韓笑

[摘要] 以常見重點(diǎn)疾病消渴?。ㄌ悄虿。┳鳛槭痉恫》N，開展消渴病臨床路徑式教學(xué)設(shè)計(jì)。通過(guò)臨床路徑診療思維的建立，激發(fā)住培醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣，規(guī)范診療過(guò)程。臨床路徑教學(xué)法對(duì)中醫(yī)內(nèi)分泌科住院醫(yī)師實(shí)踐技能及臨床思維的培養(yǎng)具有重要指導(dǎo)意義。

[關(guān)鍵詞] 臨床路徑；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；臨床教學(xué)；內(nèi)分泌；中醫(yī)學(xué)

[中圖分類號(hào)] R25 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）06（c）-0154-02

[Abstract] With the common key disease Diabetes as a model disease， the clinical path-based instructional design for Diabetes was carried out. Through the establishment of the clinical pathway diagnosis and treatment thinking， it stimulates the learning interest of the living physicians and standardizes the diagnosis and treatment process. The clinical pathway teaching method has important guiding significance for the cultivation of practical skills and clinical thinking of residents of TCM endocrinology department.

[Key words] Clinical pathway； Resident standardization training； Clinical teaching； Endocrine； Traditional Chinese medicine

中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，指醫(yī)學(xué)生從中醫(yī)院校畢業(yè)后進(jìn)入臨床培訓(xùn)基地接受畢業(yè)后教育，是中醫(yī)臨床醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。通過(guò)培訓(xùn)，使住培醫(yī)師成為具有良好的職業(yè)道德、扎實(shí)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論、專業(yè)知識(shí)和臨床技能的合格中醫(yī)住院醫(yī)師，同時(shí)掌握必要的西醫(yī)學(xué)有關(guān)臨床知識(shí)和技術(shù)，能獨(dú)立承擔(dān)全科或?qū)？瞥Ｒ姴　⒍喟l(fā)病及某些疑難及危重病癥的中醫(yī)診療工作[1]。

中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后中醫(yī)臨床人才培養(yǎng)的重要途徑，傳統(tǒng)教學(xué)以臨床老師帶教為主，存在不同教師不同教學(xué)模式的異質(zhì)性問題，醫(yī)療安全、醫(yī)患關(guān)心緊張也導(dǎo)致了臨床帶教過(guò)程中的捉禁見肘，無(wú)法保障住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)質(zhì)量。創(chuàng)新教學(xué)模式是醫(yī)學(xué)高等教育改革和人才培養(yǎng)的必然需求。

臨床路徑，指醫(yī)院對(duì)單一病種患者入院、檢查、治療、護(hù)理、出院的程序性診療計(jì)劃，并涵蓋醫(yī)療費(fèi)用的控制，具有嚴(yán)格的時(shí)序性。1995年美國(guó)哈弗醫(yī)學(xué)院提出將臨床診療中的臨床路徑概念引入教學(xué)中，誕生了臨床路徑式教學(xué)法，通過(guò)臨床路徑平臺(tái)將臨床與教學(xué)有機(jī)地結(jié)合，強(qiáng)化診療過(guò)程中精細(xì)化的管理，及對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制的經(jīng)濟(jì)學(xué)效益，促進(jìn)見習(xí)醫(yī)師實(shí)踐能力的提高[2-5]。該教學(xué)方法目前國(guó)內(nèi)外內(nèi)、外、婦、兒科臨床醫(yī)學(xué)教育中開展，取得了一定的教學(xué)效果，但在中醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中應(yīng)用的報(bào)道較少。該研究嘗試在中醫(yī)內(nèi)分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用，獲得一定成效?，F(xiàn)以中醫(yī)內(nèi)分泌科常見疾病消渴?。ㄌ悄虿。┳鳛槭痉恫》N，將臨床路徑式教學(xué)體會(huì)總結(jié)如下。

1 教學(xué)路徑

結(jié)合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求，按照入科不同時(shí)間段安排不同教學(xué)內(nèi)容，制定了內(nèi)分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)路徑（表1）。

2 教學(xué)設(shè)計(jì)——以消渴病為例

2.1 教學(xué)目標(biāo)

根據(jù)消渴?。ㄌ悄虿。┲嗅t(yī)臨床路徑，掌握疾病的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷、辨證論治，并能良好的應(yīng)用于臨床，使住培醫(yī)師具備獨(dú)立接診、匯報(bào)病例、病歷書寫的能力；提高其運(yùn)用中醫(yī)臨床思維解決臨床世界問題的能力。激發(fā)住培醫(yī)師對(duì)中醫(yī)內(nèi)分泌學(xué)科的學(xué)習(xí)興趣。

2.2 教學(xué)內(nèi)容

學(xué)情分析：教學(xué)對(duì)象為中醫(yī)內(nèi)分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師，系統(tǒng)學(xué)習(xí)了中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)，臨床實(shí)踐較少，理論聯(lián)系實(shí)際能力較差。?？浦R(shí)匱乏，需要啟發(fā)臨床思維、提高臨床診療能力。

重點(diǎn)、難點(diǎn)：消渴病的中醫(yī)病因病機(jī)、辨證分型、治療用藥的臨床診療思維。

臨床路徑：結(jié)合專業(yè)指南及診療規(guī)范，選擇目前在該專科臨床應(yīng)用廣泛的消渴?。ㄌ悄虿。┲嗅t(yī)臨床路徑，界定了疾病的適用對(duì)象、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療、標(biāo)準(zhǔn)住院日、出院標(biāo)準(zhǔn)、有無(wú)變異及原因等內(nèi)容。

2.3 教學(xué)實(shí)施——以消渴?。ㄌ悄虿。槔?/p>

預(yù)先提供完整的疾病臨床路徑，住培醫(yī)師溫習(xí)疾病知識(shí)，教師設(shè)計(jì)病案，組織學(xué)員通過(guò)設(shè)問點(diǎn)評(píng)、小組討論、情景模擬等形式互動(dòng)教學(xué)。具體流程如下。

①?gòu)?fù)習(xí)預(yù)習(xí)：帶教教師預(yù)先向?qū)W員提供消渴病臨床路徑，并準(zhǔn)備1份消渴病患者的臨床路徑診療單，學(xué)員復(fù)習(xí)教科書中消渴病的理論知識(shí)，并預(yù)習(xí)臨床路徑，加深學(xué)員對(duì)消渴病的理論及臨床路徑的認(rèn)識(shí)。

②設(shè)置問題：根據(jù)臨床路徑的消渴病入院、在院、出院不同階段的檢查、診斷、治療、護(hù)理的規(guī)范流程展開提問，如：消渴病的常見臨床表現(xiàn)是什么，?？企w格檢查有哪些，需要完善哪些理化檢查？這些理化檢查的目的，中西醫(yī)鑒別診斷，中醫(yī)臨床分型及治療原則，降糖西藥如何選擇，消渴?。ㄌ悄虿。┑募?、慢性并發(fā)癥有哪些等。

③探究解析：學(xué)員在熟悉消渴病臨床路徑表單后，根據(jù)問題學(xué)習(xí)診療方案和檢索文獻(xiàn)，小組討論，給出答案；并對(duì)探究過(guò)程中解決不了的新問題向教師匯報(bào)提問，帶教老師點(diǎn)評(píng)并給予針對(duì)性問題的解答。

④情景模擬：教師提供1份消渴病病案，采用標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行臨床診病情景模擬，學(xué)員完成該份病案的病史采集、診斷、鑒別診斷及治療，并完成病歷書寫。教師針對(duì)模擬診療過(guò)程中存在的問題進(jìn)一步指導(dǎo)糾正。

⑤臨床拓展：對(duì)臨床路徑中涉及的最新理論及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行臨床拓展，使住培醫(yī)師更加深入地了解疾病的內(nèi)涵與外延。

⑥獨(dú)立接診：學(xué)員獨(dú)立接診患者，按照臨床路徑指導(dǎo)進(jìn)行臨床診療，完成消渴病臨床病歷1份。

3 教學(xué)體會(huì)

中醫(yī)學(xué)具有獨(dú)特的理論體系及傳承，中醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)之路任重道遠(yuǎn)，需緊跟時(shí)代發(fā)展的步伐，在繼承中創(chuàng)新，既保有中醫(yī)本質(zhì)特色，又能與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相互裨益，以適應(yīng)社會(huì)對(duì)健康的需求。在“讀經(jīng)典，做臨床”的倡導(dǎo)下，以中醫(yī)經(jīng)典理論指導(dǎo)臨床實(shí)踐，培養(yǎng)臨床“能看病、會(huì)看病”的“真中醫(yī)”刻不容緩。中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以培養(yǎng)具有良好專業(yè)技能和職業(yè)素養(yǎng)的中醫(yī)人才為目標(biāo)，是中醫(yī)人才薪火相傳、可持續(xù)發(fā)展的重要?jiǎng)恿Α?/p>

中醫(yī)內(nèi)分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，是將中醫(yī)學(xué)與內(nèi)分泌學(xué)科聯(lián)合起來(lái)的臨床教學(xué)，重點(diǎn)培養(yǎng)住培醫(yī)師對(duì)內(nèi)分泌科常見疾病的中醫(yī)臨床診療能力，也要使其掌握必要的西醫(yī)學(xué)有關(guān)臨床知識(shí)和技術(shù)。內(nèi)分泌科疾病具有復(fù)雜多樣的特點(diǎn)，而內(nèi)分泌?？谱≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的時(shí)間僅為1個(gè)月，如何在較短的時(shí)間內(nèi)掌握復(fù)雜的內(nèi)容，提高教學(xué)效率是一個(gè)關(guān)鍵問題？

在臨床教學(xué)中引入了具有規(guī)范化流程概念的臨床路徑。在教學(xué)實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用臨床路徑式教學(xué)，有助于培養(yǎng)學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化、規(guī)范化的臨床診療思維，使其更快地掌握內(nèi)分泌科疾病的診療知識(shí)和技能，切實(shí)提高臨床實(shí)踐能力。另一方面，大部分學(xué)員反饋，教學(xué)過(guò)程中對(duì)問題的探究式學(xué)習(xí)大大激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣，有強(qiáng)烈深入挖掘并解決問題的想法，還加深了對(duì)檢索、循證醫(yī)學(xué)等科研方法的認(rèn)識(shí)，有助于科研能力的提高。

然而，臨床路徑概念目前更適用于病種單一的疾病，對(duì)一些復(fù)雜的疾病則因其缺乏個(gè)體化治療而應(yīng)用受限，今后在臨床教學(xué)中可針對(duì)不同疾病選擇教學(xué)方法，單一疾病采用臨床路徑式教學(xué)具有一定前景，復(fù)雜性疾病可以通過(guò)聯(lián)合其他教學(xué)模式，進(jìn)一步深入探討研究。

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（收稿日期：2018-03-25）