〔摘要〕 采用比較社會(huì)政策的分析方法，對(duì)以美國為代表的補(bǔ)缺型福利體制和以瑞典為代表的制度型福利體制下的居家養(yǎng)老政策進(jìn)行對(duì)比，包括政策主體、客體、資源分配和服務(wù)遞送機(jī)制四個(gè)維度，總結(jié)其特征并對(duì)我國老年殘疾人的居家養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)提供建議。本文認(rèn)為，我國的老年殘疾人居家養(yǎng)老事業(yè)還處在初級(jí)階段，應(yīng)轉(zhuǎn)變居家養(yǎng)老服務(wù)理念，強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)下的多元主體責(zé)任，重視老年殘疾人特殊需求和個(gè)性化服務(wù)供給，建立更完善的居家養(yǎng)老服務(wù)體系。

〔關(guān)鍵詞〕 老年殘疾人 居家養(yǎng)老 補(bǔ)缺型 制度型

〔中圖分類號(hào)〕C913.7 〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A 〔文章編號(hào)〕1008-0694（2018）03-0055-09

〔作者〕 亓彩云 碩士研究生 山東大學(xué)哲學(xué)與社會(huì)發(fā)展學(xué)院 濟(jì)南 250100

1987年第一次全國殘疾人抽樣調(diào)查顯示，我國有60歲及以上老年殘疾人2051.14萬人，占?xì)埣踩丝倲?shù)39.72%；到2006年第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查時(shí)，老年殘疾人達(dá)到4416萬人，占總數(shù)的53.24%，老年殘疾人占?xì)埣踩说目倲?shù)超過一半，〔1〕且隨著人口老齡化的加速，老年殘疾人所占比例還在快速上升。與此相對(duì)的，工業(yè)化和城鎮(zhèn)化的發(fā)展，導(dǎo)致家庭戶規(guī)模的小型化，老年獨(dú)居家庭與空巢家庭快速增加，家庭結(jié)構(gòu)的變化對(duì)傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老造成了巨大影響，〔2〕而這對(duì)有老年殘疾人的家庭影響更為深遠(yuǎn)，甚至出現(xiàn)失能老年人因無人照料而死在住所多日無人知曉的悲劇，我國老年殘疾人的養(yǎng)老面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，亟需改革和發(fā)展。對(duì)于老年殘疾人養(yǎng)老，福利國家大多經(jīng)歷了一個(gè)從“機(jī)構(gòu)養(yǎng)老”到“去機(jī)構(gòu)化”實(shí)踐的過程。1989年英國首次提出“社區(qū)照顧”的概念，這是居家養(yǎng)老服務(wù)的雛形。居家養(yǎng)老既不等同于家庭養(yǎng)老，又區(qū)別于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，是一種混合的社會(huì)化養(yǎng)老方式。這種讓老年人在熟悉的環(huán)境中安度晚年的方式得到廣大老年人的支持，從上世紀(jì)90年代開始，福利國家紛紛開始居家養(yǎng)老服務(wù)的實(shí)踐。由于各國老年殘疾人養(yǎng)老需求的一致性和意識(shí)形態(tài)的異質(zhì)性，其居家養(yǎng)老實(shí)踐既有共性，也有特殊性。本文采用比較分析方法進(jìn)行研究，選擇美國作為補(bǔ)缺型福利體制的典型，瑞典作為制度型福利體制的代表，將兩種不同體制下的政策實(shí)踐內(nèi)容進(jìn)行對(duì)比，總結(jié)其老年殘疾人居家養(yǎng)老政策的發(fā)展特點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國實(shí)際，進(jìn)一步提出建設(shè)和發(fā)展具有中國特色的居家養(yǎng)老服務(wù)體系的建議。

一、補(bǔ)缺型和制度型福利體制概述

各國的福利與服務(wù)政策受文化、政治價(jià)值和意識(shí)形態(tài)的影響，會(huì)呈現(xiàn)不同的方式。1965年，美國學(xué)者威倫斯基和列彪斯根據(jù)國家在社會(huì)福利供給中所承擔(dān)的職能不同，提出補(bǔ)缺型和制度型兩種類型。蒂特馬斯則以“國家作用”、社會(huì)政策“優(yōu)先考慮的事項(xiàng)”、“福利對(duì)象地位”和“政治立場”作為依據(jù)，〔3〕將福利體制劃分為制度再分配型、工業(yè)成就型和剩余型三類。丹麥學(xué)者艾斯平—安德森以O(shè)ECD中的18個(gè)國家為研究對(duì)象，運(yùn)用福利與服務(wù)分配時(shí)的“去商品化”和“分層化”程度差異性，將資本主義福利制度分為三種模式：自由主義福利模式、保守主義福利模式和民主社會(huì)主義福利模式。各國研究者面對(duì)的政策實(shí)踐不同，分析模式會(huì)呈現(xiàn)出一定的差異，但總體來說，這些分類方法主要基于三個(gè)要素：一是責(zé)任分配方面，國家是否承擔(dān)主體責(zé)任；二是覆蓋人群方面，對(duì)象的確定是普遍性的還是特定選擇的人口；三是資金來源方面，國家財(cái)政的支持力度的大小。

1.補(bǔ)缺型（自由主義福利模式）

在這種福利體制中，居于支配地位的是經(jīng)濟(jì)調(diào)查式的社會(huì)救助、少量的普救式轉(zhuǎn)移支付或有限的社會(huì)保險(xiǎn)計(jì)劃。它的非商品化水平很低，以便有力抑制社會(huì)權(quán)利的擴(kuò)張，建立社會(huì)分層秩序?！?〕在該體制下，福利資源主要提供給低收入者或依靠國家救助的受保護(hù)者。以美國為例，受社會(huì)達(dá)爾文主義的影響，認(rèn)為貧困是因個(gè)人的懶惰和無能造成，而非社會(huì)責(zé)任。因此，美國政府反對(duì)福利國家的福利政策，強(qiáng)調(diào)多支柱、混合式的社會(huì)保障模式，除國家為低收入的弱勢(shì)群體提供救助外，主要通過財(cái)政補(bǔ)貼或稅收優(yōu)惠等形式鼓勵(lì)私人福利服務(wù)計(jì)劃，依照市場化或貨幣化的原則運(yùn)作社會(huì)福利政策，實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障產(chǎn)業(yè)化、社會(huì)保險(xiǎn)商業(yè)化和社會(huì)服務(wù)社會(huì)化?！?〕

2.制度型（民主社會(huì)主義模式）

主要通過擴(kuò)展普救主義原則和高度非商品化的社會(huì)權(quán)利，尋求能促進(jìn)最高平等標(biāo)準(zhǔn)的福利體制，這類國家不像自由主義國家那樣只滿足于最低需求上的平等。〔6〕瑞典就是典型的社會(huì)民主主義福利國家，早在20世紀(jì)20年代，社會(huì)民主黨執(zhí)政后，為維護(hù)公民權(quán)利，1928年漢森提出“人民之家”的福利理念，同時(shí)受《貝弗里奇報(bào)告》的思想影響，瑞典逐步建立起福利國家。在瑞典，每個(gè)居民不需要繳納過多費(fèi)用即可平等的享受“從搖籃到墳?zāi)埂钡纳鐣?huì)保障，包括國家社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)福利、醫(yī)療保健福利等。社會(huì)保障制度不再是某種輔助性制度，而是以一種基本國策的形式存在，它堅(jiān)持普適主義原則和個(gè)人社會(huì)權(quán)利的維護(hù)，鼓勵(lì)國家介入福利領(lǐng)域，通過較高的國民收入再分配，實(shí)現(xiàn)全民性的社會(huì)福利分配與高水準(zhǔn)的福利供給。

二、國外老年殘疾人居家養(yǎng)老概況

無論是自由主義福利體制的美國，還是民主社會(huì)主義福利體制的瑞典，對(duì)于“殘疾”的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)都更為寬泛。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，美國殘疾人3500～5500萬，約占美國總?cè)丝诘?2%～20%，瑞典則有近150萬人口有某種程度的殘疾，占全國總?cè)丝诘?5%左右。在老年問題上，兩國都面臨著嚴(yán)重的老齡化問題，2010年美國65歲以上老年人人口比重為13.1%，而瑞典的這一比重達(dá)到18.2%，是深度老齡化的國家?！?〕根據(jù)《美國殘疾人法案修正案》（ADAAA）和世界衛(wèi)生組織《國際損傷、殘疾和殘障分類》（ICIDH）中的定義，殘疾即“身體或精神上的損傷而限制了一種或多種生命活動(dòng)和身體功能的人士”，〔8〕因此對(duì)于老年人特別是高齡老人，生理機(jī)能下降和“慢病”等，也被納入殘疾范疇，由此可推算，在福利國家，老年殘疾人無論在老年群體還是殘疾人群體中的比重都很高。對(duì)于老年殘疾人，目前的研究和實(shí)踐主要傾向于把他作為老年人而不是殘疾人，〔9〕而老年殘疾人兼具老年人和殘疾人的雙重弱勢(shì)特征，由于致殘?jiān)颉埣驳燃?jí)和類別的多樣性，老年殘疾人個(gè)體異質(zhì)性較高，〔10〕因此居家養(yǎng)老在提供普遍化服務(wù)的基礎(chǔ)上，需要滿足其差異化需求。

居家養(yǎng)老是各個(gè)國家老年服務(wù)提供的普遍選擇，美國有85%的老年人選擇居家養(yǎng)老的方式。美國在1965年先后頒布了《老年法》《老年人社區(qū)服務(wù)就業(yè)法》《老年人志愿工作方案》等一系列法律，促進(jìn)居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展，并充分考慮到老年人的多樣化需求，形成了四種主要的居家養(yǎng)老方式，一是全托制的社區(qū)養(yǎng)老，二是日托制的“托老中心”，三是“互助養(yǎng)老”，四是上門服務(wù)。這四類服務(wù)也能夠較好的滿足老年殘疾人的部分需求。同時(shí)，為更好的照顧老年殘疾人，1997年美國還制定PACE計(jì)劃（綜合性老年健康護(hù)理計(jì)劃），為體弱多病的老年人提供長期的醫(yī)療照護(hù)。〔11〕

瑞典老年人照顧的主要理念是“讓老年人盡可能在家中接受各項(xiàng)照料服務(wù)”，并頒布了《社會(huì)服務(wù)法》《健康和醫(yī)療服務(wù)法》等法律。主要的居家養(yǎng)老服務(wù)有：（1）健康照顧和預(yù)防保健照顧，由醫(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé)的健康照顧和旨在保持老年人健康水平的預(yù)防保健照顧措施；（2）康復(fù)治療，主要面向那些患有老年癡呆、精神障礙和其他類型殘疾的老年人，為其提供康復(fù)服務(wù)；（3）直接保障老年人日常生活，主要有幫其洗澡、如廁、穿衣、起床、翻身、購物、煮飯等服務(wù)，也包括老年人情感慰藉和社會(huì)支持等服務(wù)；（4）其他服務(wù)，包括改善生活環(huán)境和交通服務(wù)、技術(shù)輔助手段、對(duì)家庭照顧人員的支持政策等。〔12〕除普遍化的居家養(yǎng)老服務(wù)外，LSS計(jì)劃（《為特定功能性殘疾人提供支持與服務(wù)法》）還為老年殘疾人提供了多樣化的居家養(yǎng)老服務(wù)。2006年，瑞典超過2.8萬名（20%）的老年人接受居家養(yǎng)老服務(wù)，每個(gè)月每個(gè)人獲得居家養(yǎng)老服務(wù)的時(shí)間超過50個(gè)小時(shí)?！?3〕

三、老年殘疾人居家養(yǎng)老政策比較

美國的社會(huì)福利領(lǐng)域以較高的就業(yè)率和工資差異、較低的賦稅和公共社會(huì)支出規(guī)模為主要特征，崇尚機(jī)會(huì)均等和市場運(yùn)作，由此催生了發(fā)達(dá)的居家養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，居家養(yǎng)老服務(wù)是公共市場上可以任意購買到的“商品”，能否獲得主要憑借社會(huì)成員的地位或財(cái)富。而瑞典受社會(huì)民主主義思想的影響，更加強(qiáng)調(diào)平等權(quán)利，按需分配，是政府主導(dǎo)下的居家養(yǎng)老事業(yè)。也就是說，在居家養(yǎng)老服務(wù)的供給中，享受資格主要取決于公民資格或長期居住資格，基本與個(gè)人工作表現(xiàn)或財(cái)富無關(guān)，而且主要通過國家財(cái)政支出給付。同時(shí)，兩國也在不斷針對(duì)福利政策實(shí)踐中的問題，互相借鑒有利經(jīng)驗(yàn)并積極完善本國的政策。美國主要的舉措是擴(kuò)大福利服務(wù)的享受范圍，通過服務(wù)的免費(fèi)提供，滿足國家的兜底保障。而瑞典則通過引入市場來緩解財(cái)政壓力和資源浪費(fèi)問題。社會(huì)政策的基本要素分為政策的主體、客體、資源和運(yùn)行機(jī)制等，本文即從這四個(gè)分析維度出發(fā)，對(duì)美國和瑞典的老年殘疾人居家養(yǎng)老服務(wù)政策進(jìn)行比較。

1.居家養(yǎng)老政策主體

兩國老年殘疾人居家養(yǎng)老服務(wù)的政策主體均顯示出明顯的福利多元主義的本質(zhì)，即市場、國家、社會(huì)和民間組織的共同參與，但不同體制下各主體的作用不同。美國的居家養(yǎng)老是一種“社區(qū)自治”的管理模式，即老年殘疾人的居家養(yǎng)老主要依靠社區(qū)主導(dǎo)。在美國，聯(lián)邦政府和州政府并不直接參與服務(wù)的供給、組織和管理，而是通過授權(quán)社區(qū)享有絕對(duì)的社區(qū)公共事務(wù)的決策權(quán)與管理權(quán)，并鼓勵(lì)扶持居民自助養(yǎng)老，〔14〕并制定相應(yīng)政策、基本運(yùn)作規(guī)范和負(fù)責(zé)部分財(cái)政支持。社區(qū)居民享受高度的自主權(quán)利，通過民主選舉組成社區(qū)居委會(huì)負(fù)責(zé)居家養(yǎng)老政策的執(zhí)行、管理和監(jiān)督，同時(shí)社區(qū)委員會(huì)也可以聘用專業(yè)的社區(qū)管理公司負(fù)責(zé)具體社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目的開展。在美國，擁有目前世界最大的非營利性質(zhì)的老年照顧機(jī)構(gòu)“居家養(yǎng)老院”和近5000個(gè)社區(qū)分支機(jī)構(gòu)作為具體的組織者和承擔(dān)者。〔16〕在服務(wù)提供上，主要通過政府購買服務(wù)的形式，非營利機(jī)構(gòu)和私營機(jī)構(gòu)共同參與市場競爭，取得優(yōu)勝的機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)服務(wù)的供給，對(duì)于優(yōu)勝的非營利組織，政府一般給與10%～80%的資金扶持，用于組織運(yùn)行，而服務(wù)過程中獲得的利潤則需返回到服務(wù)供給資本鏈中。

作為福利國家櫥窗的瑞典，居家養(yǎng)老服務(wù)的責(zé)任主體為市政府。通過1992年改革，瑞典逐步建立起一個(gè)統(tǒng)一由市政府負(fù)責(zé)的居家養(yǎng)老服務(wù)體系。在具體政策上，政府主要負(fù)責(zé)立法、提供財(cái)政支持和對(duì)醫(yī)護(hù)及其他居家社區(qū)照顧人員提供高等教育和培訓(xùn)；郡議會(huì)主要負(fù)責(zé)特殊的醫(yī)療照顧和家庭照護(hù)；市政府承擔(dān)居家養(yǎng)老政策體系的主要任務(wù)，包括征稅、決定服務(wù)提供標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)護(hù)理輔助人員和服務(wù)助理進(jìn)行教育和培訓(xùn)等。〔16〕具體的服務(wù)項(xiàng)目主要由家庭護(hù)理公司來承擔(dān)，其性質(zhì)可以是非營利組織或者私營機(jī)構(gòu)，服務(wù)提供引入市場競爭機(jī)制，但由政府統(tǒng)一制定價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，并由政府進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)管，例如：政府實(shí)施護(hù)工認(rèn)證監(jiān)管制度。

2.居家養(yǎng)老政策服務(wù)對(duì)象

美國在老年殘疾人居家養(yǎng)老政策對(duì)象選取上，采取“選擇主義”的方式，即在自由裁量權(quán)和分配原則的基礎(chǔ)上確定符合標(biāo)準(zhǔn)的老年殘疾人群體，在綜合了年齡、身體狀況、殘疾類別、收入、家庭狀況等因素的基礎(chǔ)上進(jìn)行對(duì)象分類。具體來說，美國大體以州為單元，各州建立了不同的居家養(yǎng)老計(jì)劃，如馬薩諸塞州建立的ASAP計(jì)劃，主要服務(wù)對(duì)象是一定的地理范圍內(nèi)，60周歲以上的己經(jīng)取得永久居留權(quán)或美國國籍的移民老人；而俄勒岡州則規(guī)定，根據(jù)經(jīng)濟(jì)總體情況、政府財(cái)政情況以及需求確定預(yù)算后，并經(jīng)過評(píng)估后確定符合資助資格的老年殘疾人；賓夕法尼亞州則是對(duì)60歲以上有一定程度失能的老人提供社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目。由此可見，針對(duì)各州的財(cái)政情況、老齡殘疾人現(xiàn)狀等客觀情況進(jìn)行綜合考量，在實(shí)現(xiàn)服務(wù)資源最優(yōu)配置的基礎(chǔ)上，確定政策享受對(duì)象。

社會(huì)民主主義福利體制下的瑞典對(duì)服務(wù)對(duì)象的界定采取普適性原則，強(qiáng)調(diào)權(quán)利平等，以需求導(dǎo)向?yàn)榛A(chǔ)，實(shí)行普惠型的居家養(yǎng)老照顧服務(wù)。從實(shí)際情況來看，每一個(gè)瑞典居民在有居家養(yǎng)老需要時(shí)，均有權(quán)利申請(qǐng)服務(wù)和照顧。而服務(wù)能否獲得主要建立在照顧管理人員對(duì)申請(qǐng)人需求的評(píng)估之上。老年殘疾人申請(qǐng)后，照顧管理人員對(duì)申請(qǐng)人及其家庭進(jìn)行訪談，根據(jù)訪談和實(shí)際情況，由專業(yè)人員進(jìn)行討論，確定是否通過審核標(biāo)準(zhǔn)，有何種需求以及需求程度，并按此評(píng)估結(jié)果和制定服務(wù)計(jì)劃。為保障公民權(quán)利，若申請(qǐng)人對(duì)評(píng)估結(jié)果不滿意，他們可以向法庭提起訴訟。同時(shí)，為了緩解高福利下的財(cái)政壓力，瑞典政府近年來更有針對(duì)性的對(duì)高需求的高齡老年人提供服務(wù)。

3.居家養(yǎng)老政策資金來源

在美國，居家養(yǎng)老政策的資金來源多樣，主要通過專項(xiàng)收費(fèi)、個(gè)人收費(fèi)、政府財(cái)政補(bǔ)貼、慈善捐贈(zèng)等形式籌措資金。私營機(jī)構(gòu)承擔(dān)的服務(wù)是收取費(fèi)用的，費(fèi)用支付可以是直接付費(fèi)，但一般情況下是由個(gè)人付款的商業(yè)保險(xiǎn)計(jì)劃項(xiàng)目中開支；非營利機(jī)構(gòu)承擔(dān)的服務(wù)，他們一般享受政府補(bǔ)貼（補(bǔ)貼額度10%～80%不等）、慈善捐贈(zèng)以及廣泛的志愿者服務(wù)團(tuán)隊(duì)的援助，照顧服務(wù)項(xiàng)目分為免費(fèi)和收費(fèi)兩種形式，對(duì)于收費(fèi)項(xiàng)目需支付相應(yīng)費(fèi)用才能享受服務(wù)。而瑞典的居家養(yǎng)老服務(wù)的主要資金來源于市政府的財(cái)政稅收，占比達(dá)到82%～85%，國家財(cái)政稅收承擔(dān)10%左右的資金，同時(shí)市政府也會(huì)基于服務(wù)對(duì)象及家庭的收入水平和擬享受的服務(wù)水平、類型等來確定個(gè)人收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)人收費(fèi)設(shè)有最高限額，2011年是每月1760瑞典克朗，統(tǒng)計(jì)核算后個(gè)人支付約占總費(fèi)用的5～6%?？梢姡瑑蓢Y金來源是多樣的，政府、民間力量、服務(wù)對(duì)象個(gè)人都承擔(dān)了一定比例的資金供給，以發(fā)展居家養(yǎng)老事業(yè)，但在比例分配上，兩國有較大不同，瑞典以財(cái)政稅收為主，福利性明顯，而美國則以個(gè)人或?qū)ｍ?xiàng)收費(fèi)為主。

4.居家養(yǎng)老服務(wù)遞送機(jī)制

在美國，社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域充滿著商業(yè)化運(yùn)營和“競爭”機(jī)制。〔17〕居家養(yǎng)老服務(wù)主要通過政府購買服務(wù)的方式，由社區(qū)委員會(huì)組織與服務(wù)供應(yīng)商簽訂合同，負(fù)責(zé)該社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的供給。不同的養(yǎng)老社區(qū)，需要社區(qū)服務(wù)組織、慈善機(jī)構(gòu)以及其他補(bǔ)充型非營利組織根據(jù)各社區(qū)類型和實(shí)際情況，提供不同類型的居家養(yǎng)老服務(wù)。實(shí)踐表明，生活協(xié)助型社區(qū)、特殊護(hù)理社區(qū)和持續(xù)護(hù)理退休社區(qū)等能夠較好的滿足老年殘疾人的居家養(yǎng)老需求。同時(shí)，政府也可以購買私營企業(yè)提供的居家養(yǎng)老方面的個(gè)性化服務(wù)，更好地滿足老人需要。通過市場運(yùn)作，能更好地提升社會(huì)政策運(yùn)行效率和資源分配效率，并且通過第三方獨(dú)立的非營利性監(jiān)督評(píng)估機(jī)構(gòu)定期評(píng)估考核，實(shí)現(xiàn)供應(yīng)商的不斷優(yōu)勝劣汰，保障服務(wù)輸送的合理性、公正性和優(yōu)質(zhì)性。瑞典居家養(yǎng)老政策在運(yùn)行過程中，為了減少單個(gè)的決定者在做決策時(shí)面臨的困難，瑞典建立了服務(wù)計(jì)劃小組。服務(wù)計(jì)劃小組主要由地區(qū)護(hù)理員和居家服務(wù)管理員組成，有時(shí)也包含社會(huì)工作者、職業(yè)治療師等專業(yè)人員。小組內(nèi)的居家服務(wù)管理人員主要為老年人決定提供居家服務(wù)的具體形式，護(hù)理人員決定護(hù)理服務(wù)，并與醫(yī)生一起決定關(guān)于老年人是不是住進(jìn)養(yǎng)老院等事宜。同時(shí)，在瑞典服務(wù)輸送環(huán)節(jié)也逐漸通過市場配置資源，由合同招標(biāo)的形式和老年人自主選擇社會(huì)服務(wù)商的形式確定服務(wù)供給商，在注重社會(huì)效益的基礎(chǔ)上追求政策運(yùn)行效率，以實(shí)現(xiàn)居家養(yǎng)老政策的“帕累托最優(yōu)”。

通過上述比較（詳見表2），可以看出，美國是“準(zhǔn)市場模式”的居家養(yǎng)老政策，它在公共部門的居家養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目中引入市場競爭機(jī)制，擴(kuò)大多元服務(wù)提供者的服務(wù)項(xiàng)目提供，擴(kuò)大服務(wù)對(duì)象對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)的自由選擇，并由非營利組織和市場承擔(dān)主要責(zé)任，以提高福利提供效率；通過普遍的個(gè)人付費(fèi)的方式，強(qiáng)化個(gè)體責(zé)任意識(shí)；通過政府購買服務(wù)，改變政府直接提供福利的方式，弱化政府責(zé)任。而瑞典則更近似于一種“純福利”模式，瑞典的居家養(yǎng)老服務(wù)由市政府進(jìn)行直接管理，強(qiáng)調(diào)公民權(quán)利，實(shí)行按需分配，保障全體公民享有服務(wù)，資金主要來源于稅收，實(shí)施廣泛的再分配和收入轉(zhuǎn)移。但近年來，瑞典也逐漸重視市場的作用，如探索通過政府購買服務(wù)，由私營機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，同時(shí)個(gè)人可根據(jù)需求，付費(fèi)購買服務(wù)等，以此來提高政策運(yùn)行效率，減少政府開支。總體來講，雖然兩國政策運(yùn)行有較大差異，但兩國都為本國國民提供了適合本國國情的、較高水平的居家養(yǎng)老服務(wù)。

四、發(fā)展我國老年殘疾人居家養(yǎng)老服務(wù)的政策建議

2008年，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)意見的通知》，提出逐步建立和完善以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)服務(wù)為依托、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為補(bǔ)充的服務(wù)體系，建設(shè)符合中國國情、有中國特色的養(yǎng)老模式。 經(jīng)過10年的發(fā)展，我國的居家養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)取得了顯著的成就，建立了包括日間照料中心、老年公寓等居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，并且提供上門服務(wù)等多種形式的服務(wù)。但仍然存在服務(wù)水平低、地區(qū)發(fā)展不平衡、享受標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格等問題。特別是缺乏對(duì)于老年殘疾人群體專門的居家養(yǎng)老服務(wù)，難以滿足這類群體的個(gè)性化需求。因此，本文旨在借鑒國外相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合我國國情，提出完善我國老年殘疾人居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的政策建議。

1.轉(zhuǎn)變居家養(yǎng)老服務(wù)理念

不同社會(huì)福利思想產(chǎn)生了美國和瑞典不同的居家養(yǎng)老政策，而我國在改革開放后，社會(huì)保障政策主要強(qiáng)調(diào)效率優(yōu)先，導(dǎo)致在居家養(yǎng)老領(lǐng)域，養(yǎng)老服務(wù)提供的補(bǔ)缺性明顯，整體服務(wù)水平低，享受對(duì)象較少。居家養(yǎng)老政策的目的是讓更多老年殘疾人享受服務(wù)，包括生理、心理、情感慰藉等各個(gè)方面，以提升生活水平，而非僅僅滿足其最低的生存需求。因此，國家應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)“適度普惠”理念在居家養(yǎng)老政策中的指導(dǎo)地位，強(qiáng)調(diào)公平優(yōu)先的同時(shí)，政策的制定還應(yīng)該充分考慮覆蓋更多的老年殘疾人，有更多元的服務(wù)，以便于實(shí)施過程中能夠根據(jù)老年殘疾人的需求提供適當(dāng)服務(wù)。

2.強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)下的多元主體責(zé)任

美國和瑞典的居家養(yǎng)老服務(wù)的輸送過程中，政府、市場、民間組織、家庭和社區(qū)都有積極的參與，確保政策的有效運(yùn)行。結(jié)合我國的現(xiàn)實(shí)狀況，老年殘疾人居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展需要進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)下的多元主體責(zé)任。我國“社會(huì)福利服務(wù)社會(huì)化”的改革傾向，使得政府包攬福利服務(wù)的模式逐步轉(zhuǎn)化為社會(huì)各方分擔(dān)責(zé)任的模式。但在社會(huì)化的過程，政府在居家養(yǎng)老政策中仍要承擔(dān)主導(dǎo)責(zé)任，負(fù)責(zé)政策的制定、運(yùn)行和監(jiān)督監(jiān)管，更重要的是要加大財(cái)政支持力度，確保資源的供給。同時(shí)，需要積極發(fā)揮市場機(jī)制作用，規(guī)范居家養(yǎng)老服務(wù)市場，可以通過政府購買服務(wù)的形式，鼓勵(lì)私營機(jī)構(gòu)和非營利組織提供更優(yōu)質(zhì)的、多樣化的產(chǎn)品。另外，現(xiàn)階段我國民間組織的力量是相對(duì)較為薄弱的，政府可通過財(cái)政扶持、法律政策鼓勵(lì)等形式提升民間組織力量，來作為政策直接的實(shí)施者負(fù)責(zé)各環(huán)節(jié)運(yùn)作的銜接，以及建立更強(qiáng)大的志愿者隊(duì)伍，如身體健康的老人幫助殘疾老人提供服務(wù)等，發(fā)揮個(gè)人力量、節(jié)約社會(huì)資源。最后，我們的居家養(yǎng)老是以社區(qū)為基礎(chǔ)的養(yǎng)老模式，社區(qū)并非僅僅提供一個(gè)地點(diǎn)，而是充分發(fā)揮社區(qū)優(yōu)勢(shì)，鼓勵(lì)居民參與，讓更多老年殘疾人融入社區(qū)，享受生活。

3.重視老年殘疾人的特殊需求，提供個(gè)性化服務(wù)

老年殘疾人兼有老年和殘疾的兩種特性，面臨的養(yǎng)老問題也更嚴(yán)重、更復(fù)雜。許琳、唐麗娜（2013）曾對(duì)西部地區(qū)中6個(gè)省（自治區(qū)）60歲以上的老年殘疾人做實(shí)證調(diào)查，發(fā)現(xiàn)他們對(duì)醫(yī)療護(hù)理需求最為迫切，57%的人有需求，超過一半，其它依次為生活衛(wèi)生、日常陪護(hù)、康復(fù)訓(xùn)練等的需求，而居家養(yǎng)老資源則是非常稀缺。〔18〕因此，老年殘疾人的居家養(yǎng)老，應(yīng)照顧到其特殊需求，重點(diǎn)發(fā)展醫(yī)療照護(hù)、基本生活護(hù)理等服務(wù)。同時(shí)，注重對(duì)老年殘疾人的實(shí)際狀況進(jìn)行評(píng)估，制定個(gè)性化的居家養(yǎng)老套餐服務(wù)；對(duì)于較嚴(yán)重的群體，可由個(gè)人或政府補(bǔ)貼為其購買長期護(hù)理保險(xiǎn)，滿足其長期護(hù)理的需求，使得居家養(yǎng)老政策能夠有效改善老年殘疾人的生活。

五、結(jié)語

以美國和瑞典為代表的福利國家建立了完善的社會(huì)福利和服務(wù)體制，兩國在政策運(yùn)行中，都朝著積極福利的方向邁進(jìn)，即在政府的指導(dǎo)下，采取多元主體合作的方式，政策管理中能夠兼顧社會(huì)效益與市場效率。相比之下，我國的老年殘疾人居家養(yǎng)老服務(wù)正在起步階段，發(fā)展相對(duì)滯后。在全球化的大背景下，我國應(yīng)在借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行本土化運(yùn)作，發(fā)展具有中國特色的老年殘疾人居家養(yǎng)老服務(wù)，為更多的老年殘疾人提供更優(yōu)質(zhì)的居家養(yǎng)老服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“老有所養(yǎng)”“老有所樂”。

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（責(zé)任編輯 博 文）