梁書凱 丁長(zhǎng)田

[摘要] 緊密型醫(yī)聯(lián)體是優(yōu)化醫(yī)療資源配置，推動(dòng)分級(jí)診療，解決居民就醫(yī)難的有效模式。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)構(gòu)建面向醫(yī)療專家的醫(yī)生集團(tuán)，能夠有效激發(fā)專家活力，切實(shí)推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，增強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。該文從執(zhí)業(yè)模式、組織模式、運(yùn)營(yíng)模式3個(gè)維度，對(duì)緊密醫(yī)聯(lián)體中面向?qū)＜业尼t(yī)生集團(tuán)構(gòu)建模式進(jìn)行了探討，提出運(yùn)營(yíng)機(jī)制和激勵(lì)約束機(jī)制等有待進(jìn)一步深入研究的問(wèn)題。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)聯(lián)體；醫(yī)生集團(tuán)；醫(yī)生集團(tuán)構(gòu)建模式

[中圖分類號(hào)] R197.32 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）06（a）-0038-02

隨著我國(guó)醫(yī)改的深入推進(jìn)，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)已上升為國(guó)家政策，其對(duì)分級(jí)診療體系的打造、醫(yī)療資源的優(yōu)化配置意義重大。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部，打造面向醫(yī)療專家的醫(yī)生集團(tuán)平臺(tái)，通過(guò)有效的激勵(lì)與運(yùn)營(yíng)管理，將專家價(jià)值在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)充分釋放，能大力提升醫(yī)聯(lián)體整體的技術(shù)水平與服務(wù)能力，有利于分級(jí)診療實(shí)施，有利于解決老百姓看病難，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。在醫(yī)聯(lián)體中，醫(yī)療專家的有效組織、專家執(zhí)業(yè)模式以及醫(yī)生集團(tuán)如何運(yùn)營(yíng)等是需要迫切解決的問(wèn)題。

1 緊密型醫(yī)聯(lián)體中構(gòu)建醫(yī)生集團(tuán)的必要性

1.1 醫(yī)聯(lián)體概念

醫(yī)聯(lián)體是指區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，是將同一個(gè)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合在一起，通常由一個(gè)區(qū)域內(nèi)的三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院等組成一個(gè)醫(yī)療聯(lián)合體。形成基層首診，雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式，解決百姓看病難，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，為國(guó)家節(jié)約資金，實(shí)現(xiàn)政府、醫(yī)院、患者的多贏。

1.2 醫(yī)聯(lián)體的類別及特點(diǎn)

按照產(chǎn)權(quán)歸屬及控制力程度，可分為松散型醫(yī)聯(lián)體及緊密型醫(yī)聯(lián)體。松散型醫(yī)聯(lián)體中，核心醫(yī)院與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)在經(jīng)營(yíng)管理上沒(méi)有聯(lián)系，僅在技術(shù)、人才、設(shè)備、培訓(xùn)等方面資源共享、共同發(fā)展。因?yàn)椴皇苄姓`屬、資產(chǎn)劃歸等管理體制和運(yùn)行機(jī)制的限制，其統(tǒng)一程度不高，存在條塊分割的利益現(xiàn)象。該模式存在成員單位內(nèi)生動(dòng)力不足，醫(yī)療資源下沉困難，上下轉(zhuǎn)診阻力大等問(wèn)題。

緊密型醫(yī)聯(lián)體成員之間存在行政隸屬或產(chǎn)權(quán)歸屬關(guān)系，其運(yùn)營(yíng)具備以下特點(diǎn)：①各成員單位定位明確，按照醫(yī)院等級(jí)及數(shù)量提供不同類型服務(wù)。②深度整合醫(yī)聯(lián)體資源，通過(guò)集約化和統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)降低成本并提高效率。③優(yōu)化配置人力資源，推進(jìn)醫(yī)技人員在內(nèi)部多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，從根本上解決醫(yī)師流動(dòng)的問(wèn)題。④統(tǒng)一考核與激勵(lì)機(jī)制，個(gè)人薪資與醫(yī)聯(lián)體整體業(yè)績(jī)掛鉤。⑤實(shí)現(xiàn)信息資源共享和整合，依托“互聯(lián)網(wǎng)+”搭建統(tǒng)一的信息平臺(tái)，對(duì)預(yù)防保健、醫(yī)療診治、康復(fù)護(hù)理等多個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行整合。

1.3 緊密型醫(yī)聯(lián)體中建立醫(yī)生集團(tuán)的必要性

醫(yī)生集團(tuán)又稱為“醫(yī)生執(zhí)業(yè)團(tuán)體”或者“醫(yī)生執(zhí)業(yè)組織”，是多個(gè)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)組成的聯(lián)盟或組織機(jī)構(gòu)，最早出現(xiàn)在美國(guó)。由于醫(yī)療?？苿澐衷絹?lái)越細(xì)、醫(yī)療技術(shù)越來(lái)越高、醫(yī)療環(huán)境越來(lái)越復(fù)雜、醫(yī)生話語(yǔ)權(quán)提高，醫(yī)生集團(tuán)出現(xiàn)。醫(yī)生集團(tuán)可屬于醫(yī)院，也可以是獨(dú)立的“醫(yī)生組織”，一般是獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)，以股份制、合伙制形式運(yùn)作。截至2017年底，全國(guó)已有400 多個(gè)醫(yī)生集團(tuán)。醫(yī)聯(lián)體中建立面向醫(yī)療專家的醫(yī)生集團(tuán)有以下必要性。

①優(yōu)化配置優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。醫(yī)療專家是高度稀缺資源，是放到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)這家、還是那家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是放到臨床做技術(shù)型專家，還是放到行政崗位做管理專家，需要統(tǒng)籌考慮。通過(guò)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，有利于解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)秀資源匱乏問(wèn)題。

②集中醫(yī)療專家管理服務(wù)。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)組建醫(yī)生集團(tuán)，有利于醫(yī)療專家的集中管理，實(shí)施專家的統(tǒng)一調(diào)度、考核及激勵(lì)，最大化發(fā)揮專家的價(jià)值。條件允許者，可實(shí)施醫(yī)生集團(tuán)的公司化，對(duì)專家進(jìn)行股權(quán)激勵(lì)，提升他們的粘性及穩(wěn)定性。

③吸引外部醫(yī)療專家人才。執(zhí)業(yè)平臺(tái)往往比個(gè)人待遇更有誘惑力。醫(yī)生集團(tuán)為這些醫(yī)療專家提供體系化的執(zhí)業(yè)機(jī)會(huì)，上到機(jī)構(gòu)籌建、運(yùn)營(yíng)管理、學(xué)科建設(shè)，下到臨床、會(huì)診及查房等，均能成為專家實(shí)現(xiàn)個(gè)人價(jià)值的場(chǎng)景。

2 緊密型醫(yī)聯(lián)體中醫(yī)生集團(tuán)構(gòu)建模式

在醫(yī)聯(lián)體中，由核心醫(yī)療機(jī)構(gòu)牽頭組建醫(yī)生集團(tuán)，該醫(yī)生集團(tuán)可以獨(dú)立的法人主體存在（醫(yī)生集團(tuán)公司），也可以核心醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一個(gè)重要部門存在，醫(yī)療專家以靈活多樣的執(zhí)業(yè)方式及組織模式實(shí)現(xiàn)個(gè)人價(jià)值。

2.1 緊密型醫(yī)聯(lián)體中醫(yī)生集團(tuán)執(zhí)業(yè)模式

合伙專家是指在所從事專業(yè)方面具有較高知名度、影響力和學(xué)術(shù)造詣，與醫(yī)聯(lián)體有相同價(jià)值觀和目標(biāo)，與醫(yī)聯(lián)體形成伙伴關(guān)系的醫(yī)療專家。這些專家能充分利用號(hào)召力引領(lǐng)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展。通過(guò)股權(quán)、期權(quán)、分紅權(quán)等激勵(lì)措施專家與醫(yī)聯(lián)體形成緊密的命運(yùn)共同體。

簽約專家是指與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)某個(gè)成員醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂聘用協(xié)議，或直接與醫(yī)生集團(tuán)簽訂聘用協(xié)議，受雇全職執(zhí)業(yè)的專家。這類專家行業(yè)影響力、號(hào)召力不如合伙專家，但其豐富的臨床或醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理實(shí)操經(jīng)驗(yàn)，使其能夠在崗位上獨(dú)當(dāng)一面，對(duì)于簽約專家，通過(guò)有競(jìng)爭(zhēng)力的薪資待遇及良好的職業(yè)生涯發(fā)展通道等，形成緊密的雇傭關(guān)系。

顧問(wèn)專家是指因不愿脫離現(xiàn)有體制或環(huán)境，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)以兼職方式開(kāi)展工作的專家。顧問(wèn)專家與醫(yī)生集團(tuán)或醫(yī)生集團(tuán)所屬法人機(jī)構(gòu)簽訂顧問(wèn)專家協(xié)議，明確雙方責(zé)權(quán)利，當(dāng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)有業(yè)務(wù)需求時(shí)，顧問(wèn)專家及時(shí)響應(yīng)，幫助其解決臨床或經(jīng)營(yíng)管理問(wèn)題。通過(guò)顧問(wèn)專家協(xié)議，醫(yī)聯(lián)體與專家形成松散的合作關(guān)系。

2.2 緊密型醫(yī)聯(lián)體中醫(yī)生集團(tuán)組織模式

總部式。專家隸屬醫(yī)生集團(tuán)。專家利用其?？粕系膶W(xué)術(shù)優(yōu)勢(shì)、影響力、團(tuán)隊(duì)資源，指導(dǎo)、幫扶醫(yī)聯(lián)體旗下所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)在該?？祁I(lǐng)域的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，整體提升醫(yī)聯(lián)體在該?？粕系木C合競(jìng)爭(zhēng)力。在總部式組織中，醫(yī)療專家按照科室類別分別組建相應(yīng)的專科聯(lián)盟，指導(dǎo)、幫助醫(yī)聯(lián)體各成員發(fā)展相應(yīng)的?？瓶剖遥袟l件者，可以此為基礎(chǔ)建設(shè)運(yùn)營(yíng)專科醫(yī)院。

分支機(jī)構(gòu)式。專家在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者或?qū)W科帶頭人。醫(yī)療專家首先以執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的工作為主，在合理計(jì)劃安排下，可為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及外部市場(chǎng)提供醫(yī)療服務(wù)、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、培訓(xùn)教育及管理咨詢等多點(diǎn)服務(wù)。

移動(dòng)醫(yī)療式。建立基于醫(yī)聯(lián)體的網(wǎng)絡(luò)化專家組織模式，打造移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)，將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)所有醫(yī)療專家納入到該平臺(tái)，通過(guò)電腦、手機(jī)等客戶端，在線為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)患者提供實(shí)時(shí)咨詢服務(wù)、預(yù)約門診和手術(shù)服務(wù)等；同時(shí)通過(guò)該平臺(tái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)需求（尤其是對(duì)醫(yī)療專家提供業(yè)務(wù)幫扶及指導(dǎo)的需求）與醫(yī)生集團(tuán)服務(wù)能力的匹配與對(duì)接。

2.3 緊密型醫(yī)聯(lián)體中醫(yī)生集團(tuán)運(yùn)營(yíng)模式

2.3.1 運(yùn)營(yíng)服務(wù)范圍 基礎(chǔ)運(yùn)營(yíng)服務(wù)屬頻次高、覆蓋面窄、難易程度、風(fēng)險(xiǎn)較低的服務(wù)，如門診、查房、會(huì)診、中低難度的手術(shù)、技術(shù)培訓(xùn)等，此類運(yùn)營(yíng)服務(wù)一般由簽約專家、顧問(wèn)專家開(kāi)展，按業(yè)務(wù)量核算工作績(jī)效，激勵(lì)專家。

中端運(yùn)營(yíng)服務(wù)屬頻次一般、覆蓋面較大、有一定難度及風(fēng)險(xiǎn)的服務(wù)，如高難度手術(shù)、學(xué)科建設(shè)、品牌打造及管理咨詢，伙伴專家、簽約專家及顧問(wèn)專家均可開(kāi)展此類運(yùn)營(yíng)服務(wù)，一般采用項(xiàng)目制方式運(yùn)作，采用項(xiàng)目式激勵(lì)模式。

高端運(yùn)營(yíng)服務(wù)屬頻次很低、覆蓋面大、有相當(dāng)難度及風(fēng)險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)服務(wù)，如新建并運(yùn)營(yíng)醫(yī)院、托管醫(yī)聯(lián)體外醫(yī)療機(jī)構(gòu)等，一般組建專家組，由不同類的臨床、管理專家合作承接此類任務(wù)。新建并運(yùn)營(yíng)醫(yī)院一般采用技術(shù)入股，給予專家期權(quán)、分紅權(quán)的方式與其形成利益共同體，托管醫(yī)院采用與醫(yī)療專家共享托管增量收益的方式以激勵(lì)醫(yī)療專家。

2.3.2 運(yùn)營(yíng)機(jī)制 行政化機(jī)制主要體現(xiàn)在以下3點(diǎn)：①專家的執(zhí)業(yè)要服從醫(yī)聯(lián)體的統(tǒng)一調(diào)度。從各專家進(jìn)入醫(yī)聯(lián)體，簽訂雇傭協(xié)議時(shí)，約定專家按照醫(yī)聯(lián)體的實(shí)際需要進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。②專家接受醫(yī)聯(lián)體的統(tǒng)一考核與激勵(lì)，根據(jù)醫(yī)生集團(tuán)特點(diǎn)及不同執(zhí)業(yè)模式下的實(shí)際，制訂完善的專家考評(píng)體系并嚴(yán)格執(zhí)行。③設(shè)計(jì)科學(xué)合理的職業(yè)發(fā)展通道，為專家職務(wù)的晉升、職業(yè)生涯的發(fā)展做好規(guī)劃與設(shè)計(jì)。

市場(chǎng)化機(jī)制主要體現(xiàn)在以下3點(diǎn)：①專家的薪資、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)待遇要按照市場(chǎng)化標(biāo)準(zhǔn)制訂；②醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的業(yè)務(wù)需求與醫(yī)生集團(tuán)提供的服務(wù)，要按照市場(chǎng)化原則進(jìn)行匹配；③對(duì)于優(yōu)秀的伙伴專家，要有市場(chǎng)化的中長(zhǎng)期激勵(lì)機(jī)制，增強(qiáng)其內(nèi)生積極性與主動(dòng)性。

2.3.3 業(yè)務(wù)需求與服務(wù)能力的匹配模式 醫(yī)聯(lián)體業(yè)務(wù)需求與醫(yī)生集團(tuán)輸出服務(wù)有3種匹配模式：醫(yī)生集團(tuán)服務(wù)能力與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部需求匹配，醫(yī)生集團(tuán)服務(wù)能力與醫(yī)聯(lián)體外部需求匹配，醫(yī)生集團(tuán)不能滿足的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部需求與外部市場(chǎng)服務(wù)能力匹配。

對(duì)于移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)，在醫(yī)聯(lián)體層面建設(shè)移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)所有符合條件的專家納入到該平臺(tái)，并以專家的學(xué)科專長(zhǎng)形成醫(yī)療服務(wù)輸出能力；同時(shí)通過(guò)該平臺(tái)適時(shí)收集醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)需求；移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)對(duì)上述供給和需求進(jìn)行匹配。

對(duì)于醫(yī)生集團(tuán)，通過(guò)醫(yī)生集團(tuán)市場(chǎng)推廣職能，在醫(yī)聯(lián)體外的廣泛挖掘，獲取的外部市場(chǎng)需求與醫(yī)生集團(tuán)的服務(wù)能力進(jìn)行匹配，以及獲取到的醫(yī)聯(lián)體外部服務(wù)能力與醫(yī)生集團(tuán)不能滿足的內(nèi)部需求進(jìn)行匹配，最終達(dá)到幫助醫(yī)聯(lián)體解決內(nèi)部業(yè)務(wù)需求，以及將內(nèi)部服務(wù)能力市場(chǎng)化的目標(biāo)。

3 小結(jié)

該文深入分析了在緊密型醫(yī)聯(lián)體中，構(gòu)建面向醫(yī)療專家醫(yī)生集團(tuán)的重要意義，探索了醫(yī)生集團(tuán)的執(zhí)業(yè)模式、組織模式和運(yùn)營(yíng)模式。我國(guó)醫(yī)生集團(tuán)起步晚發(fā)展遲，理論研究與社會(huì)實(shí)踐尚在探索，對(duì)醫(yī)生集團(tuán)構(gòu)建還存在以下問(wèn)題：①醫(yī)生集團(tuán)的運(yùn)營(yíng)機(jī)制有待進(jìn)一步研究。目前醫(yī)聯(lián)體的推動(dòng)主體既有政府、公立醫(yī)院，同時(shí)也有社會(huì)資本、醫(yī)療集團(tuán)，不同屬性的主體如何用好行政與市場(chǎng)兩大手段，發(fā)揮醫(yī)生集團(tuán)的作用需要深入研究。②醫(yī)生集團(tuán)中，醫(yī)療專家的激勵(lì)約束機(jī)制是用好、管好醫(yī)療專家的基礎(chǔ)，如何設(shè)計(jì)切實(shí)有效可操作的激勵(lì)約束機(jī)制有待深入研究。

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（收稿日期：2018-03-04）