吉喆，郭福新，姜玉良，彭冉，徐飛，孫海濤，范京紅，李衛(wèi)燕，王俊杰

北京大學(xué)第三醫(yī)院腫瘤放療科，北京1001910

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)可以直接獲取病變組織標(biāo)本，具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小和費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)，是肺部病變?cè)\斷和鑒別診斷的重要手段[1]。目前臨床應(yīng)用最廣泛的方法是單純以CT圖像引導(dǎo)進(jìn)行徒手穿刺活檢，其方法比較粗糙，雖然可以達(dá)到預(yù)期目的，但是術(shù)中需要多次CT掃描和調(diào)整活檢針的位置，增加了患者受到的輻射量和氣胸、出血等穿刺并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]，因此需要一種定位精準(zhǔn)、操作安全和效率更高的引導(dǎo)方法。北京大學(xué)第三醫(yī)院腫瘤放療科自2016年以來開展了3D打印共面模板（3D printing coplanar template，3DPCT）輔助CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢技術(shù)，臨床應(yīng)用效果良好?，F(xiàn)將臨床應(yīng)用情況、操作流程和技術(shù)特點(diǎn)總結(jié)如下，為規(guī)范化肺病變穿刺操作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1—11月于北京大學(xué)第三醫(yī)院行3DPCT輔助CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的24例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初診或有腫瘤病史的患者，需要進(jìn)一步明確其肺占位性病變的性質(zhì)；②有合適的穿刺路徑；③無嚴(yán)重的合并癥，可以耐受穿刺術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者的一般情況差，無法耐受穿刺；②活動(dòng)性感染（體溫＞38.5℃，病灶周圍的感染性炎性反應(yīng)沒有得到很好的控制或擬穿刺部位皮膚存在感染）；③凝血功能異常；④有出血性疾病等。24例患者中，男13例，女11例；年齡為19～82歲，中位年齡為60歲；病灶直徑為0.6～4.2 cm，中位直徑為2.0 cm，詳見表1。

表1 24例患者的臨床特征

1.2 設(shè)備

本研究所用的設(shè)備主要包括3DPCT、三軸直角坐標(biāo)系導(dǎo)航支架、角度測(cè)量?jī)x、負(fù)壓體位固定墊、16排螺旋CT掃描機(jī)和18 G同軸切割活檢針。

1.3 操作流程

第1次CT掃描驗(yàn)證預(yù)穿刺位置，層厚為3～5 mm，清晰顯示病灶。結(jié)合患者體位，一般選擇病灶的最大截面且附近無肋骨阻擋的CT層面確定預(yù)穿刺點(diǎn)，設(shè)計(jì)穿刺路徑，以安全、有效為原則，記錄穿刺的角度和深度。借助定位激光線，將CT所示的穿刺點(diǎn)坐標(biāo)還原投射于患者體表，做十字標(biāo)記。于病灶同側(cè)安裝三軸坐標(biāo)導(dǎo)航支架，連接角度測(cè)量?jī)x，將無菌3DPCT安裝于導(dǎo)航支架上，調(diào)節(jié)支架旋鈕對(duì)位模板坐標(biāo)中心至患者體表穿刺標(biāo)記，使模板坐標(biāo)線（X、Y軸）、患者體表定位十字線和激光定位線三線重合，參考角度測(cè)量?jī)x，將模板調(diào)整至預(yù)穿刺傾角。于模板坐標(biāo)中心插入第1根固定針作為參考針。

第2次CT掃描驗(yàn)證模板和參考針位置，判斷模板、參考針和腫瘤或臨近參考結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系與預(yù)穿刺方案是否一致。若存在偏差，調(diào)整進(jìn)針位置或模板位置，可能需要再次CT掃描驗(yàn)證。模板位置準(zhǔn)確后，在穿刺點(diǎn)（盡量選擇模板坐標(biāo)原點(diǎn)）周圍約1 cm范圍內(nèi)插入2根固定針，固定針穿刺深度為病灶遠(yuǎn)端深度或病灶附近平病灶遠(yuǎn)端深度。

第3次CT掃描驗(yàn)證固定針位置。若存在偏差，必要時(shí)進(jìn)行實(shí)時(shí)微調(diào)，可能需要再次CT掃描驗(yàn)證；同時(shí)參考固定針?biāo)谖恢?，結(jié)合模板坐標(biāo)，校正活檢針相對(duì)位置，將同軸活檢針穿刺于病灶近端深度。

第4次CT掃描驗(yàn)證活檢針位置。若存在偏差，進(jìn)行實(shí)時(shí)微調(diào)，可能需要再次CT掃描驗(yàn)證?；顧z針位置準(zhǔn)確后，以活檢槍活檢1～2次，若標(biāo)本取材不滿意，重復(fù)活檢。將取得的材料裝入福爾馬林固定液瓶，送病理科檢查。

第5次CT掃描觀察手術(shù)并發(fā)癥如氣胸、出血等的發(fā)生情況。若穿刺后患者胸腔存在游離氣體，判定為穿刺后氣胸；若穿刺后患者出現(xiàn)肺內(nèi)出血，呈磨玻璃密度影或高密度滲出影，或存在游離液體，判定為穿刺后出血。必要時(shí)給予對(duì)癥治療。術(shù)畢妥善包扎穿刺部位，平車護(hù)送患者返回病房，嚴(yán)密觀察6 h。

1.4 數(shù)據(jù)采集

記錄患者相關(guān)信息，如操作時(shí)間（從第1次CT掃描開始至活檢完成后末次CT掃描結(jié)束）、活檢針調(diào)整次數(shù)、CT掃描次數(shù)、病理學(xué)檢查結(jié)果和并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 操作參數(shù)

24例患者順利完成穿刺操作，均采用2根固定針，15例（62.50%）取材1次，9例（37.50%）取材2次。17例（70.83%）操作時(shí)間＜30 min，7例（29.17%）操作時(shí)間≥30 min，平均操作時(shí)間為（26.45±5.73）min。21例（87.50%）活檢針1次到位，3例（12.50%）調(diào)整1次，平均活檢針調(diào)整（0.13±0.34）次。19例（79.17%）掃描5次，4例（16.67%）掃描6次，1例（4.17%）掃描7次，平均CT掃描（5.25±0.53）次；4例CT掃描6次的患者中，2例為驗(yàn)證模板位置而進(jìn)行了調(diào)整，另2例為驗(yàn)證活檢針位置而進(jìn)行了調(diào)整，故各增加了1次CT掃描；1例掃描7次的患者，為驗(yàn)證模板和活檢針位置而進(jìn)行了調(diào)整，故增加了2次CT掃描。

2.2 病理學(xué)檢查結(jié)果

24例肺病變組織中，4例（16.67%）無病變，為陰性，其中1例（4.17%）肺泡內(nèi)可見紅細(xì)胞，3例（12.50%）取材不滿意，建議重新取材；20例（83.33%）為陽性，其中4例（16.67%）肺轉(zhuǎn)移癌分別為肝細(xì)胞癌、腎透明細(xì)胞癌、黑色素瘤和宮頸鱗癌；3例（12.50%）非惡性腫瘤分別為不典型增生2例（8.33%）和炎性反應(yīng)1例（4.17%）。（表2）

表2 24例患者肺病變穿刺活檢的病理學(xué)檢查結(jié)果

2.3 并發(fā)癥的發(fā)生情況

24例患者中，18例（75.00%）出現(xiàn)針道出血；4例（16.67%）出現(xiàn)氣胸，其中1例（4.17%）需要進(jìn)行胸腔閉式引流；3例（12.50%）出現(xiàn)術(shù)后咯血，所有發(fā)生并發(fā)癥的患者經(jīng)對(duì)癥治療后皆痊愈。（表3）

表3 24例肺病變穿刺活檢患者的并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

3.1 3DPCT輔助CT引導(dǎo)下穿刺技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

肺病變穿刺活檢術(shù)屬于創(chuàng)傷性診斷技術(shù)，存在相應(yīng)的并發(fā)癥。如果穿刺過程中操作不恰當(dāng)或重復(fù)穿刺，容易發(fā)生氣胸和大咯血等嚴(yán)重的并發(fā)癥。以往臨床實(shí)踐中，一般通過定位格柵標(biāo)記穿刺點(diǎn)，進(jìn)行肺內(nèi)病變的徒手穿刺。這種方法受術(shù)者的技術(shù)水平等因素影響，穿刺角度難以準(zhǔn)確把握，誤差大，活檢針穩(wěn)定性差，一次操作成功率低[3]?；颊咄枰啻蜟T掃描，術(shù)者往返CT室和操作間，增加了患者受輻射的劑量，延長(zhǎng)了操作時(shí)間，增加了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而采用3DPCT輔助CT引導(dǎo)下穿刺技術(shù)，可以有效地減少人為操作和患者個(gè)體差異帶來的影響。分析其原理發(fā)現(xiàn)，該技術(shù)較好地解決了術(shù)者徒手操作中最難控制的3個(gè)關(guān)鍵因素——進(jìn)針角度的準(zhǔn)確、進(jìn)針路徑的管控和呼吸運(yùn)動(dòng)的影響[4]。

3.1.1 進(jìn)針角度準(zhǔn)確該穿刺引導(dǎo)系統(tǒng)借鑒于中國(guó)學(xué)者發(fā)明的放射性粒子植入裝置[5]，包括3個(gè)部分——3DPCT本體、三軸坐標(biāo)導(dǎo)航支架和電子傾角測(cè)量?jī)x。三軸直角坐標(biāo)系導(dǎo)航支架用于調(diào)節(jié)和固定模板的位置，共有4個(gè)關(guān)節(jié)，每個(gè)關(guān)節(jié)可以從各個(gè)方向調(diào)節(jié)，支架上可以連接電子傾角測(cè)量?jī)x，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)模板的角度。進(jìn)行模板對(duì)位時(shí)，僅需參考激光線和傾角儀，將模板擺位至預(yù)穿刺的位置和角度即可，其后僅需將關(guān)節(jié)鎖死，便可準(zhǔn)確還原預(yù)穿刺的角度。

3.1.2 進(jìn)針路徑管控合理3DPCT的總厚度為2.0 cm，其引導(dǎo)孔內(nèi)徑與活檢針直徑完美匹配（直徑約為0.13 cm），在保證進(jìn)針順暢的同時(shí)，保證了模板持針和引導(dǎo)的穩(wěn)定性，活檢針經(jīng)模板引導(dǎo)孔插入，進(jìn)針路徑被完全限制，真正實(shí)現(xiàn)了沿模板導(dǎo)向的無偏差進(jìn)針。

3.1.3 呼吸運(yùn)動(dòng)影響小采用固定針方法，可以有效地降低呼吸運(yùn)動(dòng)的干擾，其作用有兩個(gè)方面：一是可以對(duì)病灶或其周圍的肺組織進(jìn)行固定，縮小病變與模板的相對(duì)位移；二是可以參考固定針的位置，矯正活檢針的位置。而活檢用3DPCT打孔間距為0.3 cm，即模板表面有密集的針道排布，若目標(biāo)病灶發(fā)生移動(dòng)，需要更換活檢針道，可以參照各相對(duì)位置（模板、病灶、固定針），迅速地找到合適的針道。

3.2 技術(shù)參數(shù)與臨床應(yīng)用效果

按照3DPCT輔助CT引導(dǎo)下穿刺技術(shù)的操作流程，理論上穿刺全過程需要進(jìn)行5次CT掃描，除首次定位病變部位和末次觀察并發(fā)癥發(fā)生情況外，術(shù)中僅需進(jìn)行3次CT掃描，分別用于驗(yàn)證模板、固定針和活檢針的位置。本研究結(jié)果同樣提示，大部分的患者（79.17%）可以在5次CT掃描內(nèi)完成操作，CT掃描次數(shù)增加的原因包括驗(yàn)證模板和活檢針的位置。由此可見，在驗(yàn)證固定針位置階段很少需要調(diào)整，因?yàn)楣潭ㄡ樀闹饕饔檬枪潭ú≡罨蛑車谓M織，對(duì)位置的要求不嚴(yán)格。而真正的活檢針調(diào)整，僅有3例（12.50%），且均僅調(diào)整了1次，其他病例均1次穿刺到位，而既往文獻(xiàn)中徒手穿刺調(diào)整活檢針的次數(shù)為4～6次[6-7]，因此應(yīng)用3DPCT輔助CT引導(dǎo)下穿刺技術(shù)，明顯地減少了肺內(nèi)調(diào)整活檢針的次數(shù)。本研究中平均操作時(shí)間為（26.45±5.73）min，平均CT掃描次數(shù)為（5.23±0.53）次，而既往文獻(xiàn)中徒手穿刺的平均時(shí)間為（15.10±2.40）～（38.20±1.80）min[6-8]，CT 掃描 6 次[6]，在總體操作時(shí)間和CT掃描次數(shù)上，本項(xiàng)技術(shù)沒有明顯優(yōu)勢(shì)?？紤]其原因，操作流程有驗(yàn)證模板和固定針位置的步驟，增加了CT掃描的次數(shù)和操作時(shí)間，并且有安裝和調(diào)試模板的步驟，增加了操作時(shí)間；然而肺內(nèi)調(diào)整活檢針以及進(jìn)針后CT掃描次數(shù)卻大幅度減少，提示本項(xiàng)技術(shù)對(duì)操作效率的增加和安全性的提高主要體現(xiàn)在肺內(nèi)穿刺階段。

本研究中惡性腫瘤的診斷率為70.83%，略高于文獻(xiàn)報(bào)道的10%～68%[9]，考慮其原因如下：①大部分的病例（58.33%）為腫瘤患者復(fù)診，這些復(fù)診病例中惡性腫瘤的診斷率高達(dá)78.57%；②大部分的患者（62.50%）病灶直徑≥1.5 cm，診斷上已屬高危[10]。

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)最常見的并發(fā)癥是氣胸，發(fā)生率為5%～64%，而需要進(jìn)行置管引流的大量氣胸的發(fā)生率為2%～21%[11-12]；同時(shí)，肺部有非常豐富的血供，穿刺過程中難以避免對(duì)肺部血管的損傷[13]，文獻(xiàn)報(bào)道的穿刺后肺出血的發(fā)生率為26%～33%[11,13]，咯血的發(fā)生率為 1.2%～5.0%[14]。本研究的數(shù)據(jù)顯示，氣胸的發(fā)生率為16.67%（其中氣胸面積＞30%的發(fā)生率為4.17%），與既往文獻(xiàn)報(bào)道相比[11-14]，處于較低水平；咯血與針道出血的發(fā)生率較高，分別為12.50%和75.00%，考慮與增加了定位針有關(guān)，但程度輕，患者可以很快恢復(fù)。本研究中嚴(yán)重并發(fā)癥的總體發(fā)生率較低，考慮與上述肺內(nèi)調(diào)整活檢針以及進(jìn)針后CT掃描次數(shù)的減少有關(guān)。

3.3 不足

本研究旨在借助臨床3DPCT輔助CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢技術(shù)的應(yīng)用，歸納和梳理該項(xiàng)技術(shù)的操作流程和特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)許多不足之處：①病例數(shù)量較少，數(shù)據(jù)僅為初期研究提供參考，尚需更多的樣本量進(jìn)行驗(yàn)證；②因穿刺活檢技術(shù)開展時(shí)間短，未設(shè)置徒手穿刺對(duì)照組，僅與既往文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較；③僅做了單純的描述性統(tǒng)計(jì)，未分析與穿刺成功率、病理學(xué)檢查結(jié)果、并發(fā)癥發(fā)生可能相關(guān)的因素，如病灶的大小及位置、進(jìn)針深度、調(diào)針次數(shù)和肺功能狀況等，這些需要后續(xù)研究進(jìn)一步充實(shí)。

4 小結(jié)

3DPCT輔助CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢技術(shù)，使肺穿刺活檢操作流程化、步驟化，為穿刺操作的規(guī)范化和可重復(fù)化提供了有利的工具。應(yīng)用該項(xiàng)技術(shù)，可以在不增加操作時(shí)間和CT掃描次數(shù)的前提下，增加穿刺的準(zhǔn)確率，減少肺內(nèi)調(diào)針次數(shù)，是CT介入領(lǐng)域的一大進(jìn)步。熟練、規(guī)范的操作可以進(jìn)一步提高肺穿刺的準(zhǔn)確率和安全性，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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