王興梅 范玉強 侯榮惠

[摘要] 文章以臨床醫(yī)生為主體，依托信息化手段，重點研究精細化管理在績效管理中的應用，具體方法包括設定精細考核指標、人員模塊分配、制定考核方法和設立反饋機制等，通過在該院醫(yī)生管理中的實踐應用和后期反饋的不斷完善，使績效管理和日常管理相融合，充分調動了每個員工的集體參與感、榮譽感和積極性，促進合理診療，增加服務質量；同時，徹底改變了傳統(tǒng)的收減支的分配模式，建立了新的分配模式，整體取得了很好的效果。

[關鍵詞] 醫(yī)院管理；績效管理；醫(yī)生管理；新醫(yī)改

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）02（a）-0082-03

2015國務院辦公廳下發(fā)了《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》（國辦發(fā)[2015]38號），國家衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障部、財政部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)的《關于加強公立醫(yī)療衛(wèi)生機構績效評價的指導意見》（國衛(wèi)人發(fā)[2015]94號），標志著新醫(yī)改全面深入開展。在新醫(yī)改的要求下，醫(yī)院需要實行以服務質量及崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度來適應新政策[1]。而臨床一線醫(yī)生作為醫(yī)院主體的重要組成部分，具有公益性和經濟性的雙重特點，肩負治病救人和醫(yī)院創(chuàng)收的雙重責任，制度需符合醫(yī)生自身特點才能更好地為其服務。同時，信息技術的迅猛發(fā)展為醫(yī)院管理提供了更加準確、科學、快捷、實用的核算工具，醫(yī)院績效管理的有效實施依靠信息化手段的支持。

該院為原市長征醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院、中研院附屬醫(yī)院三家醫(yī)院及中醫(yī)藥研究院、醫(yī)藥科學研究所組成，為天津市唯一的綜合性中醫(yī)藥科研醫(yī)療機構。如何在結合醫(yī)院中醫(yī)特色和緩解醫(yī)院各科室水平不均衡的矛盾的前提下，利用信息技術，建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度，完善醫(yī)院的一線醫(yī)生績效管理體制，合理確定一線醫(yī)生薪酬水平，破除以藥補醫(yī)，體現(xiàn)一線醫(yī)生的工作特點，調動醫(yī)院人員的積極性和創(chuàng)造性，成為了新醫(yī)改背景下該院迫切需要解決的問題。

自2016年12月至今，該院依據衛(wèi)生改革相關政策和文件要求，參照三明市醫(yī)藥衛(wèi)生改革的成功經驗，以盡快適應衛(wèi)生改革大環(huán)境，提高醫(yī)院基礎管理水平，建立維護公益性、調動積極性、保障可持續(xù)性的醫(yī)院運行為新機制，完善醫(yī)院的薪酬制度為目標。經過學習取經、深入調研、嚴謹分析，并廣泛征求意見，制定醫(yī)院一線醫(yī)生績效管理方案。

1 一線醫(yī)生績效改革的總體思路及目標

以“完善利益引導機制，落實綜合監(jiān)管制度，讓兩個群體有獲得感、歸屬感”為總目標。在精細化和規(guī)范化管理基礎上，運用有效的監(jiān)控手段，構建有效的管理體系。設立崗位目標責任書，并以此為基礎建立以工作崗位、工作數量為基礎，注重質量、服務、學科建設、中醫(yī)特色、運營效率和成本管控的綜合績效考評和分配體系，引導和督促一線醫(yī)生樹立服務意識、質量意識、科研創(chuàng)新意識和成本意識，實現(xiàn)優(yōu)質、高效、低耗的管理的目標，盡快適應國家醫(yī)療衛(wèi)生改革的要求，提升醫(yī)院管理水平和核心競爭力，打造醫(yī)院人才隊伍，規(guī)范醫(yī)院經營管理和診療，完善分配制度，提高職工的福利待遇和患者滿意度。

2 具體實施方法

績效管理是由績效計劃、管理績效、績效考核和績效反饋等一系列管理活動組成的連續(xù)不斷的循環(huán)閉合管理，實踐的具體內容包括確立醫(yī)院績效總體目標，制定各科室和個人績效管理的目標、指標及標準，制定院、科室和個人目標責任書，采用平衡記分卡為語言，制定績效計劃，確立關鍵績效指標，績效指標中難量化要素的處置，把業(yè)績輔導和溝通貫穿于績效管理循環(huán)中等；同時將以人為本、適合醫(yī)院文化、多種管理手段相結合、追求完善和再造的思路貫穿其中。

2.1 績效考核指標

（1）借鑒平衡計分卡（Bsc）和關鍵性指標（KPI）[2]兩個工具，本著簡便易行的原則，根據醫(yī)院管理的重點、難點和臨床各類科室的專業(yè)特點設計兩類考核指標：

①定量考核指標，包括預算管理、成本控制等方面的財務指標，門診量、住院量、手術量等工作量指標，藥品控制比例、抗菌藥物比例、臨床路徑和優(yōu)勢病種等醫(yī)療質量指標等，此類指標占80%；

②定性考核指標，包括工作效能、精神文明考核等，此類指標占20%。將常規(guī)項目從考核體系中全部剔除并納入日常監(jiān)管，使每類科室的考核指標濃縮為20項之內，以促進管理目標的快速實現(xiàn)。

（2）借鑒RBRVS[3]理論，創(chuàng)建以醫(yī)院發(fā)展要求和目標為主導，以信息化為依托的績效評價相對價值表（醫(yī)療活動單項目字典），單項目字典可以根據醫(yī)院不同發(fā)展要求靈活調整。

（3）借助目標管理理論，將全體醫(yī)生分成科主任、普通醫(yī)生，深入分析不同人員的工作性質和工作特點，確認不同類型人員的績效評價指標范疇；比如：臨床醫(yī)生實行量化評價工分制；制訂了飲片、制劑、服務人次、服務患者質量、手術數量、中醫(yī)治療項目數量、檢查治療數量、商藥比等量化評價指標，并以預算為標準，進行考核，以工作量多少積累工分?？浦魅沃饕阅繕斯芾碜鳛榭己艘罁?，工作目標包括：科室運營指標、?？平ㄔO目標、人才隊伍建設目標、科研目標、醫(yī)療質量目標等。

2.2 績效考核方法

（1）利用信息化手段，依托醫(yī)院信息系統(tǒng)存儲的大數據，利用數據挖掘技術，建立醫(yī)院績效管理信息系統(tǒng)，用于各類人員的工作量考核評估、成本評估以及績效評價反饋。用于績效評價的數據盡量來源于信息系統(tǒng)，保證評價的公平透明。

（2）參照RBRVS方法，將臨床醫(yī)療涉及的項目參照難易程度、醫(yī)院鼓勵開展項目、項目利潤等因素分別賦予工作工分和處置工分，按照科室醫(yī)囑項目中的錄入人和執(zhí)行人分別計算出科室和個人的工作工分和處置工分。同時按照關鍵目標考核標準，計算出完成目標值工分。工作量工分=工作工分+處置工分+完成目標值工分，各科室工分價值=科室分配總額/全科總工分。

（3）利用醫(yī)院績效管理信息系統(tǒng)，建立科室和員工個人績效評價檔案，其中員工個人績效評價檔案包括工作質量（分數量化）、工作量（工分累積）、科研、繼續(xù)教育、個人成長等，個人績效評價檔案與個人晉升、外派、獎勵、評優(yōu)等相掛鉤，充分調動職臨床醫(yī)生的積極性和主動性。

（4）績效考核獎勵制度按考核時效包括月績效考核、階段性績效考核和年度績效考核?？浦魅魏推胀ㄡt(yī)生分開考核。

①普通醫(yī)生考核

第一，月考核包括定性考核、量化考核和特殊獎勵項目。

定性考核參照平衡計分法、KPI和360度評估反饋法對全員進行定性考評，內容包括工作質量、滿意度和綜合質量考核。工作質量考核標準包含醫(yī)院綜合質量考評標準和相關處室按照醫(yī)院的規(guī)章制度和醫(yī)療服務要求制定的標準。滿意度考核包括患者滿意度和院內滿意度。按照科室、個人進行績效評價，其成績?yōu)榭剖液捅救水斣碌目冃С煽?。科室成績與個人成績掛鉤。

量化考核采取工分制考核。依據“零分起算，加分為主，加減分離”的原則，上不封頂，下不保底，體現(xiàn)醫(yī)務人員在工作中的實際情況，有利于促進公平競爭和不足改進。同時制定月績效獎勵系數，主要指標為預算完成、利潤、人均貢獻率、成本控制等。

特殊獎勵項目由醫(yī)務處按照重點工作完成情況獎勵到個人，每月要進行特殊獎勵評選，并公開獎勵名單和獎勵金額。

第二，年度績效考核包括年度績效獎勵、年度專項獎勵考核、中醫(yī)藥治療特殊獎勵、業(yè)務考核獎勵。其中年度績效獎勵等于科室平均年度獎勵金額*個人年度獎勵分數（即月績效平均成績）；年度專項獎勵考核包括科研、論文、繼教、新技術、特殊貢獻等。業(yè)務考核獎勵指根據業(yè)務考核成績調整下一年度獎勵系數。

第三，考核建立預警機制，月考核不合格數直接影響下一年度績效系數及個人晉升等。

①科主任考核

科主任采用目標管理和KPI的方法評價個人績效?？浦魅慰冃С煽冇善淠繕素熑螘瓿汕闆r決定?？冃С煽兣c科主任聘任、返聘及延聘等考核掛鉤。同時，科主任薪酬與其工作量和科室收入無關，不參與科室內部分配，由醫(yī)院按月考評和年度考評直接發(fā)放。

第一，月考核包括定性考核和量化考核。

定性考評分數占月績效成績分數的30%，以科室定性分數作為基數，考核標準包括院內會議出勤、行政工作任務完成、科室體系建設和綜合治理工作的落實、科室滿意度、綜合質量等指標?？浦魅味ㄐ苑謹?科室定性分數×考核分數。定性獎勵包括基礎獎勵和綜合管理獎勵?；A獎勵金額固定， 基礎獎勵分配=基礎獎勵總額×定性分數。綜合管理獎勵包括預算獎勵和工作質量獎勵，按考核分數按比例分配。

量化考核占月績效成績的70%，量化考核指標包括人均工作量完成、中醫(yī)藥應用（飲片、制劑）、中醫(yī)特色治療（含手術）、門診服務人次、住院服務人次、人均貢獻率、收入結構、疑難危重患者收治數等，各指標分數不同，量化分數由各指標完成情況決定。

科室KPI指標指科室連續(xù)3個月完不成的臨床監(jiān)控指標（目標責任書設定的指標）。臨床監(jiān)控指標包括預算完成率>95%、收入結構、患者投訴、中醫(yī)藥應用、中醫(yī)特色治療（含手術）、門診服務患者人次、住院服務患者人次和抗菌藥物使用、核心制度落實、科室醫(yī)療質量管理等22項?？剖襅PI指標需連續(xù)三個月達標方可解除，不達標扣月績效獎勵總額的5%/項，且其數量為年終考評的指標之一。

第二，年度考評由月績效平均成績和項目考核分數決定，其中項目考核包括KPI指標數、人均貢獻率、人均工作量、科室科研教學、人才培養(yǎng)和創(chuàng)新等，年度考核成績和預警均計入個人績效檔案。

第三，考核建立預警機制，KPI指標不合格數直接影響下一年度績效系數等。

③突出醫(yī)院中醫(yī)特色

對中醫(yī)藥治療設立特殊獎勵政策，不定期開展各項中醫(yī)藥相關培訓

（5）不同科室制定不同目標責任書。該院由五家醫(yī)院合并而成，其中既包括腎病科、皮膚科等市重點?？?，也包括效益極低的科室，人員素質和科室能力參差不齊。該院根據各科室人員結構、救治水平、社會影響力和某些歷史既往指標（如科研能力、人才水平和科室效益等）制定各科室目標責任書，各科室雖能力不同，但進步等同。

2.3 設立績效考核反饋機制

利用醫(yī)院績效管理信息系統(tǒng)，建立各級人員績效反饋系統(tǒng)。全面展示醫(yī)院、科室以及個人績效評價情況，實現(xiàn)按權限、按任意時段、按任意內容績效評價反饋查詢和應用。利用信息化技術完善了績效反饋環(huán)節(jié)。

3 研究結論與局限性

新醫(yī)改形勢下醫(yī)院的經營理念發(fā)生了很大的變化，公益性的回歸迫使醫(yī)院必須從提高工作效率，增加服務數量，提高醫(yī)療質量，保證患者安全，優(yōu)化服務流程，改善服務水平，提高管理水平，降低運營成本等方面下功夫。如何讓醫(yī)院在改革的浪潮中借勢發(fā)展，更好地推動醫(yī)院的進步，就需要重點研究績效管理對員工行為的有利因素，從而進一步改善醫(yī)院績效管理體制。而臨床一線醫(yī)生為醫(yī)院主體的重要組成部分，是醫(yī)院績效改革的重中之重。

醫(yī)院績效管理經歷了幾十年的發(fā)展，積累了很多很好的經驗，但很多醫(yī)院績效管理只是停留在表面，真正發(fā)揮績效管理作用的并不多，目前國內醫(yī)院的績效管理普遍存在著4個方面的問題。

①績效管理作用發(fā)揮不到位?？冃Э己吮划斪霆劷鸱峙涞墓ぞ?，而不是為了達到組織目標而采取的一種管理手段，績效管理不能很好地和日常管理融合，如：選撥、晉升、評優(yōu)等。②照搬照抄，盲目效仿。隨著醫(yī)改的深入，很多醫(yī)院像抓住救命稻草一樣，一窩蜂地搞績效，甚至不惜重金，不顧自身特點，盲目模仿，盲目引進，對于績效方案是否適合該地區(qū)、該院的思考較少，以至于績效管理不能落到實處，真正發(fā)揮其作用。③績效指標和評價不均衡，不細化。用一套指標考核各個崗位，是不科學的，也是不公平的。而且由于技術手段的限制，造成績效指標的評價尤其是工作量等客觀指標的評價不夠細化。④績效反饋不到位。因為找不到簡單易行的績效反饋方法，在績效管理中績效反饋環(huán)節(jié)往往形同虛設。

以上問題存在是制約醫(yī)院績效管理實效的瓶頸問題，使醫(yī)院績效的整體效能處于低下水平。很多醫(yī)院并沒有明確的績效管理目標和科學實用的醫(yī)院評價體系，同時，依托大數據針對醫(yī)院人員體系進行績效評價的研究相對較少。因此，建立一個新醫(yī)改背景下符合醫(yī)院工作特點，并且在操作上能夠行之有效的相對完整的績效考核體系，是醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略實現(xiàn)，保證醫(yī)務人員職業(yè)生涯良性發(fā)展，提升醫(yī)療服務水平，提高患者和社會滿意度的重要保障。

該院績效改革依托信息化手段，使管理手段更加科學、快捷、實用、精準。以精細化管理為基礎，責任分配到科室和個人，并與個人榮譽利益掛鉤，使績效管理和日常管理相融合，充分調動每個員工集體參與感、榮譽感和積極性，促進合理診療，增加服務質量；徹底改變傳統(tǒng)的收減支的分配模式，建立以工作數量、工作質量、技術含量、成本控制、學習創(chuàng)新、科研教學、滿意度等為評價指標的新的分配模式。設計定性和定量兩個考核指標，創(chuàng)建績效評價相對價值表（醫(yī)療活動單項目字典），單項目字典可以根據醫(yī)院不同發(fā)展要求靈活調整，充分體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動的復雜程度和技術難度，細化考核指標，全部臨床醫(yī)生共用一部字典，同時，設立月績效考核、階段性績效考核和年度績效考核等考核方法。

另外，全體醫(yī)生分成科主任、普通醫(yī)生兩個模塊，進行模塊化管理，既相互聯(lián)系又相對獨立，可拓展性強。另外，科主任單獨考核，同時管理權和分配權下放，突出科主任管理權，科主任與科室共同發(fā)展。另外，管理上結合本院中醫(yī)特色和不同科室能力參差現(xiàn)況，制定相應的政策和方案，使機制更加貼合實際，便于發(fā)揮作用。并且，信息化技術完善了績效管理反饋環(huán)節(jié)，利用簡單易行的績效反饋方法，解決了在績效管理中績效反饋環(huán)節(jié)往往形同虛設，影響績效管理效果的弊病。

該院績效改革實施至今，已經取得了初步的成績，同時也發(fā)現(xiàn)了一些問題。首先，部分醫(yī)生人員對績效的理解和認識不足，影響績效改革的執(zhí)行和發(fā)展；其次，由于醫(yī)院工作瑣碎性和復雜性，工作質量和效果評估水平直接影響績效的效果，目前工作質量和效果評估體系尚未完全建立，容易造成只追求工作量而忽視了工作質量和效果。

[參考文獻]

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（收稿日期：2017-11-08）