李國彬，李少文，朱展鴻，李 榮

鼻咽癌是指發(fā)生于鼻咽腔頂部或側壁的惡性腫瘤，我國廣東、廣西地區(qū)高發(fā)，以鼻涕帶血、鼻出血、鼻塞、聽力下降、頭痛等為主要臨床表現(xiàn)，主要通過前鼻鏡檢查、鼻咽鏡檢查、顱腦+鼻咽CT掃描/磁共振成像（MRI）檢查等進行篩查，確診需通過病理學檢查。我國鼻咽癌發(fā)病和死亡患者數(shù)量分別占全球鼻咽癌患者總數(shù)的38.29%和 40.14%，分別位列鼻咽癌發(fā)病和死亡順位的第18位和第23位，發(fā)病率和死亡率高于世界平均水平（1.2/10萬和0.7/10萬），且男性發(fā)病率和死亡率均高于女性［1］。

暈厥是指多種原因導致一過性腦供血不足而引起的意識障礙，以心源性、腦源性因素為主，鼻咽癌導致的暈厥及以暈厥為首發(fā)癥狀的鼻咽癌十分罕見，而由于暈厥不是鼻咽癌的主要癥狀，因此篩查暈厥原因時易忽視鼻咽癌。本文報道了1例以暈厥為首發(fā)癥狀的鼻咽癌患者，并進行了文獻復習，探討了鼻咽癌致暈厥的機制及治療方案，以期提高臨床醫(yī)師對鼻咽癌致暈厥的認識，現(xiàn)報道如下。

1 病例簡介

患者，男，65 歲，因“反復胸悶心悸10 d，暈厥1次”入院?；颊哂?0 d前（2017-10-19）5：00臥床休息時出現(xiàn)胸悶，伴心悸、冷汗，隨之出現(xiàn)暈厥、意識喪失，無惡心嘔吐、吐白沫、二便失禁、四肢乏力、四肢抽搐等；意識喪失持續(xù)0.5 h后自行蘇醒，醒后四肢活動如常，未予重視或就診。后患者于2017-10-22凌晨、2017-10-29凌晨再次出現(xiàn)胸悶，伴心悸、冷汗、頭暈，但無意識喪失，持續(xù)時間約為1 min，無胸痛及放射痛，遂于2017-10-23就診于廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，門診診斷為 “暈厥原因待查”。門診查純音測聽：左耳音平均聽閾為44 dB，骨導純音平均聽閾為37 dB；右耳音平均聽閾為64 dB，骨導純音平均聽閾為35 dB。門診查心電圖示竇性心律、房性期前收縮。后行顱腦CT檢查提示鼻咽部右側壁軟組織腫塊，考慮鼻咽癌可能；右側乳突硬化、積液。行心臟彩超檢查提示主動脈硬化、主動脈瓣關閉不全（輕微）、右房室瓣關閉不全（輕度），左心室收縮功能正常，射血分數(shù)（EF）為72%，左心室舒張末期內徑為43 mm。行動態(tài)心電圖、腦電圖及腦血管多普勒超聲檢查均未見明顯異常。為求進一步治療，患者于2017-10-31入院治療，入院時未見患者有明顯不適。查體：左側胸前區(qū)、左胸背部可見帶狀干燥皰疹痕跡，頸部可觸及腫大淋巴結，余未見明顯異常。既往史：帶狀皰疹2個月，經治療現(xiàn)遺留左側胸前區(qū)、左胸背部帶狀干燥皰疹痕跡，否認冠心病、高血壓、糖尿病等病史。個人史：吸煙50年，1包/d。

患者入院后完善血型、血常規(guī)、心肌酶五項、凝血四項、相關抗原七項、生化八項、心肌梗死定量二項、甲狀腺功能五項、感染八項、糖化血紅蛋白、EB病毒抗體兩項等相關檢查，其中相關抗原七項結果示糖類抗原15-3為25.98 U/ml，EB病毒抗體兩項示EB病毒NA-IgA抗體（+）、EB病毒VCA-IgA抗體（+），余未見明顯異常。

住院期間，2017-11-2 03：17患者心電監(jiān)護儀報警，護士查看后發(fā)現(xiàn)患者在床上意識喪失、呼之不應、大汗淋漓，心電監(jiān)護儀示心率為74次/min，呼吸頻率為20次/min，血壓為112/66 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），測得血氧飽和度為100%，迅速報告值班醫(yī)師。值班醫(yī)師趕到患者床旁查看瞳孔時患者自行蘇醒，意識清楚，對答切題，自訴頭暈，無頭痛、惡心嘔吐、胸悶心悸，無雙目上視、口吐白沫、四肢抽搐、四肢乏力等，急測末梢血糖為6.3 mmol/L，查體：心、肺、腹未見明顯異常，瞳孔等大等圓、直徑約為3 mm、對光反射靈敏，皮膚濕冷；急查血常規(guī)、生化八項、心肌酶五項、彌散性血管內凝血（DIC）組合八項、心肌梗死定量二項、腦鈉肽（BNP）、血清β-羥基丁酸水平、血漿氨水平均未見明顯異常；心電圖示竇性心律。后患者于2017-11-3、2017-11-6凌晨再次出現(xiàn)暈厥，癥狀基本同前，數(shù)十分鐘后自行蘇醒，其中2017-11-6暈厥時曾出現(xiàn)血壓一過性下降。

經討論，患者暈厥原因未排除心源性、腦源性暈厥可能，須完善顱腦+鼻咽+顱底MRI平掃及增強掃描以協(xié)助診斷。患者于2017-11-3行顱腦MRI檢查提示：（1）鼻咽右側壁占位（腫塊大小均為 4.7 cm×2.9 cm×2.7 cm，向深部浸潤，右側翼內外肌受侵，右側咽旁間隙閉塞；向后生長，侵犯同側頸動脈鞘區(qū)；頸靜脈周圍可見類圓形病灶），考慮為鼻咽癌并頸深上組淋巴結轉移；右側乳突炎癥、右側上頜竇積液。（2）腦白質變性（見圖1）。急請耳鼻喉科會診，行鼻內鏡檢查提示：鼻咽炎，鼻咽新生物性質待查（見圖2）？后行鼻咽新生物活檢，病理學檢查結果提示鼻咽非角化型未分化癌（見圖3）?；颊哂?017-11-9轉入腫瘤科進行化療，后暈厥未再發(fā)作。

圖1 顱腦MRI檢查結果Figure 1 Craniocerebral MRI examination results

圖3 病理學檢查結果（HE染色）Figure 3 Pathological examination results

圖2 鼻內鏡檢查結果Figure 2 Endoscopic examination results

2 討論

2.1 暈厥的發(fā)病機制 暈厥的主要發(fā)病機制主要包括以下3個方面：（1）神經介導性暈厥，包括血管迷走神經性暈厥、情景性暈厥、頸動脈竇綜合征等；（2）心源性暈厥，包括心律失常性暈厥、心臟器質性暈厥、其他器質性疾?。ㄈ绶嗡ㄈ⒅鲃用}夾層、肺動脈高壓）導致的暈厥等；（3）直立性低血壓所致暈厥［2］，包括自主神經調節(jié)失常、藥物誘發(fā)的直立性低血壓、血容量不足導致的暈厥等。

2.2 鼻咽癌致暈厥機制 鼻咽癌致暈厥在臨床上十分罕見，目前的主流觀點認為鼻咽癌致暈厥機制主要包括頸動脈竇綜合征、咽旁間隙暈厥綜合征及舌咽神經反射等［3］。

頸動脈竇綜合征以自發(fā)的突發(fā)性頭昏、乏力、耳鳴以至暈厥為主，主要與頸動脈竇對外界刺激的敏感性異常增高有關，鼻咽癌患者多存在頸部淋巴結轉移，腫大的淋巴結壓迫頸動脈竇或頸動脈竇附近病變是導致頸動脈竇性暈厥的主要原因［3］。頸動脈竇綜合征可分為4類：第一類為心臟抑制型，頸動脈竇對外界刺激的敏感性增強后會引起副交感神經張力增大，心率降低，心輸出量減少，進而導致腦缺血及暈厥；第二類為單純血壓降低型，因交感神經活性降低而引起全身動脈舒張，血壓明顯下降而導致腦血流灌注壓驟然降低及暈厥；第三類為血壓、心率混合型；第四類為原發(fā)性腦型，患者無明顯心率和血壓變化，但刺激頸動脈竇時腦血管收縮并引發(fā)腦缺血及暈厥。本例患者無明顯血壓、心率變化，應屬第四類頸動脈竇綜合征。

此外，腫瘤侵犯咽旁、咽后間隙［4］并壓迫迷走神經、舌咽神經及舌下神經也可導致鼻咽癌患者出現(xiàn)暈厥，其機制為迷走神經、舌咽神經及舌下神經由于腫瘤壓迫而導致迷走神經張力增大、交感神經興奮性受抑制，繼而引起心率、血壓下降及血流動力學不穩(wěn)定，最終引發(fā)暈厥。李萍等［5］報道1例以血管迷走性暈厥為首發(fā)癥狀的鼻咽癌患者植入VVI單腔起搏器后仍再發(fā)暈厥，因此單純的迷走神經性暈厥并不能完全解釋鼻咽癌致暈厥機制。

2.3 文獻報道的鼻咽癌致暈厥病例 筆者通過中國知網(wǎng)（CNKI）以“鼻咽癌和暈厥”為關鍵詞檢索鼻咽癌致暈厥病例，發(fā)現(xiàn)近35年來文獻共報道鼻咽癌致暈厥病例11例，具體見表1。

表1 文獻報道的鼻咽癌致暈厥病例Table 1 Reported cases with nasopharyngeal carcinoma-induced syncope

2.4 本例患者特點

本例患者暈厥主要發(fā)生在凌晨臥床休息期間，以胸悶、心悸為前驅癥狀，暈厥發(fā)作數(shù)十分鐘后可自行蘇醒，但患者每次暈厥時急查末梢血糖均未見低于3.9 mmol/L，故可排除低血糖性暈厥。直立性低血壓所致暈厥多發(fā)生在體位變動時，本例患者暈厥多發(fā)生在臥床休息時，無體位變動，故可排除直立性低血壓所致暈厥。本例患者暈厥發(fā)作前無明顯情緒變化、咳嗽、吞咽、排便、腹痛、排尿、運動等前驅情境，故可排除情境性暈厥。追問患者近期服藥情況發(fā)現(xiàn)患者首次暈厥發(fā)作前2個月因帶狀皰疹而服用更昔洛韋，故暈厥可能由藥物誘發(fā)，但再追問患者暈厥發(fā)作前1個月已停服更昔洛韋，因此暫不考慮藥物誘發(fā)的暈厥。

根據(jù)患者暈厥發(fā)作特點及查體可見頸部腫大淋巴結，實驗室檢查結果排除低血糖性暈厥、直立性低血壓所致暈厥、情境性暈厥、藥物誘發(fā)的暈厥后，主要考慮心源性暈厥、頸動脈竇綜合征、血管迷走性暈厥。回溯患者暈厥發(fā)作前、中、后心電監(jiān)護儀記錄發(fā)現(xiàn)基礎心率約為80次/min，發(fā)作前心率偶有降至55～65次/min，無惡性心律失常，再結合心臟彩超檢查結果及患者胸痛特點，心源性暈厥的可能性較低；但由于患者以胸悶、心悸為前驅癥狀，未行冠狀動脈造影檢查，因此不能排除心源性暈厥。查體可見患者頸部淋巴結腫大并位于頸動脈竇附近，大小約為1 cm×1 cm，頸動脈竇壓迫可能性大；顱腦MRI檢查提示鼻咽部腫塊大小約為4.7 cm×2.9 cm×2.7 cm，腫塊向后生長并侵犯同側頸動脈鞘區(qū)，符合鼻咽癌致頸動脈竇綜合征的影像學改變，亦提供了血管迷走性暈厥可能的證據(jù)；鼻咽部腫塊向深部浸潤且右側咽旁間隙閉塞，考慮腫瘤壓迫咽旁間隙旁迷走神經等而引起迷走神經興奮、血管擴張、心率減慢、血壓下降、腦部供血不足，最終導致暈厥，但患者每次暈厥發(fā)作時并不固定伴隨血壓、心率下降，因此本例患者暈厥機制較為復雜。

2.5 鼻咽癌致暈厥的治療

2.5.1 鼻咽癌的治療 鼻咽癌導致暈厥的根本原因為鼻咽癌病情進展及頸部淋巴結轉移，因此治療鼻咽癌是治療鼻咽癌所致暈厥的關鍵［9，11］。既往文獻報道的鼻咽癌致暈厥病例經規(guī)范放化療后多數(shù)未再發(fā)作，但亦有放化療后出現(xiàn)頸動脈竇綜合征者，這可能與放化療后頸動脈竇周圍組織纖維化或頸動脈硬化加速而導致延遲性頸動脈竇損傷有關。本例患者經化療后鼻咽癌腫瘤及頸部淋巴結縮小，暈厥未再發(fā)作。此外，經手術處理腫大淋巴結及腫瘤是治療鼻咽癌的主要手段，通過手術移除或縮小壓迫迷走神經、頸動脈竇的腫塊是根除鼻咽癌致暈厥的唯一方法，但術前應積極評估手術風險。

2.5.2 暈厥的治療 暈厥發(fā)作時以對癥處理、給予升高心率及血壓的藥物為主。心臟抑制型暈厥可采用阿托品、異丙腎上腺素提高心率，單純血壓降低型暈厥可采用腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、參附注射液等持續(xù)泵入以升高血壓。此外，腺苷抑制劑如茶堿等可降低頸動脈竇的敏感性，有利于減少暈厥再次發(fā)作。美國心臟病學會（ACC）/美國心臟病協(xié)會（AHA）/美國心律學會（HRS）推薦心臟抑制型或混合型頸動脈竇綜合征患者植入心臟永久起搏器（Ⅱa類推薦，B-R級證據(jù)）［12］。

2.5.3 特殊處理 對于鼻咽癌所致血管迷走性暈厥患者，應盡量避免長時間站立、處于悶熱環(huán)境及牙科處理，意識到暈厥發(fā)生前應做好交叉腿、收縮上肢和/或腹部、下蹲及取臥位等保護性動作，而對于反復發(fā)作的鼻咽癌所致血管迷走性暈厥可嘗試甲氧安福林、氟氫可的松、β-受體阻滯劑、5-羥色胺再攝取抑制劑、雙腔起搏器等。對于鼻咽癌所致頸動脈竇綜合征患者應避免頸部受壓、衣領過緊、頭部突然轉動、大口吞咽等，以防誘發(fā)暈厥。

3 小結

以暈厥為首發(fā)癥狀的鼻咽癌十分罕見，早期、正確診斷鼻咽癌是有效治療鼻咽癌致暈厥的關鍵，臨床發(fā)現(xiàn)原因不明的暈厥時應考慮鼻咽癌，盡早完善鼻咽鏡檢查，病理學檢查，顱腦、鼻咽及頸部CT和/或MRI檢查以明確診斷，可行手術切除、放療、化療等，而暈厥發(fā)作時的對癥處理至關重要，是保證患者得到成功救治的前提條件。

志謝：感謝廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院心血管科及葉桃春主治醫(yī)師提供的病歷資料及在文章撰寫過程中提供的指導和幫助。

【專家點評】

鼻咽癌所致暈厥以男性多發(fā)，發(fā)病年齡多在50歲以上，暈厥多出現(xiàn)在發(fā)生鼻咽癌后2年以上，暈厥發(fā)作時常伴有頸顳部疼痛，暈厥發(fā)作前后常伴有迷走神經亢進征象；頸動脈竇、舌咽神經及咽旁間隙受累可能是鼻咽癌導致暈厥的3個主要原因，頭頸部CT及MRI檢查對于鼻咽癌所致暈厥的診斷價值明確，而放化療可有效緩解患者臨床癥狀，減少暈厥復發(fā)。整體來看，鼻咽癌所致暈厥較為罕見且病因復雜，本病例較為典型、資料詳實，有一定參考價值，但只通過CNKI進行文獻復習有可能導致檢索不夠系統(tǒng)、全面，遺漏部分病例等。

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