，，，

侵蝕性葡萄胎是婦科常見的惡性腫瘤之一[1]，治療方法以化療為主[2]，由于化療周期較長，病人往往需要長時(shí)間建立靜脈通路[3]。為避免反復(fù)穿刺造成血管損傷及化療藥物外滲引起靜脈炎，侵蝕性葡萄胎病人多選擇留置經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)，以保護(hù)周圍血管通路[4]。但作為一種有創(chuàng)操作，PICC如果留置時(shí)間過長可引起一些并發(fā)癥，給病人造成不必要的軀體痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5-6]。戴明環(huán)管理模式又叫PDCA管理模式，其以計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理4個階段進(jìn)行管理，可以使護(hù)理工作步驟和思想方法更加條理化、科學(xué)化、系統(tǒng)化，該模式以大環(huán)套小環(huán)、小環(huán)保大環(huán)為特點(diǎn)，能有效提高護(hù)理工作質(zhì)量和工作效率[7]。本研究采用PDCA管理模式對侵蝕性葡萄胎化療PICC置管病人護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行管理，改善PICC護(hù)理操作流程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理PICC置管病人存在的問題，降低PICC置管并發(fā)癥發(fā)生率，提高病人滿意度，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年1月—2017年6月在我院治療的侵蝕性葡萄胎病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過影像學(xué)檢查、組織病理學(xué)檢查及人絨毛膜促性腺激素(HCG)檢查確診為侵蝕性葡萄胎的病人；②遵醫(yī)囑化療病人；③化療期間留置PICC病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有病灶轉(zhuǎn)移；②有妊娠物殘留；③再次妊娠；④有意識障礙。將2014年1月—2015年10月采用常規(guī)護(hù)理的54例PICC置管病人設(shè)為對照組，將2015年11月—2017年6月采用PDCA管理的76例PICC置管病人設(shè)為試驗(yàn)組。對照組年齡21歲～52歲(36.5歲±4.5歲)，試驗(yàn)組年齡19歲～52歲(35.5歲±4.3歲)。兩組病人年齡、孕次及產(chǎn)次等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組

采用常規(guī)方法對PICC置管病人進(jìn)行護(hù)理，包括：給予病人疾病監(jiān)護(hù)、心理指導(dǎo)、健康教育，密切觀察病人穿刺部位皮膚狀況，避免導(dǎo)管堵塞、穿刺部位紅腫、滲液等。

1.2.2 試驗(yàn)組

采用PDCA管理方法對PICC置管病人進(jìn)行持續(xù)性質(zhì)量管理，具體措施如下。

1.2.2.1 計(jì)劃階段(plan)

成立PICC質(zhì)量控制小組，選擇責(zé)任心強(qiáng)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的婦科護(hù)理人員作為小組成員，參與PDCA全過程。采用頭腦風(fēng)暴法查找2014年1月—2015年10月PICC置管病人發(fā)生置管相關(guān)并發(fā)癥的原因，針對性地找出PICC護(hù)理存在的問題，制定一套合理、可行的工作計(jì)劃及監(jiān)測方案，減少PICC置管后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

1.2.2.2 實(shí)施階段(do)

組織質(zhì)控小組護(hù)士學(xué)習(xí)PICC置管工作流程、PICC置管后發(fā)生并發(fā)癥的原因及預(yù)防措施；加強(qiáng)護(hù)士職業(yè)道德教育，要求每位護(hù)士嚴(yán)格要求自己，變被動服務(wù)為主動服務(wù)，加強(qiáng)工作責(zé)任心。PICC置管操作及維護(hù)流程：①置管前認(rèn)真詢問病史，避免在曾經(jīng)有置管史或存在置管禁忌證的肢體置管；②做好病人心理護(hù)理，防止病人因過度緊張導(dǎo)致血管痙攣引起血管內(nèi)膜損傷；③置管過程中嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)操作規(guī)程；④置管后如病人血常規(guī)及凝血功能均無異常，可遵醫(yī)囑每晚口服拜阿司匹林片100 mg，囑病人多飲水、有規(guī)律地做握拳運(yùn)動，有效減少PICC置管后血栓形成風(fēng)險(xiǎn)；⑤發(fā)放PICC置管維護(hù)記錄本，并要求值班護(hù)士按時(shí)維護(hù)、記錄；⑥定期測量、記錄穿刺肢體上臂圍周徑，與上次臂圍做對比，詢問病人穿刺肢體有無腫脹、疼痛及其他不適，評估穿刺點(diǎn)有無滲血、滲液，靜脈點(diǎn)滴是否通暢；⑦長期輸液者每日更換輸液器，每周更換接頭、貼膜；穿刺點(diǎn)有滲血、滲液或敷料潮濕、貼膜破損、卷邊等情況應(yīng)及時(shí)更換；⑧每班加強(qiáng)巡視，做好床邊交接；⑨加強(qiáng)病人健康教育，要求病人掌握PICC維護(hù)要點(diǎn)，告知病人帶管期間如出現(xiàn)劇烈咳嗽、用力排便，應(yīng)及時(shí)通知護(hù)士沖洗導(dǎo)管，以免上腔靜脈壓力增大導(dǎo)致血液反流、凝固。

1.2.2.3 檢查階段(check)

PICC質(zhì)量控制小組每周至少對導(dǎo)管維護(hù)情況檢查2次，每周至少對出院病人電話回訪1次，回訪內(nèi)容包括：PICC置管處穿刺點(diǎn)觀察是否及時(shí)、臂圍是否真實(shí)測量并記錄、更換敷貼及可來福接頭是否及時(shí)、高滲高濃度液體輸注結(jié)束后是否沖管、病人做握拳運(yùn)動是否規(guī)范及運(yùn)動頻率是否達(dá)到規(guī)定要求、定期維護(hù)是否落實(shí)、規(guī)范等。

1.2.2.4 處理階段(action)

PICC質(zhì)量控制小組嚴(yán)格執(zhí)行落實(shí)PICC置管操作及維護(hù)流程。若完成效果好，執(zhí)行到位，則可在院內(nèi)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流并推廣；若執(zhí)行較差，則分析原因，進(jìn)一步完善護(hù)理及監(jiān)測流程，以保證PDCA循環(huán)在質(zhì)量管理過程中的良性運(yùn)行。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

①護(hù)理滿意度：采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷以不記名方式讓病人從護(hù)理服務(wù)、護(hù)理技術(shù)、護(hù)理態(tài)度、健康教育及院外指導(dǎo)5個維度進(jìn)行評價(jià)，每個維度的評價(jià)分滿意、基本滿意、不滿意3個等級，分別賦值3分、2分、1分，滿分15分，總分≥12分為滿意；②PICC置管情況：包括導(dǎo)管留置時(shí)間、一次性置管成功率等；③PICC置管相關(guān)并發(fā)癥：包括感染性相關(guān)并發(fā)癥(靜脈炎、穿刺點(diǎn)感染和導(dǎo)管相關(guān)感染)和非感染性相關(guān)并發(fā)癥(意外脫落、導(dǎo)管堵塞和血栓形成)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人護(hù)理滿意度比較(見表1)

表1 兩組病人護(hù)理滿意度比較

2.2 兩組病人PICC置管情況比較(見表2)

表2 兩組病人PICC置管情況比較

2.3 兩組病人PICC置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較(見表3、表4)

表3 兩組病人PICC置管感染性相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

表4 兩組病人PICC置管非感染性相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

PICC的臨床應(yīng)用為病人開辟了一條便捷、安全、留置時(shí)間長的無痛靜脈通路[8]。但由于置管是有創(chuàng)操作，如操作護(hù)士經(jīng)驗(yàn)少，可能導(dǎo)致穿刺處局部滲血，引發(fā)靜脈炎[9]；置管后如果護(hù)理不當(dāng)，可引起皮膚過敏樣改變[10]或血栓形成[11-12]。PDCA通過準(zhǔn)確、及時(shí)、全面的護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理操作過程中存在的問題，對問題進(jìn)行深入剖析并快速調(diào)整護(hù)理方案，使PICC管理逐步實(shí)現(xiàn)科學(xué)化、系統(tǒng)化和規(guī)范化。

本研究結(jié)果顯示：采用PDCA模式對PICC置管病人實(shí)施護(hù)理管理后，病人護(hù)理滿意度高于對照組，導(dǎo)管留置時(shí)間長于對照組，感染性和非感染性相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？赡苁怯捎趯?shí)施PDCA模式后護(hù)理人員通過積極分析穿刺失敗、導(dǎo)管堵塞移位、PICC并發(fā)癥發(fā)生的原因，制訂出相對合理的護(hù)理計(jì)劃；實(shí)施階段護(hù)理人員又依照制定出的計(jì)劃規(guī)范護(hù)理操作步驟，針對性地為病人提供健康教育，嚴(yán)格實(shí)施專人專項(xiàng)管理，確保責(zé)任到人，保證PICC置管、維護(hù)質(zhì)量；檢查階段質(zhì)控小組進(jìn)一步評估護(hù)理措施落實(shí)狀況，記錄護(hù)理效果，針對問題持續(xù)改進(jìn)，促進(jìn)了PICC整體護(hù)理質(zhì)量的提升。PDCA模式實(shí)施后，護(hù)理人員素質(zhì)及工作質(zhì)量均得以完善，表現(xiàn)為：①護(hù)理工作有計(jì)劃，工作盲目性減少，護(hù)理工作效率明顯提高；②護(hù)理人員工作積極性和創(chuàng)造性提高，團(tuán)隊(duì)合作精神強(qiáng)化；③護(hù)理人員整體業(yè)務(wù)素質(zhì)、實(shí)踐技能提高；④護(hù)理方案系統(tǒng)科學(xué)，醫(yī)療服務(wù)安全得以保證，護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提高。

綜上所述，PDCA模式使侵蝕性葡萄胎化療病人PICC置管操作過程得到全面、動態(tài)的質(zhì)量管理，該模式實(shí)施后護(hù)理工作更加條理化、科學(xué)化，PICC置管病人護(hù)理滿意度提高，導(dǎo)管留置時(shí)間延長，感染性和非感染性相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率降低。

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