林樺

[摘要] 公立醫(yī)院自從進(jìn)入到改革階段以來(lái)，得到階段性的進(jìn)展，并積累了大量有用的經(jīng)驗(yàn)，為公立醫(yī)院的發(fā)展提供重要?jiǎng)恿?。但公立醫(yī)院在改革中所面臨的深層次問(wèn)題也進(jìn)一步凸顯，在深化改革中依然需要面對(duì)眾多挑戰(zhàn)。因此，為了積極推進(jìn)和深化公立醫(yī)院的改革實(shí)踐，提出改革的明確路徑建議對(duì)公立醫(yī)院改革的順?lè)€(wěn)進(jìn)行意義重大。該文旨在探究近年來(lái)在積極推進(jìn)和深化公立醫(yī)院改革實(shí)踐中的現(xiàn)狀及問(wèn)題，并提出相關(guān)改革建議，為公立醫(yī)院的有效改革打好理論基礎(chǔ)。

[關(guān)鍵詞] 公立醫(yī)院改革；現(xiàn)狀；改革路徑；改革實(shí)踐

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）05（c）-0181-03

福建省作為全國(guó)醫(yī)改試點(diǎn)省，2015年7月起省屬公立醫(yī)院試點(diǎn)取消藥品加成，2017年全面推開(kāi)，這是我省全面深化改革的重要內(nèi)容，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重中之重，是改善民生的要事、社會(huì)發(fā)展的實(shí)事。公立醫(yī)院的公益性，其不僅可以為廣大民眾提供安全、高效及優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，還對(duì)社會(huì)上突發(fā)的公共事件應(yīng)急起決定性作用，如抗震救災(zāi)和防治“非典”“手足口病”“流感病毒”等[1]。面對(duì)深化醫(yī)改、建設(shè)健康中國(guó)的新態(tài)勢(shì)，在社會(huì)與經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的當(dāng)下，人們對(duì)于醫(yī)療保健需求的迫切性和對(duì)突發(fā)公共事件及新疑難雜癥的不安情緒等，給醫(yī)院提出了更高的要求，改革中所面臨的深度問(wèn)題也更加突出。當(dāng)下，黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于公立醫(yī)院綜合改革的原則、目標(biāo)、路徑和重點(diǎn)任務(wù)已經(jīng)十分明確，全面推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革的關(guān)鍵在于抓好落實(shí)。我省公立醫(yī)院在改革進(jìn)程中面臨的改革內(nèi)動(dòng)力不足及改革政策無(wú)法落實(shí)等挑戰(zhàn)使改革道路任重而道遠(yuǎn)[2]。因此，該文旨在探究近年來(lái)在積極推進(jìn)和深化公立醫(yī)院改革實(shí)踐中的現(xiàn)狀及問(wèn)題，并提出相關(guān)改革建議，為公立醫(yī)院的有效改革打好理論基礎(chǔ)。

1 公立醫(yī)院改革的現(xiàn)狀

1.1 優(yōu)化醫(yī)療資源的結(jié)構(gòu)布局

在眾多公立醫(yī)院中，有許多醫(yī)院通過(guò)改遷擴(kuò)建及新建的方式，讓中心城區(qū)地帶的公立醫(yī)院所出現(xiàn)的擴(kuò)張勢(shì)頭，同時(shí)大力開(kāi)發(fā)郊區(qū)，建立衛(wèi)星城區(qū)及新區(qū)等，從而對(duì)公立醫(yī)院布局進(jìn)行有效的調(diào)整，大大提高農(nóng)村及郊區(qū)等氣度醫(yī)療服務(wù)普及性。另外還通過(guò)政策的規(guī)劃以及財(cái)政上的投入加強(qiáng)了醫(yī)院各科薄弱領(lǐng)域能力建設(shè)，滿足人們對(duì)各種醫(yī)療保健的需求。通過(guò)多年開(kāi)展試點(diǎn)改革，我國(guó)財(cái)政局對(duì)于公立醫(yī)院所投入的資金高達(dá)300多億元，促使我國(guó)縣級(jí)城鎮(zhèn)的2 000多所醫(yī)院的醫(yī)療能力得到明顯提高，從而優(yōu)化了醫(yī)院醫(yī)療資源的結(jié)構(gòu)與布局[3]。

1.2 整合醫(yī)療資源的多種形式

以福建省為例，其積極將醫(yī)院的資產(chǎn)、技術(shù)以及管理能力等作為前提，構(gòu)建多種形式并存的醫(yī)療集團(tuán)或聯(lián)合體，經(jīng)垂直或水平形式整合，積極探索醫(yī)院醫(yī)療資源整合的有效形式。其中，垂直整合主要在醫(yī)院的分工合作機(jī)制上得以體現(xiàn)。現(xiàn)階段，以城市與縣級(jí)、省事與社區(qū)、縣級(jí)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)等試點(diǎn)醫(yī)院作為分工合作形式，甚至于省屬公立醫(yī)院與縣市級(jí)政府合作，形成融合型醫(yī)聯(lián)體，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，造福民眾；且部分城市公立醫(yī)院在和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診合作的基礎(chǔ)上，銜接了分級(jí)定價(jià)及醫(yī)保支付措施。水平整合主要體現(xiàn)于城市的公立醫(yī)院不但對(duì)醫(yī)療集團(tuán)組建進(jìn)行積極探究，還將轄區(qū)內(nèi)部分康復(fù)中心和?？瓶剖胰诤系郊瘓F(tuán)當(dāng)中加以統(tǒng)一規(guī)劃管理，做到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)和共享利益。另外，還借助統(tǒng)一檢查及影像診斷等科室，組建醫(yī)療資源共享機(jī)制，落實(shí)同級(jí)檢查結(jié)果通用的政策。

1.3 人調(diào)動(dòng)事分配改革積極性

公立醫(yī)院采取人事分配及改變制度，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核和科學(xué)人員流動(dòng)體系等進(jìn)行完善，推進(jìn)改革實(shí)踐的運(yùn)行。福建省已推行2年院長(zhǎng)年薪績(jī)效考核制度，采取工資總額核定，在以崗位聘用制來(lái)推進(jìn)人事分配制度的改革，根據(jù)現(xiàn)有的編制情況與工作量，適當(dāng)增加人員編制，施行按需設(shè)崗和按崗聘用的人事制度，并留出相關(guān)編制用以吸引人才[4]。另外，還有部分試點(diǎn)公立醫(yī)院通過(guò)績(jī)效工資制進(jìn)行分配制度的改革，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的收入與考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行重新制定，協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)量和收入量。通過(guò)按崗定薪和按績(jī)定薪等方式，降低績(jī)效分配風(fēng)險(xiǎn)，并制定醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，全面放開(kāi)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)限制，以促進(jìn)人員的流動(dòng)。

1.4 增強(qiáng)惠民便民管理能力

公立醫(yī)院采取預(yù)約診療和節(jié)假、雙休日開(kāi)放門(mén)診以及開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理、院外服務(wù)等惠民便民政策，并推出優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范區(qū)，加強(qiáng)護(hù)理人員從業(yè)培訓(xùn)，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量得以優(yōu)化，進(jìn)一步提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水準(zhǔn)。而在積極創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)過(guò)程當(dāng)中，還需不斷加強(qiáng)院內(nèi)事物的管理，不斷提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，合理控制醫(yī)療費(fèi)用[5]。首先，可落實(shí)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度及建立質(zhì)控中心，加強(qiáng)安全監(jiān)控及質(zhì)量管理；其次，可強(qiáng)化成本管理，控制醫(yī)療相關(guān)費(fèi)用的合理性，加快醫(yī)院的運(yùn)行效率；最后是加強(qiáng)信息化建設(shè)，為醫(yī)院運(yùn)行提供技術(shù)職稱，實(shí)現(xiàn)信息的共享。同時(shí)，各地紛紛開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，是整合基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生資源、擴(kuò)大醫(yī)改成效的重要舉措，也是促進(jìn)分級(jí)診療、實(shí)現(xiàn)有序就醫(yī)的重要抓手。

2 公立醫(yī)院改革面臨的挑戰(zhàn)

2.1 廣泛性共識(shí)改革路徑有待形成

采取試點(diǎn)的方式來(lái)探究公立醫(yī)院在改革中的實(shí)踐情況，在其改革目標(biāo)和內(nèi)容上雖然有廣泛共識(shí)，但因改革所涉及的環(huán)節(jié)眾多，利益格局與政策依賴等較為復(fù)雜，使改革仍具有較大分歧。表現(xiàn)在中央雖然規(guī)定了公立醫(yī)院的改革路徑，但從宏觀框架上的規(guī)定使頂層設(shè)計(jì)模糊，地方政府受經(jīng)濟(jì)發(fā)展的影響，難以統(tǒng)一改革方向；因制度路徑帶來(lái)的依賴性，很容易受既得利益者的影響，偏離了改革的方向。對(duì)于公立醫(yī)院如何履行其作為出資者的指責(zé)與職能，政府與醫(yī)院如何劃分責(zé)權(quán)治理，藥品加成及取消能否對(duì)醫(yī)務(wù)人員的趨利行為進(jìn)行改變，公立醫(yī)院的公益性和非營(yíng)利性之間如何區(qū)別等問(wèn)題，公立醫(yī)院給出了不同的理解，難以形成統(tǒng)一的廣泛性共識(shí)改革路徑。

2.2 改革政策的執(zhí)行力度有待增強(qiáng)

作為行政部分下屬單位的公立醫(yī)院，其在決策過(guò)程中容易被多部門(mén)進(jìn)行分權(quán)管理，如基建及固定資產(chǎn)，由發(fā)改委負(fù)責(zé)投資，由財(cái)政部負(fù)責(zé)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助，由黨政部負(fù)責(zé)院長(zhǎng)任免，由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)的監(jiān)管等。不同部門(mén)對(duì)于醫(yī)院改革所持的關(guān)注點(diǎn)均有所不同，對(duì)于公立醫(yī)院改革目標(biāo)、策略戰(zhàn)線、實(shí)施路徑及操作方法等認(rèn)知均存在一定的差異[6]。這種主體多元化的管理方式，導(dǎo)致公立醫(yī)院在政策改革上缺乏一定的協(xié)同性及整體性，容易引發(fā)政策沖突，影響改革政策的出臺(tái)和落實(shí)，從而造成改革政策的執(zhí)行力不足，難以規(guī)范醫(yī)院不同部門(mén)人員的監(jiān)督及問(wèn)責(zé)，無(wú)法集中所有者職能，使醫(yī)院政策措施缺乏整體性、協(xié)同性以及可持續(xù)性。

2.3 發(fā)展模式不利于服務(wù)體系優(yōu)化

在我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體現(xiàn)中公立醫(yī)院占據(jù)著主導(dǎo)的地位，從理論上看其功能定位非常確切，即對(duì)政府賦予的公益性職責(zé)大力承擔(dān)，并為居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)服務(wù)等。實(shí)際上，公立醫(yī)院在發(fā)展中無(wú)法全面實(shí)現(xiàn)所設(shè)定的組織目標(biāo)，體現(xiàn)在公立醫(yī)院的規(guī)模不斷擴(kuò)張，無(wú)法建立分級(jí)診療機(jī)制，同質(zhì)化競(jìng)爭(zhēng)現(xiàn)象嚴(yán)峻，醫(yī)保支付未能及時(shí)改革，醫(yī)療資源存在浪費(fèi)與匱乏并存局面，優(yōu)質(zhì)資源大多集聚在大型的公立醫(yī)院等。再加上缺乏一定的衛(wèi)生規(guī)劃執(zhí)行力，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療資源的優(yōu)化整合在面對(duì)醫(yī)院發(fā)展轉(zhuǎn)型時(shí)無(wú)法做到及時(shí)轉(zhuǎn)變，經(jīng)常通過(guò)公私合作、加大民營(yíng)醫(yī)療發(fā)展、促進(jìn)有序競(jìng)爭(zhēng)來(lái)結(jié)束醫(yī)療效率不高、資源不足等問(wèn)題，而這樣的發(fā)展模式并不適合多數(shù)公立醫(yī)院服務(wù)體系的優(yōu)化，使醫(yī)院?jiǎn)栴}無(wú)法在短期內(nèi)得到有效解決。

2.4 公立醫(yī)院改革內(nèi)動(dòng)力明顯不足

在公立醫(yī)院的改革中，所有醫(yī)務(wù)人員都以參與者的身份存在，其對(duì)改革所持的認(rèn)知度與積極參與度對(duì)于改革所達(dá)到的效果有直接影響。改革中要求所有醫(yī)務(wù)人員都將公益性作為主要目標(biāo)，對(duì)自己的行為加以規(guī)范，控制合理的醫(yī)療費(fèi)用，提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)等。實(shí)際上，由于醫(yī)院中管理者基本受上級(jí)行政部門(mén)的管理，存在明顯行政化要素，自身的利益并非和績(jī)效掛鉤，而是和行政級(jí)別掛鉤，從而使服務(wù)質(zhì)量與效率的提高缺乏內(nèi)動(dòng)力。多數(shù)公立醫(yī)院的改革并非因內(nèi)部生產(chǎn)問(wèn)題進(jìn)行改革，主要是受到“看病貴、看病難”等社會(huì)問(wèn)題的推動(dòng)下而不得不改[7]。當(dāng)前的改革措施雖然是希望構(gòu)建與服務(wù)績(jī)效相應(yīng)的激勵(lì)約束機(jī)制，以減少行政化或僵化的的單位制度帶來(lái)的影響，但因公共管理的體制改革存在滯后性和既得利益者對(duì)工作的懈怠，最終使醫(yī)務(wù)人員在面對(duì)改革使缺乏內(nèi)動(dòng)力。

3 積極推進(jìn)與深化公立醫(yī)院改革的建議

3.1 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，明確改革路徑

經(jīng)過(guò)多年的公立醫(yī)院試點(diǎn)改革，已經(jīng)積累一定的經(jīng)驗(yàn)，因此，要想積極推進(jìn)與深化公立醫(yī)院的改革，需深刻總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，明確改革的主要路徑，精準(zhǔn)找到突破口，使公立醫(yī)院能夠進(jìn)行綜合性改革[8]。與此同時(shí)，還要加快制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)規(guī)劃，并加以落實(shí)，對(duì)各個(gè)階層公立醫(yī)院特有的功能定位及各類醫(yī)療資源配置標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行明確與規(guī)范，建立分工明確與層次清晰的醫(yī)療服務(wù)機(jī)制等，對(duì)于保障公立醫(yī)院公益性和實(shí)現(xiàn)集中化管理、加強(qiáng)服務(wù)體系規(guī)劃、確保監(jiān)管機(jī)制有效性、建立供需平衡補(bǔ)償機(jī)制以及促進(jìn)公立醫(yī)院健康發(fā)展等有著重要的作用。

3.2 政策聯(lián)動(dòng)，提高改革執(zhí)行力

在公立醫(yī)院進(jìn)行改革的過(guò)程中，應(yīng)注意醫(yī)療保障和藥品供應(yīng)保障等相關(guān)體系的配套聯(lián)動(dòng)，這也是保障醫(yī)院改革得以同步進(jìn)行的關(guān)鍵。對(duì)此，首先要適當(dāng)引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)，對(duì)增強(qiáng)醫(yī)院活力和滿足人們多元化醫(yī)療需求等具有重要作用，從而使醫(yī)院改革的執(zhí)行力得以顯著提高和完善。另外還要積極落實(shí)好基層醫(yī)院的首診與城鎮(zhèn)醫(yī)院分級(jí)診療掛鉤，使其形成一個(gè)雙向轉(zhuǎn)診的便捷醫(yī)療模式，加強(qiáng)醫(yī)院與醫(yī)院之間的分工合作，合理采納大眾化支付方式和小眾支付方法，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療資源加強(qiáng)優(yōu)化，從而創(chuàng)造更加快捷輕松的治療環(huán)境。

3.3 完善監(jiān)督問(wèn)責(zé)與治理制度

首先要求公立醫(yī)院對(duì)于政府所規(guī)定的責(zé)任進(jìn)行有效落實(shí)，對(duì)各級(jí)政府與醫(yī)院間的責(zé)權(quán)利問(wèn)題加以合理配合，理順監(jiān)管與補(bǔ)償治理機(jī)制關(guān)系?？赏ㄟ^(guò)政府部門(mén)在公立醫(yī)院中所設(shè)立的專門(mén)管理部門(mén)，將所有者職能加以集中利用，行使舉辦職責(zé)的同時(shí)由公立醫(yī)院對(duì)相關(guān)的大型決策進(jìn)行負(fù)責(zé)，同時(shí)監(jiān)督醫(yī)院的運(yùn)行及管理[9]。另外，對(duì)于政府部門(mén)與公立醫(yī)院兩者之間責(zé)權(quán)利的劃分要清晰明了，加強(qiáng)政府對(duì)公立醫(yī)院的績(jī)效進(jìn)行管理的力度，賦予公立醫(yī)院相關(guān)管理者一定的經(jīng)營(yíng)權(quán)和自主權(quán)，以構(gòu)建合理的激勵(lì)約束制度，從而大大提高政府部門(mén)在公立醫(yī)院中的問(wèn)責(zé)能力及治理水準(zhǔn)，使公立醫(yī)院治理制度得以高度深化。

3.4 加快激勵(lì)約束機(jī)制的構(gòu)建

在公立醫(yī)院的改革過(guò)程中，其最為核心的問(wèn)題是政府、醫(yī)院、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療工作者以及病人等所有參與主體有無(wú)建立激勵(lì)與約束制度相容的機(jī)制，并通過(guò)對(duì)補(bǔ)償運(yùn)行機(jī)制的改革來(lái)優(yōu)化各級(jí)部門(mén)和工作者之間的趨利行為，促使所有工作者能找準(zhǔn)自己的利益與社會(huì)利益相平衡的價(jià)值觀?，F(xiàn)階段公立醫(yī)院在改革上的重點(diǎn)多體現(xiàn)在收入分配制度的建立上，將醫(yī)務(wù)人員付出的勞動(dòng)和應(yīng)得的收入與其所處的地位相匹配，形成個(gè)人、機(jī)構(gòu)及社會(huì)價(jià)值利益的良性發(fā)展[10]。此外還要采取醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的政策，優(yōu)化分配，將醫(yī)務(wù)人員作為單位員工的身份轉(zhuǎn)變成社會(huì)人員的身份創(chuàng)造有利的條件，規(guī)范其執(zhí)業(yè)行為的同時(shí)處理好多點(diǎn)執(zhí)業(yè)問(wèn)題，以期大大發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員專業(yè)自治和行業(yè)自治所蘊(yùn)含的巨大價(jià)值。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，公立醫(yī)院作為一個(gè)社會(huì)部門(mén)，在人們?nèi)粘Ｉ钪惺潜夭豢缮俚?，在城鄉(xiāng)一體化的建立，多層次覆蓋廣的社會(huì)醫(yī)療保障體系以及緩解患者的“看病貴、看病難”等矛盾上，公立醫(yī)院都占據(jù)著絕對(duì)主導(dǎo)地位。因此，明確公立醫(yī)院改革中的現(xiàn)狀問(wèn)題，找出突破點(diǎn)，提出有效的改革策略，對(duì)推進(jìn)與深化公立醫(yī)院的改革實(shí)踐有著重要作用。

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（收稿日期：2018-02-24）