 s行雙期動(dòng)態(tài)掃描。

2 結(jié)果

45例中，卵巢囊腺瘤13例，右側(cè)5例，左側(cè)7例，雙側(cè)1例；瘤體大小4.5cm×3.1cm×5.0cm～19.0cm×18.0cm×17.0cm，平均直徑8.2cm；增強(qiáng)掃描囊壁及分隔輕中度強(qiáng)化。13例中漿液性囊腺瘤7例，5例單囊，2例多房分隔囊性腫塊，1例合并蒂扭轉(zhuǎn)，可見典型雙腫塊影，1例合并囊內(nèi)出血，囊內(nèi)可見大小3.5cm×3.1cm×5.0cm出血灶（圖1）；黏液性囊腺瘤6例，1例單囊，5例為多房分隔囊性腫塊。

畸胎瘤8例均為囊實(shí)混合型腫塊，左側(cè)5例，右側(cè)3例；大小4.6cm×3.4cm×4.0cm～10.3cm×7.4cm×11.5cm，平均直徑7.5cm；內(nèi)均存在脂肪密度影，4例合并頭發(fā)及牙齒影，2例僅合并頭發(fā)影，1例僅合并牙齒影，4例可見附壁結(jié)節(jié)；增強(qiáng)掃描囊壁及附壁結(jié)節(jié)均未見明顯強(qiáng)化（圖2）；1例合并蒂扭轉(zhuǎn)，亦可見典型的雙腫塊影。

28例卵巢囊腫，右側(cè)16例，左側(cè)11例，雙側(cè)1例，大小3.8cm×3.3cm×3.5cm～10cm×8.1cm×7.8cm。28例中20例單純性囊腫，表現(xiàn)為卵巢區(qū)圓形或卵圓形單囊囊性腫塊，12例壁薄光滑，1例囊壁合并鈣化，增強(qiáng)掃描未見明顯強(qiáng)化，1例合并蒂扭轉(zhuǎn)，囊腫大小9.2cm×7.8cm×8.7cm，囊壁增厚，最厚處達(dá)10mm，增強(qiáng)掃描囊壁輕度強(qiáng)化，瘤蒂增粗，位于囊腫外側(cè)，與囊腫相連，呈5.1cm×2.9cm×4.6cm繩索狀假腫塊影，增強(qiáng)掃描呈不均勻輕度強(qiáng)化（圖3）；巧克力囊腫6例，囊內(nèi)密度稍高，CT值34～35 HU，5例表現(xiàn)為多個(gè)囊性腫塊，1例為單囊囊性腫塊（圖4），2例囊壁及分隔呈輕中度強(qiáng)化，4例囊壁及分隔不強(qiáng)化；黃體囊腫2例，均位于左側(cè)附件區(qū)，平均直徑4.0cm，表現(xiàn)為多房分隔囊性腫塊，分隔及囊壁明顯強(qiáng)化，1例合并出血，囊內(nèi)不均勻密度增高，CT值13～26 HU（圖5）。

慢性炎癥4例，右側(cè)2例，雙側(cè)2例，平均直徑9.0cm。4例表現(xiàn)為多房分隔囊狀影，與周圍組織分界不清，3例分隔及囊壁明顯強(qiáng)化，1例右側(cè)輸卵管積水，傘端閉鎖呈盲端，與相鄰腸管、大網(wǎng)膜粘連，增強(qiáng)掃描囊壁及分隔未見明顯強(qiáng)化（圖6）。

圖1 女，31歲，右側(cè)卵巢漿液性囊腺瘤，單囊囊性腫塊內(nèi)合并出血，出血灶CT值50～52 HU，囊壁輕度強(qiáng)化，術(shù)前誤診為巧克力囊腫

圖2 女，26歲，右側(cè)卵巢成熟型畸胎瘤，囊壁及附壁結(jié)節(jié)均未見明顯強(qiáng)化

圖3 女，19歲，左側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，左側(cè)附件區(qū)巨大囊性腫塊，囊壁增厚，最厚處達(dá)10mm，增強(qiáng)掃描囊壁輕度強(qiáng)化，瘤蒂增粗、扭曲，位于囊腫外側(cè)，呈假腫塊影改變

圖4 女，45歲，左側(cè)卵巢巧克力囊腫，單囊囊性腫塊，囊壁未見明顯強(qiáng)化，囊內(nèi)密度稍高，CT值34～35 HU

圖5 女，35歲，左側(cè)卵巢黃體囊腫并出血，囊壁及分隔明顯強(qiáng)化，內(nèi)合并密度增高出血灶

圖6 女，48歲，右側(cè)輸卵管慢性炎癥、積水，手術(shù)右側(cè)輸卵管傘端閉鎖呈盲端，與相鄰腸管、大網(wǎng)膜粘連，囊壁及分隔未見明顯強(qiáng)化

3 討論

卵巢囊腺瘤為子宮附件較常見的良性腫瘤，由于腺瘤中的腺體分泌物淤積，腺腔逐漸擴(kuò)大并互相融合。多見于中青年婦女，以漿液性多見，多為單側(cè)，雙側(cè)少見。典型的漿液性囊腺瘤壁薄而規(guī)則，部分伴乳頭狀突起，單囊多見，亦可見多囊者或單發(fā)大囊周邊多發(fā)小囊表現(xiàn)，囊內(nèi)充滿富含蛋白質(zhì)的清亮漿液；黏液性囊腺瘤常為多房，囊壁及分隔較薄而規(guī)則，很少伴乳頭狀突起，囊液呈膠凍樣，含黏蛋白或黏多糖。增強(qiáng)掃描囊腺瘤的實(shí)性成分即囊壁及分隔呈輕中度強(qiáng)化［1-3］。本組13例囊腺瘤，囊壁及分隔輕中度強(qiáng)化。1例漿液性囊腺瘤合并蒂扭轉(zhuǎn)，呈巨大囊性腫塊；1例漿液性囊腺瘤由于囊內(nèi)出血，誤診為巧克力囊腫。

卵巢畸胎瘤是一種常見的卵巢生殖細(xì)胞腫瘤，由生殖細(xì)胞異常增生所致，與胚胎無關(guān)，是來自卵巢的一類比較原始的生殖細(xì)胞腫瘤，好發(fā)于20～40歲的育齡女性。由于生殖細(xì)胞中含有人體3個(gè)胚層的組織成分，因此，卵巢成熟畸胎瘤常表現(xiàn)為囊實(shí)混合性腫塊，內(nèi)含脂肪、毛發(fā)、鈣化、牙齒及附壁結(jié)節(jié)；增強(qiáng)掃描囊壁或附壁結(jié)節(jié)呈輕度強(qiáng)化或不強(qiáng)化［4-5］。本組8例均為囊實(shí)混合型腫塊，增強(qiáng)掃描囊壁及附壁結(jié)節(jié)未見明顯強(qiáng)化。1例合并蒂扭轉(zhuǎn)，因表現(xiàn)為典型的雙腫塊影，術(shù)前明確診斷。

卵巢囊腫是女性生殖系統(tǒng)中常見的良性病變，分為單純性囊腫、卵泡囊腫、黃體囊腫、黃素囊腫及巧克力囊腫等，好發(fā)于育齡婦女。單純性囊腫較多見，好發(fā)于30～40歲女性，多表現(xiàn)為邊界清楚、形態(tài)規(guī)則的囊性腫塊，密度接近于水，壁薄光滑、無分隔及實(shí)性成分，但部分不典型囊腫也會(huì)出現(xiàn)局部增厚及間隔，易誤診為囊腺瘤［6-7］。本組28例中18例壁薄光滑，1例囊壁合并鈣化，增強(qiáng)掃描未見明顯強(qiáng)化，1例合并蒂扭轉(zhuǎn)，囊腫大小9.2cm×7.8cm×8.7cm，囊壁增厚，最厚處達(dá)10mm，增強(qiáng)掃描囊壁輕度強(qiáng)化。卵巢巧克力囊腫又名卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，是25～45歲育齡婦女最常見的疾病之一，因囊腫內(nèi)反復(fù)出血，囊腫破裂、修復(fù)，與周圍組織粘連而呈邊界不清的囊性腫塊，多房常見，壁及分隔較厚，各房因出血時(shí)期不同密度不同，結(jié)合臨床繼發(fā)性、周期性、進(jìn)行性痛經(jīng)病史多能明確診斷。本組巧克力囊腫6例，囊內(nèi)密度稍高，CT值34～35 HU，2例囊壁及分隔呈輕中度強(qiáng)化，4例囊壁及分隔不強(qiáng)化。卵巢黃體在排卵后形成，正常成熟黃體為直徑2～3cm的囊性結(jié)構(gòu)。若黃體在排卵后不萎縮、持續(xù)存在或腔內(nèi)積液增多，其體積增大至3cm以上，甚至可達(dá)10cm，則稱黃體囊腫［8］。黃體囊腫合并出血類似于巧克力囊腫，但增強(qiáng)掃描囊壁明顯強(qiáng)化。病理學(xué)檢查顯示黃體囊腫囊壁由黃素化的顆粒細(xì)胞和卵泡膜細(xì)胞組成，排卵后2～4 d囊腫壁黃體化伴隨新生血管形成，因此，CT增強(qiáng)掃描囊腫壁明顯強(qiáng)化。Borders等［9］認(rèn)為囊壁較厚呈鋸齒狀且有強(qiáng)化是黃體囊腫的特征性表現(xiàn)。本組黃體囊腫2例，囊壁光滑，未見明顯鋸齒狀改變，分隔及囊壁明顯強(qiáng)化，1例合并出血，囊內(nèi)不均勻密度增加，CT值13～26 HU。

子宮附件炎屬于盆腔炎癥的范疇，是盆腔內(nèi)生殖器官炎癥，以輸卵管炎最常見［10］。子宮附件炎最初病理改變是病原體經(jīng)淋巴道、血道、內(nèi)生殖器黏膜或直接蔓延至盆腔，到達(dá)輸卵管，引起輸卵管炎性改變，進(jìn)而累及卵巢及生殖器周圍結(jié)締組織，形成卵巢周圍炎、輸卵管卵巢炎、輸卵管卵巢膿腫等。子宮附件慢性炎癥是在子宮附件炎屢次發(fā)作的基礎(chǔ)上形成的，CT表現(xiàn)形式多樣，常表現(xiàn)為子宮附件區(qū)多房或單房囊狀包塊，囊壁較薄，囊液密度不均，與周圍組織粘連、分界不清，增強(qiáng)掃描囊壁及分隔明顯強(qiáng)化。本組5例子宮附件慢性炎癥表現(xiàn)為多房分隔囊狀影，與周圍組織分界不清，4例分隔及囊壁明顯強(qiáng)化，1例右側(cè)輸卵管積水，傘端閉鎖呈盲端，與相鄰腸管、大網(wǎng)膜粘連，增強(qiáng)掃描囊壁及分隔未見明顯強(qiáng)化。

總之，MSCT掃描速度快、覆蓋面積大、獲得的圖像豐富，可在一次屏氣下不間斷連續(xù)掃描，能有效保證子宮附件檢查的連續(xù)性與精確性，清楚顯示子宮附件病變的內(nèi)部特征及其與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，避免漏誤診，為臨床診療提供更豐富準(zhǔn)確的依據(jù)，但仍有部分不典型患者需根據(jù)臨床病理確診。