杜依琳

[摘要] 區(qū)塊鏈作為一種去中心化的信息交易及存儲(chǔ)技術(shù)，可以解決各種中間交易的環(huán)節(jié)所存在的成本高、效率低、錯(cuò)誤舞弊風(fēng)險(xiǎn)高等問題。該文分別從中國的衛(wèi)生系統(tǒng)框架中需要進(jìn)行中間交易活動(dòng)的醫(yī)療支付模塊和醫(yī)療信息模塊進(jìn)行分析，得出結(jié)論：區(qū)塊鏈技術(shù)將可打破醫(yī)療支付中健康險(xiǎn)直付的困境，助力健康險(xiǎn)發(fā)展；同時(shí)升級當(dāng)前的衛(wèi)生信息系統(tǒng)，從而進(jìn)一步推動(dòng)分級診療。

[關(guān)鍵詞] 區(qū)塊鏈；衛(wèi)生；信息系統(tǒng)

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）06（c）-0189-04

比特幣的興起使得越來越多人關(guān)注其背后的區(qū)塊鏈技術(shù)，使得區(qū)塊鏈成為2017年底投資領(lǐng)域最熱門的單詞之一[1]。如何理解這項(xiàng)新技術(shù)，它除了對金融行業(yè)結(jié)算領(lǐng)域有顛覆性的影響之外，對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域是否也有重大影響等問題。該文進(jìn)行如下探討。

1 什么是區(qū)塊鏈？

區(qū)塊鏈?zhǔn)且环N去中心化的信息交易及存儲(chǔ)技術(shù)。在傳統(tǒng)的交易結(jié)算模式下，交易的各方參與者均有自己的獨(dú)立賬本來記錄交易的信息，由于各種原因，不同賬本針對同一項(xiàng)交易可能存在差異，因此往往需要一個(gè)負(fù)責(zé)對賬、結(jié)算的中間環(huán)節(jié)或中間人[2]。這種傳統(tǒng)模式效率低、錯(cuò)誤和舞弊風(fēng)險(xiǎn)高。區(qū)塊鏈交易結(jié)算模式采用分布式賬本1，將交易各方納入賬本的各個(gè)區(qū)塊，以實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)交易結(jié)算，同步共享交易數(shù)據(jù)，無需任何對賬或結(jié)算的中間環(huán)節(jié)（圖1）。

區(qū)塊鏈具有三大特點(diǎn)：①共識(shí)性，也稱去中介性，是指各項(xiàng)交易是根據(jù)預(yù)先設(shè)定的“共識(shí)原則”自動(dòng)觸發(fā)產(chǎn)生，且自動(dòng)記錄交易信息，無需人工操作，交易各方可實(shí)時(shí)查看與自己相關(guān)的交易記錄[3]。②不可篡改性，即運(yùn)用Hash2加密算法對每項(xiàng)交易進(jìn)行加密，密碼由交易各方在交易時(shí)的實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)嵌套編制而成，如果任何一方試圖事后修改數(shù)據(jù)，則會(huì)計(jì)算出一個(gè)不同的密碼，從而篡改失敗。③安全唯一性，指交易各方通過數(shù)字簽名確保交易來自發(fā)送方而非冒名頂替者，同時(shí)，區(qū)塊鏈將永久儲(chǔ)存網(wǎng)絡(luò)中對等節(jié)點(diǎn)之間的交易歷史記錄，因?yàn)樵撚涗浭俏ㄒ坏慕灰资聦?shí)來源。

2 區(qū)塊鏈為什么受到社會(huì)各界關(guān)注？

區(qū)塊鏈由于其信息不可篡改性和去中心化的數(shù)據(jù)儲(chǔ)存方式，成為了數(shù)據(jù)和信息記錄的最佳載體[4]。它可以實(shí)現(xiàn)交易流程全自動(dòng)化、降低人工成本、降低交易成本、提高交易速度、保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性和安全性、最大程度降低舞弊風(fēng)險(xiǎn)。它可以改變所有需要中間對賬或結(jié)算的商業(yè)模式，將對各行各業(yè)產(chǎn)生深刻影響，將是繼互聯(lián)網(wǎng)之后最具顛覆性的技術(shù)。

目前，區(qū)塊鏈已受到社會(huì)各界的關(guān)注。由于區(qū)塊鏈技術(shù)是發(fā)行數(shù)字貨幣的基礎(chǔ)，將對各國貨幣的形態(tài)和政策產(chǎn)生重大影響（圖2），多國央行已成立研究相關(guān)技術(shù)的專家小組進(jìn)行試驗(yàn)，爭取早日推出成熟的數(shù)字貨幣。銀行作為經(jīng)營貨幣信貸和資金結(jié)算的金融機(jī)構(gòu)，其金融交易流程的諸多痛點(diǎn)，例如，需要手工發(fā)起、交易前的驗(yàn)證需要人工審批、信息分散多方中介介入、傳遞成本高、等待時(shí)間長等，均可被區(qū)塊鏈技術(shù)解決[5]。世界各大銀行已經(jīng)投入資金和人力，研發(fā)和推動(dòng)區(qū)塊鏈技術(shù)的應(yīng)用，搶占技術(shù)變革的先機(jī)。證券交易所作為證券集中交易的中心，同樣將受到區(qū)塊鏈技術(shù)的重大影響。區(qū)塊鏈技術(shù)將大幅度減少證券交易成本、縮短證券交易時(shí)間間隔、提高交易的效率和可控性，公開透明又可追溯的電子記錄系統(tǒng)可減少暗箱操作、內(nèi)幕交易的可能性。美國納斯達(dá)克和澳大利亞證券交易所均已公布了搭建通過區(qū)塊鏈平臺(tái)進(jìn)行數(shù)字化證券產(chǎn)品管理的系統(tǒng)平臺(tái)，芝加哥商品交易所、迪拜多種商品中心、德國、倫敦、日本、韓國、中國等多國的證交所都已經(jīng)開始發(fā)展區(qū)塊鏈技術(shù)的應(yīng)用[6]。

區(qū)塊鏈技術(shù)若可實(shí)現(xiàn)對金融行業(yè)結(jié)算交易的改革，必同時(shí)可對衛(wèi)生醫(yī)療體系產(chǎn)生同樣重大的影響。衛(wèi)生系統(tǒng)分析框架中對去中心化存在重大需求的模塊主要是醫(yī)療支付模塊和醫(yī)療信息模塊。因此，衛(wèi)生醫(yī)療相關(guān)領(lǐng)域應(yīng)同樣對區(qū)塊鏈技術(shù)的發(fā)展保持緊密關(guān)注。

3 打破健康險(xiǎn)直付困境，助力健康險(xiǎn)發(fā)展

3.1 無法實(shí)現(xiàn)直付是中國健康險(xiǎn)發(fā)展痛點(diǎn)之一

近年來，中國健康險(xiǎn)加速發(fā)展，2016年健康險(xiǎn)保費(fèi)達(dá)到四千億元人民幣。然而，健康險(xiǎn)為國民醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)的金額占總體醫(yī)療開支的比例低于2%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)主導(dǎo)的美國，同時(shí)也低于以國家醫(yī)療保險(xiǎn)主導(dǎo)的英國[7]。

醫(yī)療保險(xiǎn)作為衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的重要組成部分，其發(fā)展與醫(yī)療體系密切相關(guān)。在中國，缺乏優(yōu)質(zhì)、可計(jì)量、可控的醫(yī)療服務(wù)，制約著健康險(xiǎn)的發(fā)展。醫(yī)療體系缺少科學(xué)的績效考核及激勵(lì)機(jī)制，也使得健康險(xiǎn)產(chǎn)品控費(fèi)不科學(xué)、控費(fèi)效果差，造成盈利水平低。與此同時(shí)，對比美國，中國健康險(xiǎn)直付范圍小、理賠程序復(fù)雜、客戶體驗(yàn)感差（圖3），直接使得健康險(xiǎn)市場接受程度低，如果能夠改變這個(gè)現(xiàn)狀，將為中國健康險(xiǎn)全行業(yè)帶來服務(wù)的升級。

中國健康險(xiǎn)公司一直努力開拓醫(yī)療直付，提高客戶服務(wù)質(zhì)量，但受到重重阻礙。目前愿意向商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)開通直付的醫(yī)療機(jī)構(gòu)寥寥無幾，僅為一些私立醫(yī)院、私立診所或者一些公立醫(yī)院的特診部。其難點(diǎn)：①乏改革動(dòng)力，目前中國絕大部分醫(yī)療服務(wù)是發(fā)生在公立大型醫(yī)院，這些醫(yī)院屬于產(chǎn)業(yè)鏈中強(qiáng)勢地位，無需依靠保險(xiǎn)公司提供客戶來源，因此缺乏開放保險(xiǎn)直付的動(dòng)力；②改革將增加結(jié)算成本，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司直付結(jié)算流程繁雜，單據(jù)的傳遞、保險(xiǎn)公司審核、資金的滯后流入，增加了醫(yī)院的管理和資金成本[8]。

3.2 區(qū)塊鏈如何輕松打破直付困境

區(qū)塊鏈技術(shù)可以使目前保險(xiǎn)直付流程中大量存在手工驗(yàn)證、人工操作和審核工作得以自動(dòng)化（圖4）。同時(shí)可以有效解決保險(xiǎn)直付效率低、成本高、時(shí)間長、存在欺詐和操作風(fēng)險(xiǎn)等問題。因此，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，向商業(yè)健康險(xiǎn)開放直付權(quán)限不會(huì)對其資金周轉(zhuǎn)、成本費(fèi)用產(chǎn)生任何影響。而當(dāng)健康險(xiǎn)規(guī)模擴(kuò)大，健康險(xiǎn)客戶占醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)客戶比例增加，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也必將主動(dòng)開放直付權(quán)限[9]。

3.3 當(dāng)區(qū)塊鏈應(yīng)用于健康險(xiǎn)直付后的場景分析

當(dāng)區(qū)塊鏈應(yīng)用于健康險(xiǎn)直付后，健康險(xiǎn)的結(jié)算流程變得簡單高效（圖5）。對于投?？蛻魜碚f，其流程僅為購買保險(xiǎn)、選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)、在醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，區(qū)塊鏈技術(shù)可以使得理賠流程在醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)一起實(shí)現(xiàn)。對于醫(yī)院來說，其流程僅為提供服務(wù)、結(jié)算費(fèi)用，原來開放健康險(xiǎn)直付所產(chǎn)生的資金結(jié)算及回款滯后性的問題將不再存在。對于保險(xiǎn)公司來說，其流程僅為承保、核保結(jié)算，原來的繁雜的理賠結(jié)算對賬程序不再存在。

當(dāng)區(qū)塊鏈應(yīng)用于健康險(xiǎn)直付后，健康險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)鏈縮短，降低成本、去中介化效果明顯。①保險(xiǎn)公司將大大減少理賠審核、記賬、支付等崗位的人工成本；②保險(xiǎn)中介定位發(fā)生變化，中介將從繁瑣的理賠環(huán)節(jié)中解放，真正投入為客戶設(shè)計(jì)、推薦最合適的保險(xiǎn)產(chǎn)品的增值服務(wù)中。

當(dāng)區(qū)塊鏈應(yīng)用于健康險(xiǎn)直付后，國家醫(yī)療開支中商業(yè)健康險(xiǎn)支付比例增加，逐漸超越個(gè)人支付比例。隨著健康險(xiǎn)直付區(qū)塊鏈技術(shù)的運(yùn)用，必然使得越來越多醫(yī)療機(jī)構(gòu)將開放直付權(quán)限，保險(xiǎn)直付大大提高產(chǎn)品的服務(wù)質(zhì)量，吸引更多客戶購買健康險(xiǎn)。因此，健康險(xiǎn)市場規(guī)模擴(kuò)大，由商業(yè)保險(xiǎn)向醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)的比例必然將逐漸超越個(gè)人付費(fèi)比例[10]。由于更多居民選擇健康險(xiǎn)和國家醫(yī)療保險(xiǎn)雙重保障的醫(yī)療費(fèi)用安排，使得其健康有所保障，居民因?yàn)榧膊≈委煻鴮?dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)受到嚴(yán)重影響的風(fēng)險(xiǎn)降低，總體幸福指數(shù)提高。

4 全面升級衛(wèi)生信息系統(tǒng)，推動(dòng)分級診療發(fā)展

4.1 中國衛(wèi)生信息系統(tǒng)現(xiàn)狀

國家衛(wèi)生系統(tǒng)中的信息不僅包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營數(shù)據(jù)，也包括了居民健康及醫(yī)療就診信息。我國衛(wèi)生信息系統(tǒng)存在以下問題：①信息不完整。首先是統(tǒng)計(jì)數(shù)量不完整，因部分居民并無電子健康檔案，甚至是紙質(zhì)的健康檔案；其次是統(tǒng)計(jì)時(shí)間不完整，因?yàn)榫用褚簧诓煌貐^(qū)的不同機(jī)構(gòu)進(jìn)行健康檔案登記，信息無法對接，因此有健康檔案的個(gè)例均存在數(shù)據(jù)斷裂不連續(xù)的問題。②信息不準(zhǔn)確。由于沒有數(shù)據(jù)對接的通道，信息統(tǒng)計(jì)需要通過逐層上報(bào)，手工錄入等進(jìn)行層層統(tǒng)計(jì)，中間難免會(huì)容易造成人工統(tǒng)計(jì)的差錯(cuò)。同時(shí)，健康信息沒有向居民端開放，無法公開透明，準(zhǔn)確性難以核對。③信息統(tǒng)計(jì)效率低。因統(tǒng)計(jì)需要逐級上報(bào)、涉及高額成本，包括人工成本、時(shí)間成本、資料儲(chǔ)存成本等等。

4.2 區(qū)塊鏈如何改變衛(wèi)生信息系統(tǒng)

以去中心化、不可篡改性、安全可靠為特征的區(qū)塊鏈技術(shù)若應(yīng)用于衛(wèi)生信息系統(tǒng)，必將使得衛(wèi)生信息系統(tǒng)得到全面升級。具體可以參見圖6。

4.3 當(dāng)區(qū)塊鏈技術(shù)全面應(yīng)用于衛(wèi)生信息系統(tǒng)后的場景分析

當(dāng)區(qū)塊鏈技術(shù)應(yīng)用于衛(wèi)生信息系統(tǒng)后，分級診療機(jī)制必將得到升級。從此，居民首診到社區(qū)，由最熟悉的家庭醫(yī)生進(jìn)行診斷治療，無需到大醫(yī)院排隊(duì)掛號(hào)，在家庭醫(yī)生處形成的檢查和診療記錄，可在轉(zhuǎn)診后被大醫(yī)院的專家查詢，輔助其進(jìn)行診斷[11]。同時(shí)，家庭醫(yī)生可以查看該居民在大醫(yī)院的檢查和診療記錄，把控其最新的健康狀態(tài)，為其更新健康管理方案。從而形成真正意義上的聯(lián)動(dòng)的分級診療機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)效率。

當(dāng)區(qū)塊鏈技術(shù)應(yīng)用于衛(wèi)生信息系統(tǒng)后，終究實(shí)現(xiàn)完整的居民健康檔案。居民從出生起便建立唯一、連續(xù)、全面的健康檔案，有助于進(jìn)行健康管理、醫(yī)療診斷，將有助于提高整體居民的健康水平[12]。

當(dāng)區(qū)塊鏈技術(shù)應(yīng)用于衛(wèi)生信息系統(tǒng)后，將提高中國醫(yī)療醫(yī)藥行業(yè)的研發(fā)能力。因?yàn)?，?shí)現(xiàn)衛(wèi)生數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的實(shí)時(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性，可以提供給醫(yī)生、專家、學(xué)者最優(yōu)質(zhì)的統(tǒng)計(jì)和研發(fā)數(shù)據(jù)，從而提高中國在醫(yī)療醫(yī)藥行業(yè)的研發(fā)能力，提升中國在醫(yī)藥醫(yī)療研發(fā)領(lǐng)域的世界地位。

5 結(jié)論

近年來，中國在互聯(lián)網(wǎng)、科技、交通、金融等領(lǐng)域的發(fā)展成果是舉世矚目的，然而，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域卻始終難以有所突破。醫(yī)改隨著“兩票制”“醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”“公立醫(yī)院藥品零加成”“鼓勵(lì)發(fā)展民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)”“發(fā)展分級診療模式”等以市場化為主調(diào)的政策有所深化，但是，進(jìn)展卻十分緩慢[13]。作為一項(xiàng)可實(shí)現(xiàn)的、有利于產(chǎn)業(yè)升級、提高社會(huì)交易和數(shù)據(jù)記載效率的新技術(shù)，區(qū)塊鏈若能應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，必將使各衛(wèi)生系統(tǒng)模塊的運(yùn)行效率得到提高，最直接體現(xiàn)在醫(yī)療支付和醫(yī)療信息方面的改革，從而提高居民的健康水平和健康保障。

據(jù)BlockchainAngeles不完全統(tǒng)計(jì)，全球共有1 175家區(qū)塊鏈創(chuàng)業(yè)公司先后設(shè)立。但全球區(qū)塊鏈企業(yè)分布很不平衡，主要集中在美國、歐洲及中國等少數(shù)國家地區(qū)。中國專注于區(qū)塊鏈的公司不在少數(shù)，多集中在北京、上海、杭州、廣州、深圳等地。雖然目前區(qū)塊鏈技術(shù)仍處于研發(fā)階段，相關(guān)公司可以使該技術(shù)運(yùn)用于實(shí)際場景中的還寥寥無幾，特別是在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域運(yùn)用[14]。不過，在麥肯錫2016年針對區(qū)塊鏈的調(diào)研中顯示，約有一半的銀行高管認(rèn)為3年內(nèi)區(qū)塊鏈將產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性影響，一些人甚至認(rèn)為18個(gè)月內(nèi)就會(huì)發(fā)生[15]。區(qū)塊鏈發(fā)展進(jìn)度很可能快于預(yù)期。中國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)如何在這場技術(shù)革新浪潮中抓住戰(zhàn)略機(jī)遇，應(yīng)立即予以考慮。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王怡.區(qū)塊鏈或成科技金融下一個(gè)風(fēng)口[J].中國科技財(cái)富，2016（11）：48-49.

[2] 趙剛.區(qū)塊鏈：價(jià)值互聯(lián)網(wǎng)的基石[M].電子工業(yè)出版社，2016.

[3] 張健.區(qū)塊鏈：定義未來金融與經(jīng)濟(jì)新格局[J].中國商界，2016（9）：122.

[4] 徐明星.區(qū)塊鏈助推產(chǎn)業(yè)升級——新經(jīng)濟(jì)觀察之一[J].新理財(cái)-政府理財(cái)，2017（9）：67-69.

[5] 朱志超，李致鴻，趙萍.中國保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展趨勢報(bào)告2017之2017年保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展“七人趨勢”預(yù)測[J].今商圈，2017（2）：25-29.

[6] 路青.國內(nèi)區(qū)塊鏈發(fā)展藍(lán)圖[J].大眾理財(cái)顧問，2017（3）：60-62.

[7] 趙華偉，徐如志，周志政，等.健康區(qū)塊鏈數(shù)據(jù)加密密鑰的輕量級備份與高效恢復(fù)方法，CN105812126A[P].2016.

[8] 李慧.關(guān)于區(qū)塊鏈，你必須知道的……[J].金卡工程，2016（10）：5-8.

[9] 謝輝，王健.區(qū)塊鏈技術(shù)及其應(yīng)用研究[J].信息網(wǎng)絡(luò)安全， 2016（9）：192-195.

[10] 陳何清.基于區(qū)塊鏈的IMIX傳輸系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)[D].南京：南京大學(xué)，2016.

[11] 黃曉艷.區(qū)塊鏈技術(shù)的應(yīng)用場景與發(fā)展戰(zhàn)略——專訪IBM全球企業(yè)咨詢服務(wù)部大中華區(qū)銀行業(yè)總經(jīng)理范斌[J].高科技與產(chǎn)業(yè)化，2017（7）：68-73.

[12] 凱文·比勒，丹尼爾·基雅雷拉，赫爾穆特·海德格爾，等.區(qū)塊鏈技術(shù)在資本市場的應(yīng)用[J].金融市場研究，2016（2）：110-120.

[13] 劉麗靜，沈玲.基于區(qū)塊鏈技術(shù)的供應(yīng)鏈應(yīng)用場景分析[J].卷宗，2017（23）：202-203.

[14] 佚名.《中國金融大數(shù)據(jù)白皮書》提出大數(shù)據(jù)將推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)金融創(chuàng)新[J].互聯(lián)網(wǎng)天地，2014（8）：28.

[15] 張琪.高登世德：區(qū)塊鏈開創(chuàng)新未來[J].大數(shù)據(jù)時(shí)代，2017（1）：66.

（收稿日期：2018-03-25）