甘 泉，劉德豐，王慶勝，劉 麗，畢希樂

冠心病是指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起血管腔狹窄或阻塞，心肌供血不足而導(dǎo)致的心肌缺血、缺氧或壞死，其發(fā)病率、病死率較高。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）是臨床診斷和治療冠心病的常用方法，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、住院費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn)，常經(jīng)股動(dòng)脈入路，但部分患者不能耐受。近年來，隨著介入技術(shù)不斷發(fā)展，經(jīng)橈動(dòng)脈入路行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)/PCI已逐漸應(yīng)用于臨床，但由于橈動(dòng)脈細(xì)小，穿刺和導(dǎo)絲、導(dǎo)管上行易造成橈動(dòng)脈內(nèi)皮功能損傷，導(dǎo)致穿刺失敗、血管痙攣。硝苯地平具有擴(kuò)張外周血管，降低外周血管阻力等作用。本研究旨在分析硝苯地平對經(jīng)橈動(dòng)脈入路行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)/PCI的冠心病患者內(nèi)皮依賴性血管舒張功能（FMD）的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

表1 兩組患者一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較Table 1 Comparison of general information and laboratory examination results between the two groups

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月—2017年6月于秦皇島市第一醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)/PCI的冠心病患者120例，均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查示冠狀動(dòng)脈狹窄率≥50%。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲；（2）經(jīng)右橈動(dòng)脈入路行PCI；（3）Allen試驗(yàn)陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥80歲；（2）有經(jīng)橈動(dòng)脈入路行PCI史者；（3）行急診PCI者；（4）心力衰竭分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)者；（5）存在外周血管疾病者；（6）采用鈣離子拮抗劑治療者；（7）肌酐清除率＜60 ml/min者；（8）術(shù)后出現(xiàn)橈動(dòng)脈閉塞者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對照組與觀察組，每組60例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、行PCI者所占比例、阿司匹林使用率、P2Y12受體拮抗劑使用率、他汀類藥物使用率、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）使用率、β-受體阻滯劑使用率、病變支數(shù)、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、血糖、糖化血紅蛋白比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經(jīng)秦皇島市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 觀察組患者于術(shù)前5 min舌下含服硝苯地平片（石藥集團(tuán)中諾藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H21021082）10 mg。

1.2.1 冠狀動(dòng)脈造影術(shù) 選取右側(cè)橈動(dòng)脈，穿刺點(diǎn)為距橈骨莖突0～5 cm搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，采用2%利多卡因局麻，以20 G穿刺針采用Seldinger技術(shù)進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺，使用日本泰爾茂公司橈動(dòng)脈穿刺套裝；穿刺成功后沿穿刺針?biāo)腿?.025 in（1 in=2.54 cm）導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入動(dòng)脈鞘管，注入普通肝素3 000 U。

1.2.2 PCI 常規(guī)應(yīng)用6 F指引導(dǎo)管行PCI，普通肝素劑量增加至100 U/kg，維持活化凝血時(shí)間（ACT）為250～300 s。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察兩組患者橈動(dòng)脈痙攣發(fā)生情況，橈動(dòng)脈痙攣判定標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中前臂疼痛；②穿刺過程中觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱；③導(dǎo)管操作阻力較大；④前臂動(dòng)脈血管造影檢查示橈動(dòng)脈直徑縮小≥30%。（2）采用彩色多普勒超聲系統(tǒng)（Terason T3000，12L5A型探頭，頻率5～12 MHz）測量兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、2 d穿刺側(cè)橈動(dòng)脈直徑，具體如下：將超聲探頭置于距橈骨莖突近段3 cm處，調(diào)節(jié)探頭增益至橈動(dòng)脈前后壁內(nèi)膜顯示最佳為止，采用縱軸切面測量橈動(dòng)脈直徑。（3）比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、2 d穿刺側(cè)橈動(dòng)脈和肱動(dòng)脈FMD，①采用超聲檢查前兩組患者均安靜休息≥15 min，并測量血壓和心率；②以肱動(dòng)脈為靶動(dòng)脈（右上臂肘窩上2 cm處），采用縱軸切面調(diào)節(jié)探頭顯示最佳為止，測量肱動(dòng)脈前后壁內(nèi)膜直徑（D0）［1］；③將醫(yī)用血壓計(jì)袖帶置于上臂肱動(dòng)脈處加壓〔收縮壓＞30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）〕，多普勒超聲檢查示肱動(dòng)脈無正向血流，持續(xù)5 min后快速放氣；④超聲探頭固定于原測量位置，于放氣后90 s內(nèi)連續(xù)記錄肱動(dòng)脈內(nèi)徑（D1）。再以橈動(dòng)脈為靶動(dòng)脈（距橈骨莖突3 cm處），測量方法同上。FMD=（D1-D0）/D0。（4）采集兩組患者術(shù)前、術(shù)后即刻橈動(dòng)脈血2 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測內(nèi)皮素、一氧化氮水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 橈動(dòng)脈痙攣 對照組患者出現(xiàn)橈動(dòng)脈痙攣11例（18.3%）；觀察組患者出現(xiàn)橈動(dòng)脈痙攣5例（8.3%）。兩組患者橈動(dòng)脈痙攣發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.60，P＞0.05）。

2.2 穿刺側(cè)橈動(dòng)脈直徑 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、2 d穿刺側(cè)橈動(dòng)脈直徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后2 d穿刺側(cè)橈動(dòng)脈直徑大于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表 2）。

2.3 FMD

2.3.1 穿刺側(cè)橈動(dòng)脈FMD 術(shù)前兩組患者穿刺側(cè)橈動(dòng)脈FMD比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1、2 d觀察組患者穿刺側(cè)橈動(dòng)脈FMD優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后1、2 d穿刺側(cè)橈動(dòng)脈FMD劣于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、2 d穿刺側(cè)橈動(dòng)脈直徑比較（，mm）Table 2 Comparison of punctured radial artery diameter between the two groups before operation，1 day and 2 days after operation

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、2 d穿刺側(cè)橈動(dòng)脈直徑比較（，mm）Table 2 Comparison of punctured radial artery diameter between the two groups before operation，1 day and 2 days after operation

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05

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表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、2 d穿刺側(cè)橈動(dòng)脈FMD比較（，%）Table 3 Comparison of endothelium-dependent FMD of punctured radial artery between the two groups before operation，1 day and 2 days after operation

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、2 d穿刺側(cè)橈動(dòng)脈FMD比較（，%）Table 3 Comparison of endothelium-dependent FMD of punctured radial artery between the two groups before operation，1 day and 2 days after operation

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05

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2.3.2 穿刺側(cè)肱動(dòng)脈FMD 術(shù)前及術(shù)后1、2 d兩組患者穿刺側(cè)肱動(dòng)脈FMD比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2 d兩組患者穿刺側(cè)肱動(dòng)脈FMD劣于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表 4）。

2.4 內(nèi)皮素、一氧化氮 術(shù)前兩組患者內(nèi)皮素、一氧化氮水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后即刻觀察組患者內(nèi)皮素水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而術(shù)后即刻兩組患者一氧化氮水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后即刻兩組患者內(nèi)皮素水平高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表5）。

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、2 d穿刺側(cè)肱動(dòng)脈FMD比較（s，%）Table 4 Comparison of endothelium-dependent FMD of punctured brachial artery between the two groups before operation，1 day and 2 days after operation

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、2 d穿刺側(cè)肱動(dòng)脈FMD比較（s，%）Table 4 Comparison of endothelium-dependent FMD of punctured brachial artery between the two groups before operation，1 day and 2 days after operation

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05

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表5 兩組患者術(shù)前、術(shù)后即刻內(nèi)皮素、一氧化氮水平比較（）Table 5 Comparison of ET and NO between the two groups before operation and immediately after operation

表5 兩組患者術(shù)前、術(shù)后即刻內(nèi)皮素、一氧化氮水平比較（）Table 5 Comparison of ET and NO between the two groups before operation and immediately after operation

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05

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3 討論

冠心病是臨床常見的心血管疾病，近年來其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，嚴(yán)重影響人們的生命健康和生活質(zhì)量。常規(guī)使用抗血栓、調(diào)脂及強(qiáng)心類藥物治療冠心病的效果欠佳，近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，冠狀動(dòng)脈造影術(shù)和PCI已成為目前臨床診斷和治療冠心病的常用方法，橈動(dòng)脈成為冠狀動(dòng)脈造影術(shù)/PCI的主要路徑之一，但由于橈動(dòng)脈細(xì)小，鞘管置入和導(dǎo)管前進(jìn)、后退過程常造成橈動(dòng)脈內(nèi)皮損傷，進(jìn)而損傷血管內(nèi)皮功能［2-4］。硝苯地平是第一代二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，可與失活狀態(tài)的鈣離子通道結(jié)合而延長鈣離子通道失活時(shí)間，具有阻斷鈣離子內(nèi)流、擴(kuò)張血管平滑肌、降低血管阻力等作用；此外，硝苯地平吸收較快、起效迅速，可緩解血管痙攣。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者橈動(dòng)脈痙攣發(fā)生率間無差異；兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、2 d穿刺側(cè)橈動(dòng)脈直徑間無差異；兩組患者術(shù)后2 d穿刺側(cè)橈動(dòng)脈直徑大于術(shù)前，提示硝苯地平不能有效預(yù)防經(jīng)橈動(dòng)脈入路行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)/PCI的冠心病患者橈動(dòng)脈痙攣及擴(kuò)張穿刺側(cè)橈動(dòng)脈直徑，分析其原因可能為硝苯地平雖具有擴(kuò)張外周血管的作用，但橈動(dòng)脈痙攣還受術(shù)者操作熟練程度、橈動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱等影響，因此僅能改善和預(yù)防痙攣發(fā)生［5-7］。FMD通過利用超聲測量前臂血管反應(yīng)性充血的舒張程度而間接反映血管內(nèi)皮功能［8-11］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、2 d觀察組患者穿刺側(cè)橈動(dòng)脈FMD優(yōu)于對照組，術(shù)前及術(shù)后1、2 d兩組患者穿刺側(cè)肱動(dòng)脈FMD間無差異，與既往研究結(jié)果一致［12］，提示硝苯地平對經(jīng)橈動(dòng)脈入路行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)/PCI的冠心病患者橈動(dòng)脈FMD有改善作用，但對肱動(dòng)脈FMD無明顯改善作用。

研究表明，橈動(dòng)脈內(nèi)皮功能損傷可增加縮血管因子和炎性因子分泌、增強(qiáng)血管收縮，導(dǎo)致血栓形成，進(jìn)而引發(fā)橈動(dòng)脈閉塞［13-14］。內(nèi)皮素不僅存在于血管內(nèi)皮，也廣泛存在于各種組織和細(xì)胞中，是調(diào)節(jié)心血管功能的重要因子，對維持基礎(chǔ)血管張力及心血管系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)具有重要作用。1987年，PALMER等［15］首次提出一氧化氮為血管內(nèi)皮依賴性細(xì)胞舒張因子。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后即刻觀察組患者內(nèi)皮素水平低于對照組，術(shù)后即刻兩組患者一氧化氮水平間無差異，提示硝苯地平可提高經(jīng)橈動(dòng)脈入路行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)/PCI的冠心病患者內(nèi)皮素水平。

綜上所述，硝苯地平可有效改善經(jīng)橈動(dòng)脈入路行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)/PCI的冠心病患者橈動(dòng)脈FMD，提高內(nèi)皮素水平，但對肱動(dòng)脈FMD無明顯改善作用。

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