張金峰 王愛民

[摘要] 為了更好地促進(jìn)機(jī)械通氣患者與醫(yī)務(wù)人員之間的溝通。通過查閱文獻(xiàn)、患者訪談、醫(yī)務(wù)人員訪談構(gòu)建圖譜條目池，基于奧蘭多外顯人際交往理論將條目池進(jìn)行分類，最終形成了“我現(xiàn)在感覺”“我想見”“我想要”“人體各部位名稱”“致患者的一封信”、“溝通常見詞匯與短語”、“字母表”7部分的溝通圖譜，目前已在臨床應(yīng)用，效果良好。

[關(guān)鍵詞] 機(jī)械通氣；非語言交流；醫(yī)院溝通；溝通圖譜

[中圖分類號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）06（a）-0165-03

機(jī)械通氣是醫(yī)務(wù)人員借助呼吸機(jī)為患者建立氣道口與肺泡間的壓力差，給患者以呼吸支持，用機(jī)械裝置來代替、控制或改變自主呼吸運(yùn)動(dòng)的一種通氣方式[1]。雖然機(jī)械通氣給呼吸衰竭患者提供呼吸支持，為其基礎(chǔ)疾病的治療、呼吸功能的改善提供了條件，但是由于機(jī)械通氣為患者提供生命支持需要面罩、氣管插管、氣道切開等方式進(jìn)行氣體交換的途徑，使喉部的氣流直接或間接中斷，影響患者的正常語言功能[2]。

黎巧玲等[3]指出機(jī)械通氣患者由于疾病影響迫使通氣方式、體位、肢體活動(dòng)等受限，加上正常的溝通不能有效滿足。患者意識(shí)清楚期間易引起煩躁、焦慮、恐懼等負(fù)性心理、加重患者無助感，降低正常治療和護(hù)理的依從性。該溝通圖譜依據(jù)奧蘭多外顯人際交往理論[4]，基于該院收治的機(jī)械通氣患者溝通的基本需要，借助Adobe Photoshop CS4軟件設(shè)計(jì)完成。在日常醫(yī)療護(hù)理工作中上，不但滿足了機(jī)械通氣患者的溝通需求，同時(shí)滿足了語言障礙的患者，緩解了患者的負(fù)性情緒，提高了治療護(hù)理的依從性。

1 圖譜條目池構(gòu)建

1.1 查閱文獻(xiàn)

檢索PubMed、Science Citation Index、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)3個(gè)數(shù)據(jù)庫，主題詞設(shè)定為Ventilators，Mechanical；Communication；通氣機(jī)，機(jī)械；溝通等；相關(guān)主題詞用邏輯運(yùn)算符OR連接。擴(kuò)大檢索范圍。檢索出機(jī)械通氣患者溝通的需求包括：口渴、饑餓、冷、想回家、抬高床頭、找醫(yī)生等等。

1.2 患者訪談

選擇機(jī)械通氣患者成功撤機(jī)3 d，病情穩(wěn)定，溝通能力良好的6例患者進(jìn)行訪談，提前擬定訪談提綱包括：“您在呼吸機(jī)治療過程時(shí)最想告訴我們什么？”等，有2位訪談人員對(duì)方談對(duì)象進(jìn)行30 min左右的訪談并錄音。分析資料結(jié)果顯示患者的需求包括：對(duì)身體各部位的稱呼與醫(yī)務(wù)人員不統(tǒng)一等。因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員長(zhǎng)期接受醫(yī)學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)，與不同的文化水平的患者溝通時(shí)，會(huì)發(fā)生不同文化背景的溝通障礙。

1.3 醫(yī)務(wù)人員訪談

選擇在ICU病房工作年限≥3年，且目前仍在臨床一線工作的主管護(hù)師4位進(jìn)行訪談，提前擬定訪談提綱包括：“您在與上機(jī)患者溝通中最大的障礙是什么？”等，有2位訪談人員對(duì)方談對(duì)象進(jìn)行30 min左右的訪談并錄音。分析資料結(jié)果顯示患者的需求還包括：患者對(duì)自己的治療結(jié)局不能有效把握，存在恐懼、焦慮等心理。此外非本地醫(yī)務(wù)人員不能及時(shí)準(zhǔn)確地用患者所熟悉的語言，提問患者或者回答患者的需求。

2 圖譜條目池分類

2.1 理論框架

基于奧蘭多（Ida Jean Orlando）外顯人際交往理論框架對(duì)構(gòu)建的條目池進(jìn)行分類[4]。奧蘭多認(rèn)為任何事物的行為過程都可以分為4個(gè)階段：①機(jī)械通氣患者通過五官“感知”到一個(gè)或多個(gè)客體。②這些“感知”會(huì)不由自主的引起一些“想法”，因機(jī)械通氣患者處在肢體活動(dòng)障礙或者不變的狀態(tài)，所以實(shí)現(xiàn)最終的“行動(dòng)”需要一個(gè)媒介。③每個(gè)“想法”都會(huì)不由自主地引起某種“情緒”， 機(jī)械通氣并不影響患者面部情緒的表達(dá)，所以溝通圖譜中可以省略該環(huán)節(jié)。④最后患者會(huì)采取“行動(dòng)”。

2.2 分類結(jié)果

共納入31項(xiàng)條目包括：①患者感知（共12項(xiàng)）：渴、痛、困、脹、餓、冷、熱、癢、頭暈、生氣、害怕、高興。②患者想法（共4項(xiàng)）：見醫(yī)生、見護(hù)士、見家人、見朋友。③患者情緒：醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者的表情了解患者的情緒，不需要再圖譜中體現(xiàn)。④患者行動(dòng)（共15項(xiàng)）：看時(shí)間、寫字、睡覺、吃飯、喝水、大便、小便、關(guān)燈、安靜、回家、起床、放低床頭、抬高床頭、翻身、下床。

2.3 其他

①基于機(jī)械通氣患者訪談結(jié)果對(duì)自己康復(fù)效果未知，溝通圖譜背面增加“致患者朋友的一封信”，以康復(fù)成功患者為實(shí)例為機(jī)械通氣患者講解康復(fù)的過程。基于醫(yī)療知識(shí)缺乏增加“人體各部位名稱”，更好地促進(jìn)患者溝通。②基于醫(yī)務(wù)人員訪談結(jié)果，存在地域語言的區(qū)別?？剖壹訌?qiáng)醫(yī)務(wù)人員地方語言的培訓(xùn)，增設(shè)“溝通常見詞匯與短語”，促進(jìn)醫(yī)患交流。③另外，患者書寫過程會(huì)遇到生僻字無法書寫、國(guó)外患者等情況。溝通圖譜增加26個(gè)英文字母表，可以根據(jù)需要拼寫自己的需要。

3 信度分析

信度指兩個(gè)或兩個(gè)以上的研究者按照相同的分析維度，對(duì)同一問題進(jìn)行評(píng)判結(jié)果的一致性程度，它是保證內(nèi)容分析結(jié)果可靠性、客觀性的重要指標(biāo)。該次研究有2名分析人員。通過公式：K=2M/（N1+N2） =90.32%[5]；R=N×K/[1+（N-1）×K]=94.91%；其中N=2：分析人員數(shù)；N1=N2=31：所分析的條目數(shù)；R：信度；K：平均相互同意度；M=28：兩者完全同意的欄目；由此上述結(jié)果可知，編碼分析系統(tǒng)具有較高的客觀性和可靠性。

4 圖譜樣板

4.1 圖譜正面

正面包含患者感知、患者想法、患者行動(dòng)和人體各部位名稱四部分，為保障文盲老年患者溝通，配合圖畫和文字雙重指示。另外圖譜的一側(cè)增加量角器圖案，除保證圖示美觀外，可用于輔助調(diào)解床頭角度。

使用步驟：醫(yī)務(wù)人員在患者面前展示圖譜正面，患者根據(jù)需要在溝通圖譜上找到自己的需求，醫(yī)務(wù)人員用語言進(jìn)一步核實(shí)患者需求，患者在圖譜左下角選擇“正確”“錯(cuò)誤”或“停止”。見圖1。

4.2 圖譜背面

背面包含“致患者朋友的一封信”溝通常見詞匯與短語”和26個(gè)英文字母表3部分。

使用步驟：①對(duì)于治療沒有信心，沒有文字溝通障礙的患者，醫(yī)務(wù)人員在患者面前展示圖譜背面“致患者朋友的一封信”，幫助其樹立治療信心。②“溝通常見詞匯與短語”主要幫助外地醫(yī)務(wù)人員和實(shí)習(xí)生盡快融入當(dāng)?shù)匚幕?，盡量做到溝通語言的本土化。③26個(gè)英文字母表進(jìn)一步輔助患者溝通過程中遇到的生僻字或者英文。見圖2。

5 討論

5.1 實(shí)用性原則

溝通圖譜要在實(shí)際臨床中應(yīng)用，滿足機(jī)械通氣患者溝通的各種需要。這就需要在具體圖譜的設(shè)計(jì)過程中，既應(yīng)滿足機(jī)械通氣患者的需要，同時(shí)又要很好地解決臨床工作中面臨的患者依從性差、負(fù)性情緒、醫(yī)務(wù)工作者工作節(jié)奏快等臨床問題。因此在機(jī)械通氣患者應(yīng)用中選擇的圖例以識(shí)別性較高、行為舉止活潑有趣、讓人喜聞樂見的卡通形象為主。此外圖譜規(guī)格設(shè)計(jì)分大圖譜（297 mm×420 mm）供醫(yī)患溝通交流使用和小圖譜（210 mm×297mm）在臨床工作時(shí)間緊張時(shí)，供患者自己閱讀相應(yīng)版塊，有效地緩解臨床的工作集中的高峰期。

5.2 簡(jiǎn)單直觀原則

溝通圖譜的簡(jiǎn)明直觀表現(xiàn)在以下3個(gè)方面：①奧蘭多外顯人際交往理論框架結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，層次分明。圖譜設(shè)計(jì)從感知層到想法層再到情緒層，最后到行為層。每個(gè)圖例逐步反應(yīng)機(jī)械通氣患者的溝通需要。②圖譜中的圖例附有文字說明，簡(jiǎn)明扼要、言簡(jiǎn)意賅，語言明確不產(chǎn)生歧義，信度分析結(jié)果為94.91%。③各圖式符號(hào)邊框簡(jiǎn)潔并符合不同需求下的制圖要求。

5.3 科學(xué)與與藝術(shù)的統(tǒng)一原則

設(shè)計(jì)的科學(xué)性是指溝通圖譜設(shè)計(jì)過程中圖例系統(tǒng)和圖例排列的有內(nèi)在的邏輯性。一方面，圖例系統(tǒng)必須結(jié)合醫(yī)務(wù)人員臨床工作的具體需要。圖例的分類與設(shè)計(jì)應(yīng)與患者的溝通需要相吻合，同時(shí)對(duì)患者潛在的需求有所預(yù)見[6]。另一方面，圖例設(shè)計(jì)的目的不僅是為便于醫(yī)患之間的溝通，而且是為了更充分體現(xiàn)人文關(guān)懷的思想[7]。藝術(shù)性是指患者對(duì)溝通圖譜的感受能力。一個(gè)設(shè)計(jì)完美的圖例，不但向患者提供豐富的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)，而且給患者強(qiáng)大的藝術(shù)感染力。溝通圖譜的這種藝術(shù)性是通過每個(gè)圖例的選擇、邊框符號(hào)、色彩配置和組合而顯示出來的綜合感染力。機(jī)械通氣患者溝通圖譜的科學(xué)性是針對(duì)圖譜內(nèi)容，藝術(shù)性是指圖譜外在的表象。因此溝通圖譜藝術(shù)性是建立在科學(xué)內(nèi)容基礎(chǔ)之上，進(jìn)一步而達(dá)到科學(xué)性與藝術(shù)性的統(tǒng)一。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19（2）：65-72.

[2] 羅忠，任啟勤，陳斗佳.體態(tài)語言識(shí)別系統(tǒng)對(duì)與急診ICU機(jī)械通氣患者溝通的效果[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2016， 42（3）：223-225.

[3] 黎巧玲.提示圖對(duì)解決機(jī)械通氣患者溝通障礙的效果研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010，23（5）：111-113.

[4] Kukkola S. The Dynamic Nurse-Patient Relationship By Ida Jean Orlando[J].Scandinavian Journal of Caring Sciences，2013，5（2）：109-110.

[5] 黃婉怡.基于內(nèi)容分析法的急性缺血性中風(fēng)癥候臨床研究現(xiàn)狀及趨勢(shì)探討[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2009：1-9.

[6] 楊婷.護(hù)士分層級(jí)管理模式對(duì)提升護(hù)理管理質(zhì)量的影響分析[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2017，14（5）：104-105.

[7] 曹利美，張培莉，紀(jì)歡歡.淺析當(dāng)前護(hù)理實(shí)踐中人文關(guān)懷的缺失及幾點(diǎn)改進(jìn)建議[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2017，14（20）：32-33.

（收稿日期：2018-03-02）