左小坤

【摘 要】目的：比較常規(guī)切線野計(jì)劃與SIB- IMRT計(jì)劃的靶區(qū)劑量學(xué)差異。方法：在CT定位下對(duì)乳腺癌保乳術(shù)后46例患者應(yīng)用SIB- IMRT全乳腺調(diào)強(qiáng)放療，并將同一病例的調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃與常規(guī)放療計(jì)劃相比較，分析其劑量學(xué)差異，評(píng)價(jià)靶區(qū)劑量覆蓋率和保護(hù)周圍正常組織方面的作用。結(jié)果：本組兩種計(jì)劃的靶區(qū)覆蓋率V95%均相似，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。同時(shí)SIB- IMRT計(jì)劃PTV中V100%、V105%、V110%的平均值與常規(guī)計(jì)劃相比有顯著性差異（P=0.00）。 與常規(guī)計(jì)劃相比，SIB- IMRT計(jì)劃能顯著減少OAR的照射劑量，各指標(biāo)在兩組之間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。結(jié)論：乳腺癌保乳術(shù)后SIB- IMRT對(duì)靶區(qū)提供均勻、標(biāo)準(zhǔn)的劑量，肺和心臟受量減少，而不影響周圍組織，急性毒副反應(yīng)減輕，長(zhǎng)期隨訪美容效果滿意。

【關(guān)鍵詞】乳腺癌；保乳術(shù)后；同步整合補(bǔ)量調(diào)強(qiáng)放射治療；優(yōu)勢(shì)

【中圖分類號(hào)】R737.9 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2018）01-03--01

放射治療是乳腺癌治療的重要組成部分，保乳術(shù)后行放射治療，可以使局部復(fù)發(fā)率從34%～43%下降到6%～11%。我院從2012年7月～2016年12月在CT定位下對(duì)乳腺癌保乳術(shù)后46例患者實(shí)行瘤床同步整合補(bǔ)量全乳腺調(diào)強(qiáng)放療（SIB- IMRT），并將同一病例的調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃與常規(guī)放療計(jì)劃相比較，分析兩種技術(shù)的劑量學(xué)差異，評(píng)價(jià)SIB- IMRT在提高靶區(qū)劑量覆蓋率和保護(hù)周圍正常組織方面的作用，取得了滿意的療效.結(jié)果如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年7月至2016年12月，我院收治的46例保乳術(shù)后患者，發(fā)病年齡36—68歲，平均年齡50歲，卡氏評(píng)分（Kamofsky，KPS） >70。根據(jù)病史資料，原發(fā)左側(cè)乳腺25例，右側(cè)乳腺21例；導(dǎo)管內(nèi)癌6例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌40例；按照AJCC-UICC2002臨床分期， I期與ⅡA期分別為19、27例。所有患者術(shù)前均符合保乳手術(shù)治療適應(yīng)證，術(shù)后病理均證實(shí)為乳腺癌且手術(shù)切緣無殘留，脈管無癌栓，腋淋巴結(jié)無侵犯，術(shù)后病理分期為0一ⅡA期（Tis一T2NOMO）。

1.2 治療方法

1.2.1 設(shè)備： 瓦里安Clinac CX數(shù)字化控制放射治療直線加速器、DX/i醫(yī)用螺旋CT機(jī)、LAP可移動(dòng)式激光定位燈、Eclipse三維治療計(jì)劃系統(tǒng)、ARIA放療局域網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、調(diào)強(qiáng)用劑量分布圖檢測(cè)儀MapCheck1177、MED-TEC乳腺托架。

1.2.2 方法

1.2.2.1 擺位固定及模擬CT掃描 仰臥于乳腺托架上，在患者體表瘤床瘢痕處放置鉛絲標(biāo)記，以乳腺皺褶下2cm的雙側(cè)腋中線、體中線為標(biāo)志點(diǎn)，做定位標(biāo)記，并放置金屬定位標(biāo)記，然后在螺旋CT下進(jìn)行螺旋掃描，掃描層厚0.5cm，掃描前囑患者平靜呼吸。掃描范圍自甲狀軟骨上緣到肝臟下緣，以完整包括全部鄰近正常組織器官如肺、心臟、肝臟、對(duì)側(cè)乳腺等。模擬CT圖像經(jīng)放療局域網(wǎng)傳輸至TPS計(jì)劃系統(tǒng)。并將同一病例同時(shí)作調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃與常規(guī)放療計(jì)劃設(shè)計(jì)。

1.2.2.2 常規(guī)計(jì)劃設(shè)計(jì) 采用兩切線野常規(guī)加楔形版的傳統(tǒng)方式進(jìn)行全乳照射，調(diào)整機(jī)架角，使射野內(nèi)側(cè)端平齊，依靶區(qū)走向適當(dāng)調(diào)整準(zhǔn)直器角度，然后用鉛門準(zhǔn)直，照射野乳腺外界放開1.5 cm，加15 度楔形板照射。 照射計(jì)劃處方劑量為：劑量50Gy/25次，1次/d，5d/周，共25次。之后9 MeV—12 MeV電子線瘤床放療10GY，每次2GY，共5次。

1.2.2.3 SIB- IMRT勾畫靶區(qū)及計(jì)劃設(shè)計(jì) 乳腺SIB- IMRT是指全乳調(diào)強(qiáng)放療的同時(shí)實(shí)現(xiàn)瘤床加量的調(diào)強(qiáng)放療方式，該方式需同時(shí)規(guī)劃兩個(gè)靶區(qū)，即瘤床和全乳照射靶區(qū)。選用6 MV X線連續(xù)照射。瘤床分割劑量為2.15 Gy/次，其他靶區(qū)則給予常規(guī)劑量分割即1.8 Gy/次，5次/周，共28次。

1.2.2.4 計(jì)劃評(píng)估和比較指標(biāo) PTV：至少接受相應(yīng)處方劑量水平的照射體積百分比V95%、V100%、V105%、V110%；；危機(jī)器官（OAR）：心臟的Dmean和接受30 Gy照射的體積百分比（V30）；同側(cè)肺接受20 Gy照射的體積百分比（V20）、雙側(cè)肺平均劑量；對(duì)側(cè)乳腺的平均劑量，肝臟的平均劑量。

1.2.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS11.0軟件對(duì)兩種計(jì)劃劑量學(xué)差異行兩兩均數(shù)的配對(duì)p檢驗(yàn)。

2.結(jié)果

2.1 兩種計(jì)劃的靶區(qū)劑量學(xué)比較

本組兩種計(jì)劃的靶區(qū)覆蓋率V95%均相似，各組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但SIB- IMRT計(jì)劃V100%的平均值在4.0%，V105%的平均值在1.0%，V110%在0.5%，而常規(guī)計(jì)劃V100%的平均值在30.8%，V105%的平均值在30.4%，V110%在8.5%，兩種計(jì)劃相比有顯著性差異（P=0.00）；

2.2 兩種計(jì)劃的OAR劑量學(xué)比較

與常規(guī)計(jì)劃相比，SIB- IMRT計(jì)劃能顯著減少OAR的照射劑量，SIB- IMRT計(jì)劃心臟V30的平均值在1.0%，心臟平均劑量4.95Gy，而常規(guī)計(jì)劃心臟V30的平均值在7.2%，心臟平均劑量6.7Gy，在兩組之間比較各指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。同常規(guī)計(jì)劃相比SIB- IMRT計(jì)劃使得患側(cè)肺V20下降了2.16%（22.34%：20.18%，P<0.05）， 肝臟平均劑量下降了6.19Gy（7.23：1.04，P<0.05）。

3.結(jié)論

全乳腺照射多采用以切線野為主的照射技術(shù)，獲得了較好的局控率和美容效果 但隨著長(zhǎng)期生存率的提高，放療照射對(duì)肺和心臟的長(zhǎng)期影響越來越受到關(guān)注，切線野已不能滿足臨床的要求[1]。

有研究顯示劑量均勻性對(duì)放療后乳腺美容問題有顯著的影響，全乳SIB- IMRT技術(shù)在理論上將減少高劑量區(qū)引起的乳腺局部皮膚和腺體組織的纖維化，獲得更好的長(zhǎng)期美容結(jié)果[2-4]。本研究比較了常規(guī)切線野計(jì)劃與SIB- IMRT計(jì)劃的靶區(qū)劑量學(xué)差異，顯示二者具有相同的靶區(qū)覆蓋率，兩種計(jì)劃的靶區(qū)覆蓋率V95%均相似，各組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。SIB- IMRT計(jì)劃V100%、V105%、V110%的平均值與常規(guī)計(jì)劃相比有顯著性差異。提示SIB- IMRT可使劑量均勻性得到明顯的改善，從而改善了放療后乳腺的美容效果。

心肺等臟器的晚期放射損傷是影響早期乳腺癌患者長(zhǎng)期生存的重要因素[5]，本組SIB- IMRT治療乳腺癌患者，心臟的平均照射劑量和心臟V30均有明顯下降。顯示SIB- IMRT技術(shù)能在保證靶區(qū)覆蓋率和均勻性的基礎(chǔ)上降低心臟的受照射劑量，將會(huì)降低心臟并發(fā)癥的發(fā)生率。

放射性肺損傷是乳腺癌放射治療中另一重要的非致死性放射并發(fā)癥，其主要與肺的照射劑量和照射體積有關(guān)。V20作為評(píng)價(jià)三維適形治療計(jì)劃、預(yù)測(cè)放射性肺炎（RP）（≥2級(jí)）發(fā)生率的指標(biāo)己得到了普遍的認(rèn)可。本組SIB- IMRT中患側(cè)肺的V20、平均劑量均減少顯著，表明SIB- IMRT在某種程度上降低放射性肺炎發(fā)生的概率。

綜上所述，乳腺癌保乳術(shù)后瘤床同步整合補(bǔ)量調(diào)強(qiáng)放射治療，對(duì)靶區(qū)提供均勻、標(biāo)準(zhǔn)的劑量，肺和心臟受量減少，而不影響周圍組織，急性毒副反應(yīng)減輕，長(zhǎng)期隨訪美容效果滿意，是一種較好的治療方法，值得在臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

韓寶山，張黎，喬麗，等.乳腺癌保乳本后全乳放療三種計(jì)劃劑量學(xué)比較分析.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19，4：7-9.

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