李怡然 魏兵 岳欣欣 徐凌菱 郝崴

[摘要] 目的 探討在外科手術(shù)學(xué)教學(xué)中，基于翻轉(zhuǎn)課堂應(yīng)用醫(yī)護融合情境模擬教學(xué)方法的應(yīng)用及其效果。方法 選取該校2013級臨床學(xué)院60名本科臨床學(xué)生，隨機分為實驗組（30名）、對照組（30名）。實驗組采取醫(yī)護融合情境模擬結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法，對照組使用傳統(tǒng)常規(guī)教學(xué)法。結(jié)果 實驗組、對照組在外科手術(shù)學(xué)理論知識考核成績分別為（84.30±8.35）分、（76.10±7.55）分；實踐技能考核成績分別（94.10±3.10）分、（89.10±2.53）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。同時得出醫(yī)護融合情景模擬結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂這種新的教學(xué)方法，有利于提高學(xué)習(xí)自主能力、提高醫(yī)護合作能力、增強人文關(guān)懷意識等。結(jié)論 醫(yī)護融合情境模擬結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法，促進醫(yī)學(xué)生對外科手術(shù)學(xué)理論知識和實踐操作能力的掌握，使學(xué)生明確崗位職責(zé)，培養(yǎng)臨床應(yīng)變能力、臨床整體分析能力、溝通能力，提升心理素質(zhì)，在實踐教學(xué)中值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 外科手術(shù)學(xué)；教學(xué)改革；醫(yī)護融合；情景模擬；翻轉(zhuǎn)課堂

[中圖分類號] R19 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）06（c）-0120-04

[Abstract] Objective This paper tries to explore the application and effect of the context-based simulation teaching method based on flipped classroom application in surgical teaching. Methods 60 undergraduate clinical students of the grade 2013 clinical college were randomly divided into experimental group （30 cases） and control group （30 cases）. The experimental group took the combination of medical and nursing context simulation and flipped classroom teaching， and the control group used traditional conventional teaching methods. Results The experimental group and control group scored （84.30±8.35）points vs （76.10±7.55）points on the theoretical knowledge of surgical operation， and the actual skill assessment scores were （94.10±3.10）points vs （89.10±2.53）points.the difference was statistically significant（P<0.05）. At the same time， it is concluded that the combination of medical and nursing scenarios simulation and flipping the classroom was a new teaching method that was conducive to improving the ability to learn autonomously， improving the ability of medical and nursing cooperation， and enhancing the awareness of humanistic care. Conclusion The combination of medical and nursing context simulation and flipping classroom teaching promotes medical students' mastery of theoretical knowledge and practical operation skills of surgical operation， enables students to define job responsibilities， develop clinical resilience， clinical analysis ability， communication skills， and enhance psychological quality. It is worth promoting in practical teaching.

[Key words] Surgery teaching； Teaching reform； Healthcare integration； Scenario simulation； Flipping Class

醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，基于合作學(xué)習(xí)策略，組織兩個或兩個以上不同專業(yè)的專業(yè)人員共同學(xué)習(xí)，分享學(xué)習(xí)經(jīng)驗的跨專業(yè)教育（Interprofessional Education，IPE）[1]，越來越受到關(guān)注。翻轉(zhuǎn)課堂改革傳統(tǒng)的教學(xué)模式，學(xué)生利用視頻等資料在課前完成知識學(xué)習(xí)，課堂時間對所學(xué)知識進行應(yīng)用，并組織小組討論、分析等實現(xiàn)知識的內(nèi)部優(yōu)化過程，互換師生在教學(xué)體系中的地位[2]。醫(yī)護融合情景模擬教學(xué)，是在教學(xué)中模擬真實醫(yī)院情境，搭建基本理論、基本技能與工作實踐的橋梁，為學(xué)生更好地走向工作崗位奠定基礎(chǔ)[3]。面對現(xiàn)如今復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境，醫(yī)學(xué)生如何能夠迅速適應(yīng)角色，在醫(yī)護團隊配合中發(fā)揮作用，構(gòu)建良好的臨床專業(yè)邏輯思維和臨床實際問題的解決能力等，是教學(xué)的重中之重[4]。為解決以上問題，該校應(yīng)用醫(yī)護融合情景模擬結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂的模式，對學(xué)生進行外科手術(shù)學(xué)模擬教學(xué)培訓(xùn)，取得了良好的教學(xué)效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇于該校學(xué)習(xí)《外科手術(shù)學(xué)》的2013級臨床學(xué)院學(xué)生共60名，并將其隨機分為實驗組（30名）、對照組（30名）。研究對象均為5年制全國高考統(tǒng)招學(xué)生，由相同的教師進行課程講授。比較實驗組及對照組60名學(xué)生的各項基本資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 實驗組 ①確定醫(yī)護融合情景教學(xué)劇本：由外科護理學(xué)教研室及外科學(xué)手術(shù)學(xué)教研室的老師，根據(jù)臨床實際情況，共同討論編寫情景模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)劇本，審核工作由醫(yī)院外科醫(yī)生及手術(shù)室護士來完成，并確定教學(xué)劇本的終稿。

②物品及場景準(zhǔn)備：學(xué)校實驗室完全按照醫(yī)院實際設(shè)施進行規(guī)劃布置，器材與器械的擺放完全模擬醫(yī)院手術(shù)室。在腸斷端吻合術(shù)、闌尾切除術(shù)等手術(shù)過程中，均使用由學(xué)校動物實驗中心統(tǒng)一供應(yīng)的實驗動物。

③翻轉(zhuǎn)課堂的課前準(zhǔn)備：實驗組的學(xué)生在進行情景模擬翻轉(zhuǎn)課堂前，對外科手術(shù)學(xué)的理論知識、基本技能操作進行統(tǒng)一培訓(xùn)學(xué)習(xí)。并向?qū)W生發(fā)放教學(xué)內(nèi)容相關(guān)的視頻及文字資料，學(xué)生自主學(xué)習(xí)，充分調(diào)動學(xué)生主動性，在此過程中可向教師提問，教師對學(xué)生的問題予以解答，并進行基本技能的操作練習(xí)。即在掌握基本理論知識和實踐操作技能的基礎(chǔ)上，開展情景模擬的翻轉(zhuǎn)課堂新模式。

④醫(yī)護融合團隊協(xié)作：手術(shù)操作過程由護理學(xué)院和臨床學(xué)院學(xué)生合作共同完成。手術(shù)中，手術(shù)醫(yī)生由3名醫(yī)學(xué)生擔(dān)任，器械護士及巡回護士的角色由2名護理學(xué)生擔(dān)任。參加手術(shù)前，醫(yī)學(xué)生和護理學(xué)生配合進行器材準(zhǔn)備，分別進行無菌手術(shù)準(zhǔn)備，手術(shù)區(qū)消毒鋪巾等；手術(shù)過程中，切開、縫合、止血等手術(shù)操作由臨床醫(yī)學(xué)生實施完成，器械護士則負(fù)責(zé)傳遞、整理物品，在手術(shù)臺下配有巡回護士對整臺手術(shù)進行嚴(yán)密觀察。醫(yī)學(xué)生和護理學(xué)生密切配合，團隊合作共同實踐完成手術(shù)情景的模擬。

⑤教學(xué)方案實施：在手術(shù)實施的過程中，配有2名教師進行巡查，對學(xué)生在操作過程中出現(xiàn)的問題或不規(guī)范的行為，及時地進行指導(dǎo)和糾正。情景模擬手術(shù)結(jié)束后，由教師統(tǒng)一進行點評總結(jié)。

1.2.2 對照組 對照組的醫(yī)學(xué)生則由與實驗組相同的教師授課，采取傳統(tǒng)的授課模式，在課堂上進行理論知識的講解，在實驗課上進行外科學(xué)手術(shù)技能操作的演示，并組織學(xué)生進行分組練習(xí)，教師對學(xué)生在操作過程中出現(xiàn)的問題予以及時指導(dǎo)及糾正。

1.3 臨床教學(xué)改革效果評價

1.3.1 考核成績（理論知識） 完成課程后，由教師從外科手術(shù)學(xué)題庫中抽取相關(guān)試題，編制成考核試卷，對實驗組和對照組兩組醫(yī)學(xué)生進行理論知識考核，統(tǒng)一采取閉卷形式進行考核，滿分為100分。

1.3.2 考核成績（實踐技能） 在外科手術(shù)學(xué)實踐技能考核中，所包括的項目有：戴無菌手套、外科洗手、穿脫手術(shù)衣、手術(shù)區(qū)的鋪巾、手術(shù)區(qū)的消毒、器械識別、切開、縫合、止血、術(shù)中人文關(guān)懷意識、術(shù)后處理等，對學(xué)生進行多方面多角度的實踐技能操作考核，從而對學(xué)生進行完善的綜合考評。

1.3.3 學(xué)生對基于翻轉(zhuǎn)課堂的醫(yī)護融合情景模擬教學(xué)的問卷調(diào)查評價 由我校外科學(xué)教師設(shè)計學(xué)生評價的調(diào)查問卷，對新教學(xué)模式的學(xué)生滿意度進行評測。在學(xué)生評測調(diào)查問卷中，包含8個維度，共32個項目，其中包括提高自主學(xué)習(xí)能力（4個條目）、提高醫(yī)護合作能力（5個條目）、明確崗位職責(zé)（4個條目）、提高臨床應(yīng)變能力（5個條目）、提高臨床整體分析能力（3個條目）、提高溝通能力（3個條目）、增強人文關(guān)懷意識（4個條目）、提升心理素質(zhì)（4個條目）。以Likert5級評分標(biāo)準(zhǔn)進行判斷，從“非常不滿意”到“非常滿意”，分別計為1～5分。在全部課程結(jié)束后，教師將調(diào)查問卷發(fā)放給學(xué)生，并現(xiàn)場回收。

1.4 統(tǒng)計方法

該研究采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，并采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生的外科手術(shù)學(xué)理論知識成績比較

對兩組學(xué)生進行外科手術(shù)學(xué)理論知識考核，對考試結(jié)果進行分析比較，實驗組學(xué)生的外科手術(shù)學(xué)理論知識得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

對兩組學(xué)生進行外科手術(shù)學(xué)實踐技能操作考核，對考試結(jié)果進行分析比較，實驗組學(xué)生的外科手術(shù)學(xué)實踐技能操作的得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 學(xué)生對基于翻轉(zhuǎn)課堂的醫(yī)護融合情景模擬教學(xué)問卷調(diào)查結(jié)果

實驗組醫(yī)學(xué)生對調(diào)查的各維度最終得分都在4分以上，得分最高的為提高學(xué)習(xí)主動性，其后依次為：提高醫(yī)護合作能力、明確崗位職責(zé)、提高臨床應(yīng)變能力、提高臨床整體分析能力、提高溝通能力、提升心理素質(zhì)、增強人文關(guān)懷意識，具體得分見表2。

3 討論

在現(xiàn)行的外科手術(shù)學(xué)實踐教學(xué)中，仍以教師為授課的主體，缺乏對學(xué)生臨床思維的培訓(xùn)、缺少師生互動、生生互動，而在目前的臨床工作環(huán)境中，更需要學(xué)生具備整體分析臨床事件的能力、團隊合作解決實際問題的能力。而情境模擬教學(xué)是通過創(chuàng)設(shè)場景，學(xué)習(xí)者通過角色扮演，更加生動、具體地幫助學(xué)習(xí)者學(xué)習(xí)，促進其對理論知識的掌握，以及對實踐操作技能的熟練應(yīng)用，對于培訓(xùn)效果的提高具有積極作用[5]。而翻轉(zhuǎn)課堂融于情景模擬教學(xué)后，更好地讓學(xué)習(xí)者將學(xué)習(xí)內(nèi)容與實際問題相結(jié)合，學(xué)生的角色由被動的接受知識轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃拥貙W(xué)習(xí)[6]。醫(yī)護融合這種多學(xué)科跨專業(yè)的合作互動教學(xué)，充分利用了社會心理學(xué)的合作原理，使學(xué)生更加深刻、深入地了解臨床實踐過程，掌握所學(xué)知識以及在臨床中所具備的能力[7]。

3.1 提高理論知識和實踐能力的掌握

基于翻轉(zhuǎn)課堂的醫(yī)護融合新合作教學(xué)體驗?zāi)Ｊ?，真實生動地再現(xiàn)了臨床實踐工作可能出現(xiàn)的意外狀況，構(gòu)建了基本理論和基本技能與臨床實踐的橋梁。因此，實驗組學(xué)生外科學(xué)理論知識考核成績、臨床操作技能評分明顯高于對照組（P<0.05）。創(chuàng)新性的教學(xué)模式，顯著提高了醫(yī)學(xué)生對于外科手術(shù)學(xué)理論知識和實踐操作技能的掌握。

3.2 提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力

傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育教學(xué)模式，理論授課灌輸，單一技能操作訓(xùn)練，與臨床存在明顯差距，學(xué)生學(xué)習(xí)缺乏積極性，教學(xué)效果欠佳[8]。該研究高度還原臨床情境，提高學(xué)習(xí)的興趣以及自主學(xué)習(xí)能力。

3.3 提高團隊合作能力

手術(shù)的全過程是團隊性工作，從術(shù)前準(zhǔn)備到手術(shù)結(jié)束都是一個醫(yī)療團隊互動的過程，醫(yī)生和護士之間密切配合，彼此協(xié)調(diào)、互補，是作為臨床實踐的核心，提高醫(yī)護團隊工作質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，消除疾患[9]。該研究基于翻轉(zhuǎn)課堂的醫(yī)護融合情景模擬新模式，提高學(xué)生的團隊合作意識。

3.4 提升醫(yī)學(xué)生人文關(guān)懷意識

人文關(guān)懷的核心內(nèi)容包含對患者的同情、憐憫與仁愛，作為新時代的醫(yī)護工作者，具備良好的人文關(guān)懷意識，是基本的亦是關(guān)鍵的職業(yè)素養(yǎng)[10]，在手術(shù)實驗過程對動物的仁愛、遵循實驗倫理規(guī)范，亦是培養(yǎng)人文關(guān)懷意識。使學(xué)生體會到實驗動物亦是一種生命形式，是醫(yī)護工作人員將來在工作中所需要面對的患者，通過該項目提高了學(xué)生人文關(guān)懷意識。

3.5 提高臨床應(yīng)變及整體分析能力

術(shù)前醫(yī)護人員需要明確各自職責(zé)，分析在術(shù)中可能出現(xiàn)的各種情況及意外，在手術(shù)過程中，面對突發(fā)狀況采取相應(yīng)措施，這鍛煉了醫(yī)學(xué)生和護理學(xué)生的臨床應(yīng)變能力及整體分析問題的能力，這有利于在未來實際工作過程中發(fā)揮崗位職責(zé)。

3.6 明確崗位職責(zé)

醫(yī)護融合的實施，使醫(yī)生和護士之間的互相理解，互相協(xié)作，將醫(yī)生和護士之間的差距縮小，推動跨專業(yè)融合。通過本研究，醫(yī)學(xué)生在完成情景模擬的真實體驗后，不僅加深了自身角色崗位職責(zé)的認(rèn)知，還明確了護士職業(yè)的角色和職責(zé)，這有助于促進相互信任和尊重，提高臨床效率和臨床實踐質(zhì)量。

3.7 培養(yǎng)溝通能力

在處理醫(yī)療事件過程中，醫(yī)生和護士是最為關(guān)鍵亦是最為密切的合作伙伴，條理清晰、內(nèi)容完整的信息交流能夠使醫(yī)護人員更好地開展工作，這亦體現(xiàn)溝通的重要性[11]，基于翻轉(zhuǎn)課堂的醫(yī)護融合情景模擬教學(xué)，能夠切實地培養(yǎng)學(xué)生的語言表達(dá)能力，減少由于溝通不暢導(dǎo)致的醫(yī)療問題。

3.8 提升心理素質(zhì)

對于缺乏實踐機會、缺少工作的經(jīng)驗的在校學(xué)生，在面對醫(yī)療工作的過程中往往出現(xiàn)心理承受能力差，處理問題緊張、焦慮、恐慌的心理狀態(tài)，基于翻轉(zhuǎn)課堂的醫(yī)護融合情景模擬真實再現(xiàn)了臨床工作場景，使學(xué)生充分感受實際工作氛圍，對于減輕心理壓力與負(fù)擔(dān)，更好地開展醫(yī)療工作，提升自信感，充分發(fā)揮自身在處理醫(yī)療事件中的能力起到了積極的作用。

綜上所述，基于翻轉(zhuǎn)課堂的醫(yī)護融合情境模擬教學(xué)模式，改革創(chuàng)新了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，提高了臨床醫(yī)學(xué)生的理論知識，和實踐操作能力，提升教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效果。同時培養(yǎng)了醫(yī)護協(xié)作交流能力，明確醫(yī)生和護士的崗位職責(zé)，提高了醫(yī)護團隊的協(xié)作能力，提升臨床應(yīng)變能力，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的人文精神。為培養(yǎng)更加卓越的醫(yī)護人才提供了借鑒，值得在臨床實踐教學(xué)中推廣。

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（收稿日期：2018-03-20）