劉林祥

（泰山醫(yī)學院放射學院，山東 泰安 271016）

早期胃癌是指癌組織限于胃黏膜層和黏膜下層，伴或不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［1-2］。隨著醫(yī)學檢查技術的發(fā)展和大眾定期健康體檢意識的增強，早期胃癌檢出率不斷提高。限于黏膜內(nèi)的早期胃癌切除術后的5、10年生存率與正常人群無明顯差異［3］。近年來，胃內(nèi)鏡檢查的普及，致使胃腸鋇劑造影檢查數(shù)量有所減少，但胃腸鋇劑造影在觀察胃腸道病變的位置、大小、范圍及胃腸運動功能等方面具有獨特優(yōu)勢。優(yōu)質(zhì)的氣鋇雙對比造影圖像可顯示胃黏膜的細微結(jié)構(gòu)——胃小溝和胃小區(qū)，為檢出胃黏膜面早期病變提供了可能，對胃癌的及早診斷和治療至關重要［4-5］。在此就早期胃癌的X線表現(xiàn)進行闡述。

1 早期胃癌的肉眼分型

早期胃癌在肉眼形態(tài)上，分為：隆起型（Ⅰ型）、表淺型（Ⅱ型）和凹陷型（Ⅲ型）；其中Ⅱ型再分為表淺隆起型（Ⅱa型）、表淺平坦型（Ⅱb型）和表淺凹陷型（Ⅱc 型）［1］。不同形態(tài)可混合存在，如Ⅱa+Ⅱb 型（圖1）。

圖1 早期胃癌肉眼分型示意圖

圖2 隆起型病變示意圖。a：帶蒂隆起，b：亞帶蒂隆起，c：廣基底隆起，d：半球形隆起，e：扁平隆起

2 Ⅰ型早期胃癌

Ⅰ型早期胃癌的病理學定義為：高度為胃黏膜層厚度3倍以上的隆起性病變，肉眼觀察則為高度在隆起基底部直徑1/2以上的隆起性病變。形態(tài)上表現(xiàn)為半球形或息肉狀向胃腔內(nèi)突出的腫瘤，境界鮮明的突起、基底部變窄的帶蒂或亞帶蒂隆起（圖2），隨加壓和體位變化腫瘤可活動為其特征。隆起的表面有粗大不整齊的結(jié)節(jié)（圖3）。組織學多為乳頭狀腺癌或高分化腺癌。帶蒂的隆起性病變，即使腫瘤很大，癌細胞浸潤深度也大多限于黏膜層或黏膜下層。X線檢查易顯示Ⅰ型早期胃癌，氣鋇雙對比造影法可作出診斷。與進展期胃癌鑒別時，需觀察隆起病灶基底部的切線位圖像，以便確認基底部胃輪廓有無變形。

鑒別診斷應考慮良性息肉和黏膜下腫瘤：①良性息肉包括增生性息肉和胃底腺息肉，表現(xiàn)為球形或半球形境界清晰的突起，病灶直徑多＜1cm，有時多發(fā)，表面光滑，可鑒別。息肉型進展期胃癌直徑多在5cm以上，向胃腔內(nèi)突出，多為廣基底，表面有粗大結(jié)節(jié)，局部不規(guī)整或伴有凹陷，基底部胃壁僵硬變形。增生性息肉直徑＞2cm時，可帶蒂，伴糜爛或多發(fā)結(jié)節(jié)，鑒別困難。②黏膜下腫瘤為非上皮性腫瘤，一般呈境界不清的突起，與上皮性腫瘤易鑒別。但病變直徑＞3cm向胃腔內(nèi)突出、境界清楚者，與胃癌類似。表面覆蓋正常黏膜，黏膜面光滑或伴橋型黏膜皺襞可資鑒別。

3 Ⅱa型早期胃癌

Ⅱa型早期胃癌的組織學定義是隆起高度在黏膜層厚度的3倍以下、肉眼觀高度在基底部直徑1/2以下的隆起性病變。形態(tài)為臺狀或平盤狀的扁平隆起，分界清晰，隆起基底部不變窄。隆起表面呈不均勻的小結(jié)節(jié)狀或凹凸不整（圖4），組織學多為高分化腺癌。直徑5cm以下者，如不伴胃壁僵硬，浸潤深度幾乎均為黏膜層，與病灶大小相關性差。X線檢查有時難以顯示，氣鋇雙對比造影時空氣量的變化可影響對隆起病變的顯示。但空氣量多時亦不能準確顯示病變，壓迫法則較易顯示病變。對加壓法不能觀察的胃上部，可增加空氣量，使鋇劑在隆起的病變周圍形成薄層的鋇劑進行檢查。

鑒別診斷：胃腺瘤（異性上皮）是以平盤狀隆起為特征的病變，形態(tài)酷似Ⅱa型病變，活組織檢查可診斷為境界性病變，表現(xiàn)為邊界清楚的突起，表面呈較均一的小結(jié)節(jié)狀或腦回狀的平滑結(jié)構(gòu)，直徑多＜2cm。如變大或伴凹陷，則與Ⅱa型早期胃癌難以鑒別。

4 Ⅱa+Ⅱc型早期胃癌

Ⅱa+Ⅱc型病變是Ⅱa型病變的中央部分出現(xiàn)凹陷，多表現(xiàn)為環(huán)狀Ⅱa型和中心Ⅱc型凹陷，有時Ⅱc型伴馬蹄型Ⅱa型，邊界清楚，Ⅱa型部分呈小結(jié)節(jié)狀，凹陷部分深（圖5）。組織學多為高分化腺癌，即使直徑＜2cm，也有較強的黏膜下層浸潤傾向。直徑＞2cm時，則表現(xiàn)為小型的Ⅱ型進展期癌形態(tài)。

X線檢查時，如為黏膜層癌，表現(xiàn)則與Ⅱa型相同，加壓像較氣鋇雙對比像可更清晰地顯示病變。Ⅱa+Ⅱc型即使病灶很小，其黏膜下層浸潤的傾向較強，整體僵硬，氣鋇雙對比造影時空氣量變化對其形態(tài)的影響不如Ⅱa型明顯。

單純Ⅱc型早期胃癌也可出現(xiàn)周圍黏膜由于癌擠壓導致的輕度中心凹陷，類似黏膜下腫瘤伴中心凹陷，需與類癌及轉(zhuǎn)移性腫瘤鑒別。此時應分析有無黏膜下腫瘤的可能。伴Ⅱc型改變的淋巴組織增生也可有類似形態(tài)。

圖3 男，70歲，Ⅰ型早期癌 圖3a～3c 鋇劑造影示胃幽門前區(qū)亞帶蒂隆起（箭頭） 圖3d 胃鏡圖片：高分化腺癌，黏膜下層中度浸潤（箭頭）

圖4 男，65歲，Ⅱa型早期癌 圖4a，4b 鋇劑造影示胃體上部小彎側(cè)顆粒狀輕度隆起性病變（箭頭） 圖4c 胃鏡圖片：高分化腺癌，黏膜內(nèi)浸潤，黏膜下層輕微浸潤（箭頭）

圖5 女，55歲，Ⅱa+Ⅱc型早期胃癌 圖5a～5c 鋇劑造影示胃體下部前壁境界清楚的邊緣隆起，伴表面無結(jié)構(gòu)的中心凹陷（箭頭） 圖5d 胃鏡圖片：隆起部分為高分化腺癌黏膜內(nèi)浸潤，表面無結(jié)構(gòu)的中心凹陷部分癌浸潤達黏膜下層（箭頭）

5 Ⅱb型早期胃癌

Ⅱb型早期胃癌在胃黏膜表面無明顯的隆起和凹陷（圖6），無論X線氣鋇雙對比造影或內(nèi)鏡，正確判定病變的浸潤范圍均較困難。優(yōu)質(zhì)的X線氣鋇雙對比造影圖像可顯示大小不整齊的顆粒狀陰影；大小不等顆粒狀陰影間存在小陰影斑、網(wǎng)格狀陰影、皸裂樣不規(guī)則線狀陰影等。但上述變化非常細微，與萎縮的黏膜極為類似，必須有良好的X線圖像，除觀察病變部位本身外，還要分析周圍的非癌黏膜及慢性萎縮性胃炎的X線表現(xiàn)。

圖6 女，66歲，Ⅱb型早期胃癌 圖6a 氣鋇雙對比造影示胃體下部小彎近角切跡胃小區(qū)不規(guī)則區(qū)域（箭頭） 圖6b 胃鏡圖片。新鮮標本可見境界清晰的非常淺表的凹陷性病變，標本固定后難以發(fā)現(xiàn)。病理：中分化腺癌與印戒細胞癌浸潤黏膜固有層全層（箭頭）

6 Ⅱc型早期胃癌

Ⅱc型早期胃癌是指凹陷深度＜5mm的表淺凹陷型病變。從組織病理學上，胃癌組織學類型繁多。Lauren［2］將其歸納為腸型和彌漫型兩大類別。中村恭一［3］從黏膜內(nèi)發(fā)生角度將Ⅱc型早期胃癌分為分化型和未分化型兩大類別。腸型癌或分化型癌包括乳頭狀腺癌、高分化和中分化管狀腺癌及高分化癌來源的黏液癌等；彌漫型癌或分化型癌包括低分化腺癌、印戒細胞癌及來源于印戒細胞癌的黏液癌等。這兩類病變胃黏膜的狀態(tài)、病變的進展方式、腫瘤的肉眼形態(tài)、預后和轉(zhuǎn)移方式等在臨床病理學特征上存在差異，其生物學特征表現(xiàn)也不同。

診斷凹陷型早期胃癌時，把握組織類型非常重要。早期胃癌的大體形態(tài)和X線氣鋇雙對比造影圖像的基本要素包括：凹陷面、凹陷邊緣、黏膜皺襞和皺襞糾集4項（圖7）?；谝陨?項因素，未分化型癌和分化型癌的病理與大體形態(tài)特征可歸納如下［4-6］：①未分化型癌起源于胃固有黏膜腺體的頸部，幾乎不形成腺管，在破壞上皮的同時呈浸潤性生長，癌浸潤的黏膜脆弱，易發(fā)生糜爛或萎縮。凹陷邊緣境界清楚，呈粗大的斷崖狀截然分界。癌浸潤的黏膜面由于殘留正常黏膜腺管，形成多發(fā)再生上皮結(jié)節(jié)，在凹陷面可見大小不等的散在顆粒。黏膜皺襞糾集時，皺襞尖端在凹陷邊緣中斷，可見驟然變細。鮮有黏膜皺襞糾集進入凹陷面中心（圖8）。②分化型癌源于腸上皮化生黏膜腺體的底部，在形成腺管的同時，置換上皮，呈膨脹性生長。因此，凹陷邊緣由于癌的壓迫，易形成細微的非癌性隆起，表現(xiàn)為鋸齒狀、棘狀的凹陷邊緣。與未分化型相比，多表現(xiàn)為和緩的淺凹陷，境界不清。凹陷面缺乏糜爛與再生變化，顆粒不明顯，或呈細微的平滑改變。合并深糜爛或潰瘍者，伴再生和修復，有時可見1個圓形或類圓形的粗大顆粒。黏膜皺襞尖端可見漸進地增粗或變細，多直達凹陷的中心（圖9，10）。

圖7 凹陷性早期胃癌的組織類型特征示意圖

7 Ⅲ型早期胃癌

Ⅲ型早期胃癌是指沿開放性潰瘍龕影的邊緣存在Ⅱb或Ⅱc樣早期胃癌的病變。Ⅲ型或Ⅲ+Ⅱb型或Ⅲ+Ⅱc型早期胃癌合并的潰瘍與良性消化性潰瘍的肉眼觀察形態(tài)類似。Ⅲ型或Ⅲ+Ⅱb型或Ⅲ+Ⅱc型早期胃癌的X線診斷，需顯示潰瘍龕影邊緣或周圍黏膜的細微變化，如潰瘍龕影的邊緣有局部輕微的不整、邊緣鋸齒狀或蠶食狀輪廓、胃小區(qū)不規(guī)則、輕微的凹凸變化導致的鋇劑厚度差別（圖11）。一般認為加壓法更有利于顯示潰瘍龕影周圍細微變化。但如潰瘍龕影周圍癌浸潤黏膜面的范圍很小，無論X線還是肉眼觀察均很難識別黏膜面的形態(tài)變化。

早期胃癌以凹陷型居多，尤其是表淺型早期胃癌，X線氣鋇雙對比造影良好地顯示胃黏膜面細微結(jié)構(gòu)的變化，有助于發(fā)現(xiàn)早期胃癌的細微改變。數(shù)字平板探測器的普及，為提高胃黏膜面細微結(jié)構(gòu)的清晰度提供了儀器設備的保障。同時，熟練應用X線鋇劑造影技術，如合理使用黏膜法、加壓法和充盈法，必要時使用薄層鋇劑流動技術，可評價黏膜面凹陷深度和隆起高度［7-9］。顯示病變基底部的切線位圖像對分析胃壁的柔軟度也非常重要。對表現(xiàn)為明顯潰瘍龕影的病變，應注意觀察潰瘍龕影周圍的細微變化，以利于良惡性潰瘍的鑒別。

圖8 男，42歲，Ⅱc型早期胃癌 圖8a鋇劑造影示胃體下部前壁凹陷性病變，周圍可見黏膜皺襞糾集，凹陷內(nèi)可見粗大顆粒狀殘留黏膜島（箭頭） 圖8b 胃鏡圖片。病理：黏膜內(nèi)可見印戒細胞癌和低分化腺癌，黏膜下層中度浸潤。病變中央有潰瘍瘢痕

圖9 男，60歲，Ⅱc型早期胃癌 圖9a 鋇劑造影示胃體中部后壁黏膜皺襞糾集，似潰瘍瘢痕（箭頭） 圖9b 胃鏡見胃角切跡前壁黏膜皺襞糾集伴境界不明顯的淺凹陷病變（箭頭）。病理：高分化腺癌，黏膜下層輕度浸潤

圖10 男，70歲，Ⅱc型早期胃癌 圖10a～10c 鋇劑造影示胃體下部偏前壁黏膜皺襞糾集，局部為凹陷型病變，凹陷中央可見單個結(jié)節(jié)樣隆起（箭頭） 圖10d 胃鏡圖片。標本見黏膜面表淺凹陷性病變，凹陷內(nèi)黏膜微細結(jié)構(gòu)消失變平滑（箭頭）。病理：中高分化腺癌，黏膜下層輕度浸潤

圖11 男，52歲，Ⅲ型早期胃癌，胃體下部后壁潰瘍伴皺襞糾集，龕影周圍可見境界清楚、邊緣不規(guī)整的黏膜的凹陷性病變，潰瘍性病變?yōu)殚_放性潰瘍，周圍區(qū)域為含有低分化腺癌的印戒細胞癌 圖11a，11b 鋇劑造影示胃體下部后壁潰瘍，伴皺襞糾集，龕影周圍可見境界清楚、邊緣不規(guī)整的黏膜的凹陷性病變（箭頭） 圖11c 胃鏡圖片。病理：潰瘍周圍區(qū)域內(nèi)含有低分化腺癌的印戒細胞癌