張瀟瀟

[摘要] 目的 分析老年重癥監(jiān)護室糖尿病患者血糖難控制的原因，總結護理對策。 方法 2016年1月—2017年10月，醫(yī)院重癥監(jiān)護室共收治老年糖尿病患者164例，根據(jù)患者的血糖控制情況，將患者分為控制組、對照組，收集患者的資料，進行因素分析。 結果 ICU停留期間血糖不穩(wěn)定指數(shù)（54.4±12.5）（mmol/L）2/（h·d）。115例對象納入控制組，49例對象納入對照組?？刂平M年齡、BMI、糖尿病病程、入ICU時APACHEⅡ評分、入院時血糖、血糖初次控制時間、腸內(nèi)營養(yǎng)支持開始時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。對照組與控制組的超重/肥胖、高血壓、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、炎癥腸道疾病、創(chuàng)傷性疾病入院、糖尿病及其并發(fā)癥入院、全身感染、水電解質(zhì)紊亂、輸血比重差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析糖尿病病程、血脂代謝紊亂、全身感染、水電解質(zhì)紊亂獨立影響因素，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 老年重癥監(jiān)護室糖尿病患者血糖難控制的原因較復雜；護理的主要任務是，規(guī)范的治療護理、血糖動態(tài)監(jiān)測，同時積極預防控制并發(fā)癥，特別關注糖尿病病程較長、肥胖或超重的對象。

[關鍵詞] 老年人；重癥監(jiān)護；糖尿病；血糖；護理

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）12（b）-0128-02

老年人糖尿病發(fā)生率約為30%～40%，在我國人口老齡化速度不斷加快，肥胖、牙周病等相關疾病發(fā)生率上升，糖尿病發(fā)生率也快速上升。糖尿病并發(fā)癥多，持續(xù)高血壓、高血糖變異性，會對大血管、微血管造成嚴重的損害，長病程者心腦血管疾病、周圍神經(jīng)功能障礙、胃腸道功能障礙、消化系統(tǒng)惡性腫瘤等疾病發(fā)生風險顯著上升[1]。進行重癥監(jiān)護的老年糖尿病患者常伴有多種基礎疾病，并發(fā)癥發(fā)生風險高。血糖控制與管理老年糖尿病重癥患者管理的基本目標，許多疾病死亡均與入院高血糖、血糖控制不到位有關，持續(xù)的高血糖會增加腦等器官損傷風險。在臨床中常見部分老年重癥監(jiān)護室糖尿病患者血糖難控制，該次研究嘗試分析血糖控制的危險因素，總結護理改進對策。2016年1月—2017年10月，醫(yī)院重癥監(jiān)護室共收治老年糖尿病患者164例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

醫(yī)院重癥監(jiān)護室共收治老年糖尿病患者164例，其中男115例、女49例，年齡60～94歲，年齡（69.5±8.4）歲。納入標準：①合并2型糖尿病，以糖尿病及其并發(fā)癥或其他疾病進入ICU；②臨床資料完整；③進行動態(tài)血糖監(jiān)測；④臨床資料完整。

1.2 方法

收集患者動態(tài)血糖監(jiān)測指標，ICU內(nèi)所有老年糖尿病患者都進行動態(tài)的指尖血血糖儀進行血糖動態(tài)監(jiān)測，并根據(jù)監(jiān)測結果制定干預計劃，控制胰島素、葡萄糖的用量，目標將血糖控制在5.1～8.3 mmol/L。同時會根據(jù)血糖的代謝指導營養(yǎng)支持工作，調(diào)整胰島素用藥、脂肪配比。收集患者的臨床資料，根據(jù)患者的血糖控制情況分組：①控制組，即血糖檢測過程中達標（5.1～8.3 mmol/L）后，未出現(xiàn)高低血糖，且血糖不穩(wěn)定指數(shù)<60 （mmol/L）2/（h·d）；②對照組，血糖監(jiān)測過早達標后，仍然出現(xiàn)高低血糖，或血糖不穩(wěn)定指數(shù)>60（mmol/L）2/（h·d）。收集患者的資料，包括年齡、性別、原發(fā)病情況、糖尿病病程以及并發(fā)癥情況、入院時的APACHEⅡ評分、器官衰竭個數(shù)、入院時血糖水平、治療方式等。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)學分析，年齡、APACHEⅡ評分、入院時血糖、糖尿病病程等計量資料服從正態(tài)分布，采用（x±s）表示，控制組與對照組比較采用t檢驗；性別、原發(fā)病情況、并發(fā)癥發(fā)生情況等計數(shù)資料采用[n（%）]表示，控制組與對照組比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血糖控制情況

入院時初次血糖控制時間（12.5±6.2）h，ICU停留期間血糖不穩(wěn)定指數(shù)（54.4±12.5）（mmol/L）2/（h·d）。115例對象納入控制組，49例對象納入對照組。

2.2 因素分析

控制組年齡、BMI、糖尿病病程、入ICU時APACHEⅡ評分、入院時血糖、血糖初次控制時間、腸內(nèi)營養(yǎng)支持開始時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

對照組與控制組的超重/肥胖、高血壓、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、炎癥腸道疾病、創(chuàng)傷性疾病入院、糖尿病及其并發(fā)癥入院、全身感染、水電解質(zhì)紊亂、輸血比重差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

超重/肥胖、高血壓、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等計數(shù)資料以及年齡、BMI、糖尿病病程等計量資料作為自變量，計數(shù)資料按照“是=1、否=2”賦值，計量資料按照原值賦值。將血糖控制作為因變量，按照“是=2、否=1”進行賦值。采用多因素Logistic回歸分析方法，結果顯示糖尿病病程[OR=1.284，95%CI（1.861～2.585）]、BMI[OR=1.014， 95%CI（1.004～1.249）]、血脂代謝紊亂[OR=1.892，95%CI（1.764～2.540）]、全身感染[OR=1.784，95%CI（1.508～2.761）]、水電解質(zhì)紊亂[OR=1.370，95%CI（1.461～2.142）]獨立影響因素，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

從該次研究來看，老年糖尿病重癥監(jiān)護室停留的患者血糖控制影響因素較多，與患者的生理病理狀態(tài)、疾病治療轉歸過程中出現(xiàn)的病情不良變化特別是并發(fā)癥、治療策略選擇有關[2]。這與血糖的變化機制相符，老年糖尿病患者的血糖自我調(diào)節(jié)能力差，特別是長病程患者，容易出現(xiàn)胰島素抵抗、糖耐量明顯減退，當出現(xiàn)應激反映、升糖激素水平釋放增加情況時，糖產(chǎn)生明顯增多，而代謝能力下降，便會導致血糖升高。在臨床實踐過程中，少部分還會因為使用胰島素、葡萄糖、降糖藥物不當不當，導致血糖失控，當然這樣的案例比較少見。

在進行老年糖尿病危重癥患者護理時，需要注意以下幾點：①首先，嚴密的指標監(jiān)測，特別是24 h動態(tài)血糖監(jiān)測，進行指尖血或留置針采血血糖監(jiān)測，重視采樣質(zhì)量的管理，提高指標的質(zhì)量，為胰島素等藥物的應用提供數(shù)據(jù)支持；②重視應激控制，加強ICU環(huán)境管理，包括疼痛管理、鎮(zhèn)靜管理、譫妄預防、探視管理、睡眠質(zhì)量的管理，從而降低應激水平，減少兒茶酚胺等升糖激素的釋放。③重視并發(fā)癥特別是全身感染、水電解質(zhì)紊亂的預防，加強集束化管理，預防局部感染，及早進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，預防腸道菌群紊亂，對于感染的預防有積極意義。動態(tài)監(jiān)測水電解質(zhì)，遵醫(yī)囑補液，密切檢測血容量、尿量、中心靜脈壓，確保安全、有效的補充水電解質(zhì)。對于中樞系統(tǒng)原因所致的水電解質(zhì)紊亂，重視原發(fā)病的管理。④發(fā)揮主觀能動性，合理的應用胰島素，遵醫(yī)囑嚴格控制胰島素的量、速度，盡量采用靜脈泵入，以精確化控制胰島素用量。⑤做好與醫(yī)師的配合，及時發(fā)現(xiàn)異常情況、病情進展情況，通知醫(yī)師處置，控制病情。

老年重癥監(jiān)護室糖尿病患者血糖難控制的原因較復雜，護理需要圍繞規(guī)范的治療護理、血糖動態(tài)監(jiān)測、并發(fā)癥預防與控制開展工作。

[參考文獻]

[1] 中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中華糖尿病雜志，2014，6（7）：447-498.

[2] 李景周.ICU住院患者高血糖發(fā)生率及高血糖管理與病情、預后的關系[J].糖尿病新世界，2016，19（5）：4-6.

（收稿日期：2017-11-16）