梁宇暉　付彬　王璠

摘 要：針對(duì)A醫(yī)院高值耗材管理中存在的問題及現(xiàn)狀，本文從環(huán)境因素、方法因素、人員因素三個(gè)方面深入分析影響公立醫(yī)院高值耗材管理的原因，為持續(xù)提高高值耗材管理水平提供改進(jìn)方向。

關(guān)鍵詞：A醫(yī)院；高值醫(yī)用耗材；影響因素

一、公立醫(yī)院高值耗材管理現(xiàn)狀分析

（1）管理制度不完善或制度執(zhí)行不嚴(yán)格。A醫(yī)院是一家綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，制定有《物資設(shè)備采購管理辦法》《高值醫(yī)用耗材采購管理制度》等有關(guān)制度，但實(shí)際執(zhí)行中對(duì)于一種產(chǎn)品多種中標(biāo)價(jià)格或品牌，或者沒有中標(biāo)的產(chǎn)品，雖然管理制度中明確規(guī)定，高值耗材的采購權(quán)為醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備管理科而非臨床科室，實(shí)際操作中，存在科室為圖方便直接聯(lián)系供應(yīng)商，而醫(yī)療設(shè)備管理科以不清楚所使用品牌、具備功能或使用方法等理由，間接促使臨床科室自行采購，之后醫(yī)療設(shè)備管理科只負(fù)責(zé)簡單的辦理入庫、出庫過賬手續(xù)，使管理和監(jiān)督職責(zé)成為虛設(shè)，容易出現(xiàn)正常流程難以執(zhí)行、監(jiān)管的情況，容易造成腐敗現(xiàn)象發(fā)生。

（2）高值耗材價(jià)值高、規(guī)格較多，管理要求高。雖然高值醫(yī)用耗材品種占醫(yī)用耗材品種比例不是很高，A醫(yī)院2017年末，高值耗材品種243種，規(guī)格521種，占醫(yī)用耗材品種比例為17.97%，但因高值耗材單位價(jià)值高，A醫(yī)院工作量增長、新技術(shù)開展等原因，2017年高值耗材支出比2016年增長63.65%，其中：介入類耗材增長87.34%，骨科及植入類耗材增長217.62%，高值耗材的快速增長給醫(yī)院管理工作帶來了新的考驗(yàn)。按管理要求，醫(yī)療設(shè)備管理科應(yīng)嚴(yán)格核查產(chǎn)品三證，對(duì)批準(zhǔn)文號(hào)、注冊(cè)商標(biāo)、生產(chǎn)批號(hào)備檔。醫(yī)院一般派專人負(fù)責(zé)產(chǎn)品三證的收集和審查，但由于高值耗材價(jià)值高、進(jìn)貨頻繁，證照管理核對(duì)難度大，無證假冒偽劣產(chǎn)品魚目混珠，人工管理工作量大，高值耗材管理流程中容易出現(xiàn)問題。

（3）無計(jì)劃采購，造成資金積壓，運(yùn)營成本提高。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)保制度的改革及患者承受能力的提高，高值醫(yī)用耗材支出占比快速增長，A醫(yī)院2017年高值醫(yī)用耗材支出占醫(yī)用耗材支出的比例為54.06%，比2016年增長了5.71個(gè)百分點(diǎn)，由于高值醫(yī)用耗材多用于?？?，由專科提出申購計(jì)劃，各?？瞥杀疽庾R(shí)不強(qiáng)，未對(duì)常用高值醫(yī)用耗材的周期性使用數(shù)量進(jìn)行預(yù)算，對(duì)高值醫(yī)用耗材的使用情況估計(jì)不足，提前或多做計(jì)劃，同時(shí)，由于患者病情的不確定性和偶然性，容易造成高值耗材庫存積壓，影響醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)，增加醫(yī)院運(yùn)營成本。

（4）高值耗材使用環(huán)節(jié)監(jiān)管不到位，產(chǎn)品使用追溯困難。A醫(yī)院和大多數(shù)醫(yī)院一樣，實(shí)行的是一級(jí)庫管理模式，只設(shè)置有一個(gè)醫(yī)療設(shè)備倉庫管理全院醫(yī)用耗材，沒有延伸設(shè)立高值醫(yī)用耗材二級(jí)庫，臨床科室從醫(yī)療設(shè)備倉庫請(qǐng)領(lǐng)出高值醫(yī)用耗材后，醫(yī)院“以領(lǐng)代銷”，確認(rèn)支出，并計(jì)入科室成本，醫(yī)院對(duì)確認(rèn)支出的高值醫(yī)用耗材無法進(jìn)行監(jiān)控和追蹤，完全依靠臨床科室自覺管理，使得高值耗材出庫到科室后容易發(fā)生過期浪費(fèi)，丟失、挪用等情況，給醫(yī)院帶來經(jīng)濟(jì)損失。一旦產(chǎn)品質(zhì)量有問題，無法查詢使用歷史記錄，容易引起醫(yī)療糾紛。

（5）信息系統(tǒng)不兼容，存在漏記、多記費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。信息化技術(shù)是提高管理的重要手段，A醫(yī)院信息化建設(shè)資金投入逐年增長，2017年信息化建設(shè)投入資金占醫(yī)院總支出的比例為1.6%左右，但投入的資金多用于遠(yuǎn)程會(huì)診等臨床系統(tǒng)的升級(jí)和改造，HIS系統(tǒng)與高值耗材管理系統(tǒng)不相兼容的問題依然存在，臨床護(hù)士通過手工方式在HIS系統(tǒng)上對(duì)高值耗材費(fèi)用計(jì)價(jià)，由于護(hù)士對(duì)高值醫(yī)用耗材的名稱、規(guī)格不熟悉或因工作太忙等原因，導(dǎo)致少收費(fèi)或漏記費(fèi)用、多收費(fèi)情況發(fā)生。

二、影響公立醫(yī)院高值耗材管理的因素分析

1.環(huán)境因素分析

（1）政策環(huán)境因素。為規(guī)范醫(yī)用耗材管理，糾正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)，維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，國家衛(wèi)生計(jì)生委等9部門于2017年7月11日制定印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)醫(yī)用耗材專項(xiàng)整治活動(dòng)方案的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕698號(hào)）《關(guān)于印發(fā)2017年糾正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)專項(xiàng)治理工作要點(diǎn)的通知》（國衛(wèi)醫(yī)函〔2017〕249），廣西區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委等10部門根據(jù)國家文件精神，于2017年9月30日制定印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)廣西醫(yī)用耗材專項(xiàng)整治工作方案的通知》（桂衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕29號(hào)）文，但是，近幾年來，國家針對(duì)醫(yī)用耗材的管理及行風(fēng)整治力度相對(duì)于藥品等方面的管理及行風(fēng)整治力度相對(duì)較弱。

（2）經(jīng)濟(jì)環(huán)境因素。長期以來，由于政府財(cái)政投入不足等原因，公立醫(yī)院形成了"以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式，按照現(xiàn)行的政策規(guī)定，高值醫(yī)用耗材也有3%―5%的加成，高值醫(yī)用耗材的加成部分也用來彌補(bǔ)政府財(cái)政投入的不足，A醫(yī)院2015―2017年財(cái)政撥款收入占醫(yī)院總收入的比例分別為：9.8%、3.61%、4.82%，取消藥品加成政策執(zhí)行后，公立醫(yī)院為了生存和發(fā)展，高值醫(yī)用耗材加成部分成為彌補(bǔ)財(cái)政投入不足的主要渠道之一。

（3）行業(yè)環(huán)境因素。由于醫(yī)用耗材在醫(yī)院支出中占比不算大，A醫(yī)院2015―2017年醫(yī)用耗材支出占比分別為15.9%、16.12%、19.28%，高值耗材的支出占比在8%左右，醫(yī)院的工作中心一直放在醫(yī)療技術(shù)、質(zhì)量安全等方面，醫(yī)院對(duì)成本管理缺乏有效的認(rèn)知，造成公立醫(yī)院高值耗材管理制度不健全、不規(guī)范。

2.方法因素分析

（1）高值醫(yī)用耗材采購流程不合理。高值醫(yī)用耗材具有技術(shù)含量高和專業(yè)性強(qiáng)的特點(diǎn)，很多醫(yī)院為了不影響臨床工作，往往是高值醫(yī)用耗材采購由科室決定，而科室又是由主任說了算，醫(yī)院制度流于形式，沒有認(rèn)真執(zhí)行。

（2）科室成本意識(shí)不強(qiáng)，無計(jì)劃請(qǐng)領(lǐng)。臨床科室一般指定1名護(hù)士作為科室?guī)旃軉T負(fù)責(zé)高值耗材的領(lǐng)用、管理、發(fā)出，由于專業(yè)原因，護(hù)士沒有經(jīng)過專業(yè)的管理培訓(xùn)，成本意識(shí)不強(qiáng)，為了避免麻煩盡量減少去一級(jí)庫領(lǐng)用的次數(shù)，往往一次領(lǐng)用大量的高值醫(yī)用耗材，沒有做好科學(xué)的領(lǐng)用計(jì)劃及保管措施，比一級(jí)庫更容易出現(xiàn)耗材毀損或丟失的現(xiàn)象。

（3）信息系統(tǒng)不完善，管理手段有待提高。第一，目前，醫(yī)院高值醫(yī)用耗材管理往往只涉及耗材一級(jí)庫，醫(yī)院的信息系統(tǒng)只記錄高值耗材在一級(jí)庫的購入、發(fā)出和結(jié)存情況，由于未進(jìn)行耗材的分級(jí)管理，未設(shè)置科室?guī)煜到y(tǒng)，因此財(cái)務(wù)人員在核算高值耗材支出的時(shí)候只能以各臨床科室在一級(jí)庫的領(lǐng)用總量進(jìn)行計(jì)算，沒有真實(shí)反映臨床科室的高值耗材實(shí)際使用情況，幾乎無法對(duì)高值醫(yī)用耗材在科室的流轉(zhuǎn)和記賬進(jìn)行跟蹤，無法實(shí)現(xiàn)對(duì)高值醫(yī)用耗材的精細(xì)化管理，高值醫(yī)用耗材管理存在較大隱患。

第二，高值醫(yī)用耗材基本信息不全。對(duì)于同類高值醫(yī)用耗材不同供應(yīng)商的價(jià)格比對(duì)信息不全、同一高值醫(yī)用耗材不同批次價(jià)格信息不全，導(dǎo)致記賬科室不能按規(guī)范對(duì)高值醫(yī)用耗材的名稱和價(jià)格準(zhǔn)確記賬。

第三，高值醫(yī)用耗材難追溯。由于系統(tǒng)的局限性或分散性，無法將高值醫(yī)用耗材在醫(yī)院的各個(gè)流通環(huán)節(jié)進(jìn)行記錄和追蹤，存在信息不準(zhǔn)確、不規(guī)范、不完整的問題，從而造成成本難控制、收費(fèi)隨意等情況。

3.人員因素分析

（1）采購人員是重點(diǎn)崗位人員，是采購制度的執(zhí)行人，也是內(nèi)控制度的重點(diǎn)監(jiān)控環(huán)節(jié)，按規(guī)定應(yīng)定期進(jìn)行崗位輪換。如果采購人員執(zhí)行制度不嚴(yán)格或者沒有做到廉潔自律，高值醫(yī)用耗材管理從入口就陷入失控狀態(tài)。

（2）庫管人員責(zé)任心不強(qiáng)將直接導(dǎo)致高值醫(yī)用耗材毀損或丟失。如沒有掌握庫房的貯存環(huán)境、堆層、搬運(yùn)等注意事項(xiàng)導(dǎo)致毀損，沒有定期檢查防水、防火、防盜安全設(shè)施導(dǎo)致毀損或丟失，沒有合理安排發(fā)貨順序?qū)е麻L期積壓毀損，沒有復(fù)核發(fā)貸數(shù)量導(dǎo)致溢庫或短缺等。

（3）倉庫記賬員責(zé)任心不強(qiáng)將直接導(dǎo)致高值醫(yī)用耗材入庫出庫錯(cuò)誤，導(dǎo)致與供應(yīng)商結(jié)算不清、科室成本數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、庫存數(shù)量不準(zhǔn)確等問題。

（4）科室?guī)旃軉T由于責(zé)任心不強(qiáng)更容易出現(xiàn)以上情況，因?yàn)榭剖业暮牟膸鞗]有明確的管理規(guī)范，也沒有制度化的定期盤點(diǎn)清查，科室倉庫是耗材管理的真空地帶。如果成本意識(shí)不足，為減少領(lǐng)用次數(shù)，一次大量領(lǐng)用，造成科室?guī)齑媪看?，容易積壓毀損。

（5）科室記賬員責(zé)任心不強(qiáng)將直接影響高值醫(yī)用耗材成本是否正確收回。如果醫(yī)院的高值醫(yī)用耗材出庫與收費(fèi)行為無法用信息系統(tǒng)進(jìn)行緊密連接，收費(fèi)行為全部靠人工操作，那么就必然會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)收、漏收、多收的情況，給管理工作帶來很大的難度。

針對(duì)高值醫(yī)用耗材管理中發(fā)現(xiàn)的問題，要深入分析現(xiàn)狀及原因，通過完善制度、流程改造、人員培訓(xùn)，信息系統(tǒng)升級(jí)等手段，最終達(dá)到提高高值醫(yī)用耗材管理水平的目的。

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（責(zé)任編輯：蘭卡）