項(xiàng)美香 丁思引

案例一：顧老太的故事

顧老太今年75歲，家住3樓，老夫妻恩愛、子女孝順，每天自己買菜做飯、跳跳廣場(chǎng)舞，小日子和和美美。但是近半年來，她時(shí)常覺得乏力，上樓梯、走路快了就覺得胸悶、喘不上氣，有時(shí)還頭暈、眼前發(fā)黑。兒女也發(fā)現(xiàn)了她的異常：“媽，您最近記憶力是不是變差了？還總是沒精神，要不要上醫(yī)院看看？”面對(duì)子女的勸說，顧老太嘆息：“老了，本來就比不得從前了?！彼X得這是上了年紀(jì)的正常表現(xiàn)，沒有放在心上，直到有一天她散步時(shí)再次出現(xiàn)頭暈，差點(diǎn)摔傷，才到醫(yī)院做檢查，發(fā)現(xiàn)問題出在心臟上——她的心臟跳得太慢了。

住院期間，醫(yī)生給顧老太做了全面的檢查，發(fā)現(xiàn)她的心臟平均每分鐘只跳45次（正常人在60次以上）。在醫(yī)生的建議下，顧老太接受了起搏器植入手術(shù)。術(shù)后，她覺得腿腳有勁了，頭不暈眼不花，臉上又煥發(fā)了笑容，重新投入到廣場(chǎng)舞的隊(duì)伍中。

警惕心臟“電路系統(tǒng)故障”

顧老太的心臟到底發(fā)生了什么問題呢？這要從心臟的結(jié)構(gòu)和功能說起。我們的心臟就像一臺(tái)精密的“水泵”，把血液泵入大血管，為全身臟器供血。正常情況下心臟每天要跳10萬次左右，平均每分鐘跳60次以上，方可滿足身體的正常需求。

心臟的跳動(dòng)是由心臟的電路系統(tǒng)引發(fā)心臟機(jī)械收縮。正如機(jī)器的零件會(huì)年久失修一樣，“電路系統(tǒng)”也會(huì)隨著年齡增長(zhǎng)而老化，導(dǎo)致心臟跳動(dòng)過慢，或者出現(xiàn)很長(zhǎng)時(shí)間的停跳。同時(shí)，心臟疾病如高血壓病、冠心病也可導(dǎo)致“電路系統(tǒng)”故障?？上攵绻呐K”電路系統(tǒng)”出現(xiàn)故障，可導(dǎo)致心臟泵血能力下降，使全身血液供應(yīng)不足，進(jìn)而引起各種癥狀如胸悶、氣短、頭暈、眼花、乏力、記憶力減退，如果心臟停跳超過5秒，就可能引起昏厥，長(zhǎng)此以往還會(huì)導(dǎo)致心臟變大、心功能下降，危害巨大。

顧老太的心臟跳得太慢了，導(dǎo)致心、腦、肺、腎等臟器缺血，因此出現(xiàn)全身乏力、頭暈、記憶力減退、胸悶、氣短等癥狀。她得知自己的病情后，一陣后怕：“看來身體不舒服就該及時(shí)去醫(yī)院，不能扛著，不然拖出事來，可沒有后悔藥吃??！幸虧及時(shí)安裝了起搏器，不然太危險(xiǎn)了！”

什么是心臟起搏器？

心臟起搏器是由起搏導(dǎo)線和脈沖發(fā)射器兩個(gè)部分組成。脈沖發(fā)射器埋在胸部皮膚下，就像一個(gè)小電腦，通過起搏導(dǎo)線與心臟相連，能感知心臟的跳動(dòng)。如果感知到心臟跳得太慢，“小電腦”就會(huì)發(fā)放電流，刺激心肌使其收縮和心臟跳動(dòng)。

起搏器僅在心臟本身不能維持正常跳動(dòng)時(shí)才工作。安裝起搏器的病人存在兩種情況：一種是心跳過慢持續(xù)存在，完全依賴起搏器來維持正常心跳，沒有起搏器就會(huì)危及生命；另一種則是心跳時(shí)好時(shí)壞，心跳正常的時(shí)候起搏器不工作，只有在心臟跳得太慢的時(shí)候，起搏器才會(huì)發(fā)送電刺激信號(hào)幫助其跳動(dòng)。

起搏器有哪些類型？

起搏器有多種類型，分別針對(duì)不同的病人。

第一種主要用于心跳過慢，也是最常用的起搏器類型，分為單腔和雙腔，前者植入一根起搏導(dǎo)線到心臟，主要用于慢性房顫的患者，后者在心房、心室各植入一根起搏導(dǎo)線，模擬正常心臟的跳動(dòng)。

第二種是近20年應(yīng)用的三腔起搏器，也稱為心臟再同步化治療（Cardiac Resynchronization Therapy，CRT），用于心臟增大、心功能不全，同時(shí)伴有心臟收縮不同步的患者，可以改善心臟功能，恢復(fù)心臟的大小和延長(zhǎng)患者的壽命。我們的心臟有4個(gè)腔，上面2個(gè)稱心房，下面2個(gè)稱心室，心房的血液進(jìn)入心室，左右心室同步收縮發(fā)揮心臟的泵血功能，供應(yīng)全身臟器的血液。正如拔河時(shí)同伴們要一起發(fā)力才能達(dá)到最大作用，心臟收縮時(shí)也需要心室同步收縮才能維持好的射血功能。若收縮不同步，則會(huì)導(dǎo)致心臟變大，心功能變差，這時(shí)就需要安裝三腔起搏器，幫助心臟各部分同步收縮，使心功能得到改善、心臟縮小。那么我們?nèi)绾蝸砼袛嘈呐K收縮是否存在不同步性呢？非常簡(jiǎn)單，通過心電圖檢查就可以明確判斷。

第三種起搏器，其實(shí)是植入式心臟轉(zhuǎn)律除顫儀（Implantable Cardiac Defibrillator ，ICD），應(yīng)用于心臟猝死的預(yù)防。心臟驟停僅有幾分鐘的搶救時(shí)間，絕大部分會(huì)導(dǎo)致心臟猝死。因?yàn)椴∪税l(fā)生心臟驟停時(shí)大多發(fā)生在醫(yī)院外，要在幾分鐘內(nèi)送到醫(yī)院是難上加難，這使得很多病人錯(cuò)過了寶貴的黃金搶救時(shí)間。因此，對(duì)于發(fā)生過持續(xù)性室性心律失常、心跳驟停而有幸存活的病人以及心功能不全、發(fā)生心跳驟停高風(fēng)險(xiǎn)的病人，建議安裝這種除顫儀，除顫器一旦檢測(cè)到快速性室性心律失常，就會(huì)自動(dòng)放電除顫，使搶救成功的機(jī)率大大升高?？刹灰】戳怂?，關(guān)鍵時(shí)候可能就拯救了一條生命。

傳統(tǒng)的起搏器植入病人體內(nèi)，不能進(jìn)行磁共振檢查，隨著起搏器的制作工藝不斷改進(jìn)，起搏器變得更小、更輕、更薄、更長(zhǎng)壽了，與此同時(shí)，抗磁共振起搏器也應(yīng)運(yùn)而生。相信在將來，更多類型的起搏器會(huì)不斷面世，給醫(yī)生和病人提供更多的選擇。

什么樣的病人需要安裝起搏器？

1.心跳過慢

目前，在安裝起搏器的患者中，心跳過緩者占80%-90%。怎樣才算心跳過慢呢？

一種情況是心跳持續(xù)慢，比如平均每分鐘跳50次以下，嚴(yán)重者可低至30次/分，伴有乏力、胸悶、頭暈、記憶力減退等，長(zhǎng)此以往，心臟會(huì)擴(kuò)大，心功能受損。因此，不能因?yàn)闆]出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀就心存僥幸，如果拖到心功能很差了才治療，為時(shí)晚矣。

另一種情況則是平時(shí)心跳正常，但間斷出現(xiàn)心臟停跳，停跳5秒以上會(huì)導(dǎo)致昏倒。如果在走路、站立時(shí)暈倒，有可能導(dǎo)致摔傷、骨折、腦出血等。這種情況診斷起來比較困難，因?yàn)闆]發(fā)病時(shí)心跳是正常的，做檢查也難以發(fā)現(xiàn)問題。對(duì)于這樣的病人，可以通過皮下植入心電監(jiān)測(cè)裝置等，明確診斷。

案例二：章大爺?shù)墓植?/p>

76歲的章大爺，他有一種“怪病”，每隔2～3個(gè)月就昏倒一次，去醫(yī)院檢查一切都正常，遲遲查不出原因。根據(jù)昏倒的特點(diǎn)，醫(yī)生推斷章大爺?shù)幕璧故切呐K長(zhǎng)時(shí)間不跳動(dòng)引起的，于是就在他皮膚下埋了一個(gè)小小的心電記錄儀，持續(xù)記錄章大爺?shù)男奶闆r。在他再一次昏倒時(shí)，皮下的小機(jī)器忠實(shí)地記錄下了原因——心臟停跳長(zhǎng)達(dá)1分鐘！根據(jù)這一發(fā)現(xiàn)，章大爺聽從醫(yī)生的建議安裝了起搏器。在那之后的2年多中，昏厥的情況再也沒有發(fā)生。

2.心臟增大、心功能差

在心臟增大、心功能不好的病人中，1/3存在心臟收縮不同步。這類病人需要安裝三腔起搏器（CRT），幫助恢復(fù)心臟的協(xié)調(diào)收縮，以達(dá)到改善心功能、延長(zhǎng)壽命的目的。

案例三：

楊老伯5年前被診斷為“擴(kuò)張性心肌病”，這是一種心臟明顯擴(kuò)大、導(dǎo)致心功能進(jìn)行性下降的疾病，治療困難，仍然是目前醫(yī)學(xué)界的難題。近年來?xiàng)罾喜貝?、喘不上氣、腿腫等癥狀出現(xiàn)得越來越頻繁，程度也越來越重，藥物治療效果越來越差，2年前心臟超聲顯示，左室射血分?jǐn)?shù)只有25%（正常人大于50%），心電圖顯示完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，提示心臟存在收縮的不同步。在醫(yī)生的建議下，楊老伯安裝了三腔起搏器，之后癥狀慢慢得到了緩解，定期復(fù)查心臟超聲發(fā)現(xiàn)心臟逐漸變小了，心功能也變好了，一家人都非常高興。

3.心臟猝死的預(yù)防

心臟驟停的幸存者、臨床評(píng)估心跳驟停高風(fēng)險(xiǎn)的病人，如持續(xù)性室性心動(dòng)過速。因此主要分為兩種情況：第一種是以前已經(jīng)發(fā)生過室速、室顫，第二種是存在一些嚴(yán)重心臟疾病，醫(yī)生評(píng)估后認(rèn)為心臟驟停風(fēng)險(xiǎn)很高。心臟驟停什么時(shí)候會(huì)發(fā)生是無法預(yù)料的，可能幾年內(nèi)，也可能就在幾天內(nèi)，甚至下一秒，就像身體里藏著一顆不定時(shí)炸彈。安裝心臟轉(zhuǎn)律除顫儀的作用就是在“炸彈”意外爆炸時(shí)及時(shí)阻止，關(guān)鍵時(shí)候挽救生命。

案例四：心臟除顫儀使死神擦肩而過

35歲的林女士在哥哥猝死后，聽說心臟病有家族遺傳因素，就來院檢查。結(jié)果顯示，林女士也患有心肌病，并且心臟已經(jīng)擴(kuò)大了。經(jīng)過評(píng)估后，醫(yī)生認(rèn)為她有明確的心肌病和猝死家族史，發(fā)生室性心律失常、心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)很高，建議安裝植入式心臟除顫儀。林女士覺得自己年紀(jì)輕輕，目前狀態(tài)還好，簽字拒絕了安裝除顫儀并出院了。然而過了半年她去而復(fù)返：“我想通了，心臟病既已存在，抱著僥幸心理總不是辦法。沒有安裝心臟除顫儀總是提心吊膽，覺也睡不踏實(shí)?！痹谥踩氤潈x后的第3個(gè)月，一天晚上睡覺時(shí)，林女士突發(fā)室性心律失常，被植入體內(nèi)的機(jī)器搶救了回來，這一全過程都記錄在了機(jī)器之中。林女士深深慶幸：“還好我及時(shí)想通了，不然我已不在世了”。

有人可能會(huì)問：“是不是安裝心臟起搏器后，就永遠(yuǎn)不用擔(dān)心心臟停跳了？”答案是否定的。就如同“水泵”的“電路”壞了，我們可以另接一條電路給它供電，但如果“水泵”本身壞了，即使再接一條完好的電路給它，也是無用功。同理，起搏器只針對(duì)“電路系統(tǒng)故障”進(jìn)行治療，通過發(fā)放電流刺激心肌使其收縮，但如果一些心臟疾病導(dǎo)致心肌壞死了，那么放電刺激也沒用。因此，起搏器不能代替心臟病的藥物治療，也不能預(yù)防冠心病、高血壓、心肌病等。如果患有上述心臟病，還是需要聽從醫(yī)生的指導(dǎo)，規(guī)律服藥，才能盡可能保持健康。

起搏器手術(shù)知多少

很多患者之所以對(duì)安裝起搏器顧慮重重，是因?yàn)椤奥勈中g(shù)色變”，擔(dān)心手術(shù)過程的安全性。其實(shí)起搏器植入手術(shù)是一類較為成熟、安全的手術(shù)。手術(shù)過程包括局麻，切開約3～5公分皮膚，穿刺血管，制作囊袋，植入起搏導(dǎo)線到心臟，連接起博器，埋入囊袋，縫合皮膚。手術(shù)時(shí)間一般在1小時(shí)左右，術(shù)后觀察2天左右即可出院，在國外，甚至手術(shù)當(dāng)天就可出院了。

但需要注意的是，哪怕是最簡(jiǎn)單的手術(shù)也有風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)槊總€(gè)人的情況，包括血管走行、心臟結(jié)構(gòu)都各不相同，導(dǎo)致手術(shù)可能出現(xiàn)意外情況，盡管發(fā)生率很小。起搏器手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)主要在于三方面：一是來源于血管穿刺的風(fēng)險(xiǎn)，比如出血、氣胸等；第二是來源于導(dǎo)線植入心臟的過程，由于起搏導(dǎo)線的頭端要固定在心肌中，若病人的心肌很薄，則可能存在心臟穿孔的風(fēng)險(xiǎn)；第三是感染，多見于糖尿病、體質(zhì)差、腎功能不全、老年病人，雖然發(fā)生率不高，但一旦發(fā)生就很讓人頭痛，因?yàn)楸仨毴〕鲈械钠鸩鞑⒅踩胄碌钠鸩?。不過，總的來說，起搏器手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是可控的，不必談之色變。

需要安裝起搏器的病人可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇合適的起搏器，包括起搏器的類型、品牌和是否磁共振兼容等。目前新的起搏器還在不斷研發(fā)中，功能越來越多樣，質(zhì)量越來越好，價(jià)格越來越低，未來必將為需要它的人提供更大的選擇空間。

起搏器術(shù)后要注意什么？

1.定期隨訪

安裝了起搏器不代表就可以高枕無憂了，再好的機(jī)器也需要定期維護(hù)保養(yǎng)。定期了解起搏器的工作情況，比如功能是否正常、起搏比例、導(dǎo)線功能、剩余電量、起搏器參數(shù)是否適合等等，可以更好地發(fā)揮起搏器的功能和延長(zhǎng)使用壽命。起搏器術(shù)后的病人需要定期檢查起搏器的情況，一般是術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年，以后每年1次門診隨訪，直到電池耗竭前，隨訪的間隔會(huì)縮短，稱為“兩頭緊，中間松”。

起搏器的使用壽命因種類、模式、起搏比例的不同而存在差異。一般而言，普通單腔起搏器可用7-8年，雙腔起搏器的使用期限多在5～6年。需要注意的是，這里所說的“有效期限”并不意味著過了該期限起搏器就不能用了，而是指起搏器至少可以使用的年限，臨床上有的病人甚至可以使用10余年。再者，隨著電池技術(shù)的發(fā)展，起搏器的使用壽命也越來越長(zhǎng)了。

此外，起搏器可以記錄各種心律失常，如房速、房顫、室早和室速等，起搏器程控時(shí)可以分析過去發(fā)生的心律失常，給予患者及時(shí)的治療，并在需要時(shí)調(diào)整起搏器具體參數(shù)，以便更符合病人的情況。目前很多起搏器是頻率應(yīng)答型的，可以根據(jù)病人的運(yùn)動(dòng)狀況自動(dòng)調(diào)節(jié)心跳的快慢，例如平時(shí)起搏頻率（即起搏器開始工作的最慢心跳）60次/分，走路時(shí)70次/分，跑步時(shí)100次/分，更符合生理需要。

除固定時(shí)間的隨訪以外，如果患者有任何不適癥狀，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院。有些病人安裝起搏器后，自己感覺很好，于是好幾年都沒有返回醫(yī)院進(jìn)行起搏器檢查，到突然昏倒后才來醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)起搏器沒電了！由此可知，按時(shí)檢查對(duì)于起搏器功能的維護(hù)多么重要。值得欣喜的是，目前有的起搏器具有遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)的功能，也就是說可以預(yù)先設(shè)置或患者不適時(shí)的觸發(fā)傳輸起搏器的相關(guān)參數(shù)信息，根據(jù)傳輸?shù)男畔⑴袛嗥鸩鞯墓沧酄顟B(tài)、是否存在心律失常等，決定患者是否進(jìn)行門診隨訪。目前國內(nèi)只能進(jìn)行起搏器信息的遠(yuǎn)程傳輸，還不能進(jìn)行遠(yuǎn)程程控，同時(shí)，遠(yuǎn)程程控也存在著患者的安全隱患。

2.注意事項(xiàng)

安裝起搏器后，需要避開強(qiáng)磁場(chǎng)（磁共振室）及機(jī)場(chǎng)安檢手持式掃描儀，日常吹風(fēng)機(jī)、微波爐、洗衣機(jī)、電視機(jī)無影響。目前有新型抗磁共振起搏器，患者安裝起搏器后可以做磁共振檢查，但是檢查前后均需起搏器工程師對(duì)機(jī)器進(jìn)行功能啟動(dòng)和關(guān)閉。抗磁共振起搏器的價(jià)錢和普通起搏器非常接近，而且壽命更長(zhǎng)，通過磁共振檢查手段使得今后疾病檢出率也大大提高，長(zhǎng)期效價(jià)比更高，將成為今后起搏器的主流趨勢(shì)。

結(jié)束語

除了起搏器的制造工藝，起搏器的操作技術(shù)也在日新月異地改進(jìn)，磁共振兼容起搏器、無導(dǎo)線起搏器……讓我們共同期待醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展所帶來的變革，促進(jìn)健康，提高生活質(zhì)量。最后奉上一首關(guān)于起搏器的打油詩，祝大家身體健康、生活快樂！

胸悶氣短易勞累，頭暈健忘眼發(fā)黑；

心臟擴(kuò)大功能差，室顫猝死極高危。

警惕心臟跳得慢，及時(shí)就診把病看；

機(jī)器該裝就得裝，莫存僥幸后悔晚。

要問手術(shù)如何做，局麻切口五公分；

多種類型供選擇，有些也可磁共振。

術(shù)側(cè)手臂勿牽拉，安期返院做復(fù)查；

電量不足及時(shí)換，祝你身體頂呱呱！