賈小芳

摘 要：職工醫(yī)療保險是社會醫(yī)療保障體制當(dāng)中的重要構(gòu)成部分，建設(shè)出公平高效的醫(yī)療保障體制歷來是社會保障體系管理中的發(fā)展方向和目標(biāo)[1]。本文主要分析了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度應(yīng)用中的現(xiàn)狀問題，并對此提出了建設(shè)性的改革創(chuàng)新實踐策略，希望對當(dāng)前城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的運行和發(fā)展提供一定參考價值。

關(guān)鍵詞：職工醫(yī)療保險；問題分析；策略探討

文章編號：1004-7026（2018）05-0098-02 中國圖書分類號：F842.684 文獻標(biāo)志碼：A

隨著社會經(jīng)濟和科技力量的不斷增長和持續(xù)發(fā)展，人們的生活水平質(zhì)量也隨之得到了大幅度的提高，人們對于醫(yī)療保險服務(wù)的質(zhì)量效果和水平提出了更高的要求。醫(yī)療保險體系是社會保險保障體系中尤為復(fù)雜的社會事業(yè)體系，它不僅涉及了醫(yī)院供方、參?；挤胶捅ｋU支撐方的多面關(guān)系，還包括了基金籌集、支出與管理等眾多的復(fù)雜環(huán)節(jié)，因而醫(yī)療保險的健全和完善是一項任務(wù)十分艱巨的耗時性系統(tǒng)工程[2]。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險是醫(yī)療保險體系中的主要構(gòu)成部分之一，其自身的完善和升級所涉及的參保人員覆蓋面積較為廣泛、人員基數(shù)大，因而對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的健全和完善是當(dāng)前醫(yī)療保險體系改革創(chuàng)新實踐的當(dāng)務(wù)之急。

1 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險運行中的現(xiàn)狀問題分析

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度在這一系列的創(chuàng)新實踐當(dāng)中已然取得了不少成績，同時也出現(xiàn)了許多問題和不足之處，具體分析如下：

1.1 城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險監(jiān)管制度不完善

我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度管理中面臨的主要難題之一就是不合理支付現(xiàn)象，這一問題嚴(yán)重影響了醫(yī)療保險制度的運行和發(fā)展。造成這種“不合理支付”問題的主要原因是沒有建立起完善、全面的醫(yī)療保險監(jiān)管制度。雖然在事實上，隨著城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險事業(yè)的不斷發(fā)展與壯大，我國已經(jīng)逐步建立起了相應(yīng)的制度運營監(jiān)管機制。但是，這一監(jiān)管體系中仍然存在許多的漏洞與缺陷，還需要不斷的發(fā)展和完善，才能達到全面保障職工醫(yī)療保險制度安全高效運行的效果以及最大可能的避免醫(yī)療保險糾紛問題。除此之外，還可以通過明確并完善相關(guān)法律法規(guī)來健全和促進城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理制度的發(fā)展，從而正面強化醫(yī)療保險監(jiān)管制度高效有序的運營發(fā)展。

1.2 保險基金籌資范圍狹窄

保險基金是指專門從事風(fēng)險經(jīng)營的保險機構(gòu)，根據(jù)法律或合同規(guī)定，以收取保險費的辦法建立的、專門用于保險事故所致經(jīng)濟損失的補償或人身傷亡的給付的一項專用基金，是保險人履行保險義務(wù)的條件[3]。當(dāng)前我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金的籌資來源主要是依靠職工繳納的保險費用，這種范圍狹窄、方式單一的籌資方式使得保險基金難以形成規(guī)模，限制了保險基金的收益率，從而極大地影響城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的賠付結(jié)果。在我國的城鎮(zhèn)企業(yè)當(dāng)中，還存在部分企業(yè)不繳納保險費用的現(xiàn)象，即使職工保險費用全數(shù)上繳也不能實現(xiàn)大幅度的數(shù)額增長。與此同時，我國是一個農(nóng)業(yè)大國單一的保險基金籌資渠道是阻礙和限制城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度管理運營和發(fā)展的重要影響因素，狹窄的籌資范圍極不利于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的正常運行。

1.3 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度運行效率不高

近年來，雖然我國已經(jīng)逐年增加了醫(yī)療保險事業(yè)的政府投入比例，但居民綜合健康指標(biāo)并沒有隨之得到明顯改善[4]，實際運營中的城鎮(zhèn)職工保險制度的效率低，這主要是由于醫(yī)療保險社會實際需求量的增長速度快于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的發(fā)展和完善速度造成的。除此之外，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的賠付手續(xù)繁瑣、過程復(fù)雜，一定程度上降低了醫(yī)療保險制度運行的工作效率，從而間接的影響了職工對于醫(yī)療保險的滿意度和參與積極性，這種低效的運營管理工作流程與方式極不利于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的自我完善與升級發(fā)展。

1.4 醫(yī)療資源配置不平衡

醫(yī)療資源配置不平衡的主要表現(xiàn)為邊遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療資源不足和經(jīng)濟發(fā)展中心地區(qū)的醫(yī)療資源富余的矛盾，這主要是由于各級地方區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展的水平各不相同和各地人民的生活質(zhì)量水平差異所造成的，其主要表現(xiàn)為：邊遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療資源難以滿足當(dāng)?shù)貐⒈Ｈ藛T的醫(yī)療需求，而中心地區(qū)的醫(yī)療資源卻出現(xiàn)富余有足。這種供需失衡、資源配置不均的現(xiàn)象反映為具體的社會現(xiàn)實為中心地區(qū)的大醫(yī)院人滿為患、小醫(yī)院資源浪費，基層醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量水平受限嚴(yán)重，難以滿足當(dāng)?shù)貐⒈Ｈ藛T的就醫(yī)需求。

2 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險運行中的改進策略探討

針對上述城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理運行中出現(xiàn)的各色問題，本文對此展開了三個方面的改進策略探討，具體內(nèi)容如下：

2.1 擴大醫(yī)保覆蓋面積，建立終身長效機制

擴大醫(yī)保覆蓋面積、增加醫(yī)療參保人數(shù)是拓寬醫(yī)?；鸹I集渠道以增強醫(yī)?；鹂癸L(fēng)險能力和完善醫(yī)療保險社會保障制度的有效途徑之一。首先，拓寬基金籌集渠道可以通過加強政府財政投入和多方社會招商引資的方式來增加保險基金的金額儲備量，同時還需建立起嚴(yán)格的配套保險基金監(jiān)察制度以確保保險基金的運營管理收支的穩(wěn)定和安全。其次，建立職工終身繳費的醫(yī)療保險長效機制以緩解當(dāng)前醫(yī)療保險基金的超額支出問題，有助于形成權(quán)利與義務(wù)相對等的醫(yī)療保險社會保障體系，從而增強了醫(yī)療保險服務(wù)的生命力。

2.2 政府積極作為，形成醫(yī)保運行有效支撐

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的改革創(chuàng)新和發(fā)展離不開政府職能的管理和運行，政府的積極作為能夠極大地促進醫(yī)療保險社會保障的自我完善和升級發(fā)展。首先，相關(guān)政府職能部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)現(xiàn)下的社會醫(yī)療發(fā)展?fàn)顩r適當(dāng)調(diào)整和更新醫(yī)療保險的服務(wù)項目和費用報銷機制；其次，采取一系列的政策管理運營措施（如宏觀調(diào)控強制調(diào)度、資源優(yōu)化和技術(shù)先進試點運行、健全和完善醫(yī)療服務(wù)考核機制等政府職能作用下所能展開的各色活動和政策）來合理分配醫(yī)療服務(wù)資源，促進社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的信息化、技術(shù)化、科技化發(fā)展。最后，強化政府的監(jiān)管職能以營造公平競爭的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境氛圍，不斷深化醫(yī)療改革以規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和標(biāo)準(zhǔn)，可以通過建立醫(yī)療機構(gòu)間的全面監(jiān)督機制來防止騙保的不良現(xiàn)象后果，具體如濫用藥品、醫(yī)療費用虛高等行為和表現(xiàn)。

2.3 健全和完善醫(yī)療保險管理運行體系，提升統(tǒng)籌層次

優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)費用結(jié)算方式是健全和完善醫(yī)療保險管理運行體系的有效途徑之一，如促進和發(fā)展單病種結(jié)算方式來科學(xué)化醫(yī)療服務(wù)的支出消費。其次，加強醫(yī)療保險的預(yù)防機制建設(shè)力度，從而降低城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險服務(wù)中的各項風(fēng)險，如積極推進和發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)體制改革與藥品流通體制改革以防治醫(yī)療服務(wù)供方的道德風(fēng)險，同時適當(dāng)提高職工醫(yī)療保險服務(wù)社會保障的待遇水平、增加個人自付比例來控制參保人員需方的道德風(fēng)險。最后，提升醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，從而加強政府對于保險服務(wù)的宏觀調(diào)控力度和靈活度，同時明確各級市政區(qū)域之間的保險服務(wù)銜接的相關(guān)制度和規(guī)范，最終實現(xiàn)最大效益化的全方位城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險服務(wù)機制。

結(jié)束語

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的改革質(zhì)量效果直接關(guān)系著廣大人民群眾的切身利益和國家的安定團結(jié)和社會穩(wěn)定?？偠灾?dāng)前我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的運行和管理中依然存在許多的問題和不足，還需要相關(guān)部門和人員進行長期的調(diào)研觀察和統(tǒng)計分析活動來綜合設(shè)計城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的改革與發(fā)展道路。

參考文獻：

[1]吳黎平.我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險存在的問題及解決對策[J].環(huán)球市場，2017，（19）：98.

[2]于怡祥.我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險存在的問題及解決對策[J].財經(jīng)界，2015，（23）：91-92.

[3]張奕萌.淺析黃石市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革及運行現(xiàn)狀[J].醫(yī)學(xué)信息，2015，（34）：19-20.

[4]戴旭.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革面臨的問題與措施[J].財經(jīng)界，2016，（2）：35，39.