胡衛(wèi)華，姜根風(fēng)，徐慶陽(yáng)

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，蕪湖 241001)

近年來(lái)，輔助生殖技術(shù)(ART)普及應(yīng)用且不斷發(fā)展，解決了大部分不孕不育夫婦的生育問(wèn)題，同時(shí)增加了多胎妊娠的發(fā)生，雙胎最多見(jiàn)，其中大部分是由于多個(gè)胚胎移植導(dǎo)致的異卵雙胎(dizygotic twins，DZT)。還有一種少見(jiàn)的現(xiàn)象即單卵雙胎(monozygotic twins，MZT)，是胚胎發(fā)育早期的某個(gè)階段單個(gè)受精胚胎分裂成兩個(gè)胚胎的結(jié)果。多胎妊娠對(duì)母兒均有嚴(yán)重不良影響，其中MZT的產(chǎn)科并發(fā)癥及不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)更高。為降低多胎妊娠率、改善多胎妊娠結(jié)局，多胎妊娠減胎術(shù)(multifetal pregnancy reduction，MFPR)是首選的補(bǔ)救措施。本文報(bào)道1例凍融胚胎移植(FET)周期移植2枚胚胎獲三胎妊娠(單卵單胎合并單卵雙胎)并成功減一胎的病例，結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)分析多胎妊娠中MZT發(fā)生率、不良影響、ART中影響MZT發(fā)生的相關(guān)因素及治療。

一、臨床資料

患者趙某，28歲，因“FET助孕治療獲宮內(nèi)三胎妊娠”，要求行多胎妊娠減胎術(shù)。BMI 20.70 kg/m2；月經(jīng)史：初潮13歲，7 d/28～60 d，量中；孕產(chǎn)史：0-0-0-0?；颊咭颉霸l(fā)性不孕癥、多囊卵巢綜合征、亞臨床甲狀腺功能減退、3次人工授精”未獲孕于我中心行IVF-ET助孕治療，長(zhǎng)效長(zhǎng)方案，形成胚胎7枚，全胚冷凍。患者2016年7月7日行首次FET助孕治療，自然周期，移植2枚優(yōu)質(zhì)胚胎(2枚8CⅠ級(jí)胚胎)，獲宮內(nèi)3胎妊娠。2016年8月12日我中心陰道超聲檢查(TVS)提示：宮內(nèi)三胎妊娠，大小約7～8周，單卵雙胎(GS1、GS2)+單卵單胎(GS3)(圖1)。

患者堅(jiān)決要求保留2胎，根據(jù)胎兒位置及減胎原則，與患者夫妻協(xié)商后決定減滅單卵雙胎中的1胎。我中心完善相關(guān)檢查，于2016年8月18日(移植后6周，孕8+3周)行TVS引導(dǎo)下MFPR，17G雙腔COOK取卵針在B超定位下對(duì)準(zhǔn)目標(biāo)胎兒——單卵雙胎中的1胎(GS2，圖1中黑色箭頭所指)迅速進(jìn)針，穿刺心臟部位，確定穿刺針位于胎心后，先加負(fù)壓300 mmHg，穿刺針?biāo)芰蠈?dǎo)管內(nèi)無(wú)任何吸出物，進(jìn)一步證實(shí)針尖位于胎心內(nèi)，后改為20 ml注射器人工抽吸，可見(jiàn)管內(nèi)少許胚芽組織，胚體略縮小，撤去負(fù)壓檢查吸出物，確認(rèn)為部分胚胎組織，以穿刺針穿入胚體加100～120 mmHg負(fù)壓，持續(xù)1～2 min，通過(guò)對(duì)胚體的機(jī)械破壞導(dǎo)致胎心消失。減胎過(guò)程順利，術(shù)后20 min觀察GS1、GS3見(jiàn)胎心，GS2未見(jiàn)胎心。術(shù)后予黃體支持及抗感染治療。減胎術(shù)后8 d復(fù)查T(mén)VS示：宮腔內(nèi)雙活胎(三胎減一胎術(shù)后)(圖2)。患者成功減胎并持續(xù)妊娠，2017年2月11日孕33+5周于外院行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見(jiàn)2個(gè)羊膜囊、2條臍帶分別連著2枚部分融合的胎盤(pán)，剖宮產(chǎn)分娩2名健康男活嬰，體重分別為2 050 g、2 200 g?，F(xiàn)母嬰情況良好，兩男嬰外貌特征不相像。

箭頭示減胎目標(biāo)圖1 減胎術(shù)前TVS影像圖

圖2 減胎術(shù)后8天TVS影像圖

二、討論

多胎妊娠是指一次妊娠子宮腔內(nèi)同時(shí)有2個(gè)或2個(gè)以上胎兒，雙胎最多見(jiàn)，三胎少見(jiàn)。多胎妊娠是促排卵藥物及ART應(yīng)用的主要并發(fā)癥之一。多胎妊娠的發(fā)生率與種族、遺傳因素、年齡、產(chǎn)次、內(nèi)源性促性腺激素及促排卵藥物的應(yīng)用相關(guān)。ART助孕患者多胎妊娠率高達(dá)30.5%，其中雙胎出生率28.9%，三胎或三胎以上出生率1.6%[1]。

雙胎妊娠包括異卵雙胎(DZT)和單卵雙胎(MZT)。DZT的機(jī)制和影響因素是眾所周知的，主要與遺傳因素、卵巢刺激方案及多個(gè)胚胎移植等因素相關(guān)。MZT發(fā)生于一個(gè)受精卵分裂成兩個(gè)單獨(dú)的胚胎，病因尚不清楚。MZT在自然受孕中非常少見(jiàn)，總發(fā)病率僅約0.4%～0.45%[2]，同卵三胞胎的發(fā)病率更是極為罕見(jiàn)，約0.000023%[3]。1984年Yovich等[4]第一次報(bào)道了IVF發(fā)生MZT的案例，自那以后，許多研究已證實(shí)MZT發(fā)生率增加與ART相關(guān)。大量的研究表明，ART中MZT發(fā)生率是自然受孕的2～12倍[5]，ART助孕產(chǎn)生同卵三胞胎也有報(bào)道[6]。然而，由于多個(gè)胚胎移植和早期胚胎死亡，可能掩蓋了MZT實(shí)際發(fā)生率與ART的相關(guān)性。

胎盤(pán)情況是MZT妊娠結(jié)局的重要影響因素，因?yàn)椴l(fā)癥的發(fā)生在很大程度上取決于胎盤(pán)共享程度。MZT根據(jù)胚胎分裂時(shí)所處的時(shí)期不同，可分為以下4種類(lèi)型[7]：(1)雙絨毛囊雙羊膜囊(dichorionic diamniotic，DCDA)，雙胎有各自的胎盤(pán)；(2)單絨毛囊雙羊膜囊(monochorionic diamniotic，MCDA)，雙胎共一個(gè)胎盤(pán)，但各有各自的羊膜囊；(3)單絨毛囊單羊膜囊(monochorionic monoamniotic，MCMA)，雙胎共一個(gè)胎盤(pán)，且處于同一個(gè)羊膜囊內(nèi)；(4)不同程度、不同形式的聯(lián)體嬰兒。在目前的研究中，DCDA、MCDA和MCMA三種類(lèi)型在MZT中的占比分別為33.3 %、46.7 %和20 %，連體嬰兒極為罕見(jiàn)約占1～2 %[8]。

多胎妊娠產(chǎn)科及兒科并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于單胎妊娠，MZT更是由于并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加而備受關(guān)注。產(chǎn)科并發(fā)癥包括[9]：惡心嘔吐、貧血、妊娠高血壓和先兆子癇、羊水過(guò)多、胎膜早破及臍帶脫垂、胎位異常、胎盤(pán)早剝、難產(chǎn)及產(chǎn)后出血的發(fā)生率及剖宮產(chǎn)率增加；MZT并發(fā)癥包括[10]：胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒發(fā)育異常及臍帶異常、胎兒早產(chǎn)的發(fā)生率、圍產(chǎn)兒的發(fā)病率和死亡率升高。此外，同卵雙胎妊娠特殊的并發(fā)癥，取決于他們的羊膜性和絨毛膜性。大約9%～15%單絨毛膜雙胎會(huì)發(fā)生雙胎輸血綜合癥(Twin-twin transfusion syndrome，TTTS)[11]，此外還存在臍帶纏繞的危險(xiǎn)。隨著生育觀念的改變，以及我國(guó)二孩政策全面放開(kāi)，高齡不孕癥患者比例有明顯增加趨勢(shì)，而高齡女性多胎妊娠風(fēng)險(xiǎn)也顯著增高。

近年來(lái)ART的日益普及，被認(rèn)為與MZT發(fā)生率增加相關(guān)，其增加的確切機(jī)制一直有爭(zhēng)議。顯然，胚胎卵裂的時(shí)刻在其中起著重要的作用。然而，目前還沒(méi)有一個(gè)單一的理論可以解釋ART助孕治療后胚胎分裂機(jī)制改變導(dǎo)致MZT的發(fā)生率增加。以下為目前研究顯示ART助孕治療中可能與MZT發(fā)生相關(guān)的因素：

1.年齡：各學(xué)者對(duì)于孕婦年齡對(duì)MZT發(fā)生的影響有一些分歧。有文獻(xiàn)表明，35歲以上孕婦較25歲以下MZT發(fā)生率增加12%～22%[12]。然而另有一些學(xué)者認(rèn)為，母親的年齡和MZT之間沒(méi)有關(guān)聯(lián)[13]。有研究者提出，隨著孕婦年齡的增加，透明帶的平均厚度逐漸減小，這可能會(huì)改變正常的孵化過(guò)程[14]，因此認(rèn)為高齡可能增加MZT的發(fā)生率。

2.卵巢刺激：Schachter等[15]報(bào)道，使用促排卵藥物及IVF中的促性腺激素控制性卵巢刺激和誘導(dǎo)排卵的孕婦，MZT發(fā)生率更高。有研究表明，通過(guò)誘導(dǎo)排卵的激素刺激卵巢，可導(dǎo)致著床延遲或透明帶硬化，可能是MZT增加的原因[16]。

3.透明帶：ART中為了提高受精率和著床率以及檢測(cè)遺傳病常應(yīng)用三種透明帶操作技術(shù)，包括卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)、輔助孵化(assisted hatching，AH)、以及移植前基因診斷(PGD)。有報(bào)告表明透明帶的操作增加了MZT的風(fēng)險(xiǎn)[17]。相反，有些研究顯示透明帶操作與MZT發(fā)生率的增加無(wú)相關(guān)性[18]。

4.溫度：有研究已證實(shí)，溫度波動(dòng)可影響魚(yú)胚胎發(fā)育，增加MZT的發(fā)生[19]。在ART中唯一與溫度相關(guān)的就是胚胎冷凍及解凍復(fù)蘇。Faraj等[20]曾提到過(guò)胚胎冷凍及復(fù)蘇可能與MZT相關(guān)。然而有報(bào)道稱(chēng)移植冷凍胚胎與MZT沒(méi)有關(guān)系[21]，如果胚胎冷凍復(fù)蘇可以增加MZT的發(fā)生，其可能與透明帶硬化直接相關(guān)而非溫度效應(yīng)。

5.囊胚移植：由于多胎妊娠風(fēng)險(xiǎn)高，ART必須以提高著床率、減少多胎妊娠率為目標(biāo)。實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的方法之一是將部分胚胎體外培養(yǎng)后5～7 d形成囊胚后再行囊胚移植。單囊胚移植的目的是為了實(shí)現(xiàn)單胎妊娠，降低多胎妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，移植胚胎數(shù)目的減少不僅沒(méi)有降低著床率，且已被證明臨床妊娠率高，異卵雙胎率可大幅降低[22]。但是越來(lái)越多的數(shù)據(jù)表明，試管嬰兒的單卵雙胎風(fēng)險(xiǎn)增加，特別是長(zhǎng)時(shí)間體外培養(yǎng)與囊胚移植后[23]。

6.不利的培養(yǎng)條件：Edwards等[24]研究表明，胚胎體外培養(yǎng)的可以誘發(fā)MZT。人類(lèi)透明帶暴露于人工介質(zhì)中可導(dǎo)致透明帶硬化，增加透明帶的脆性，體外培養(yǎng)亦可能會(huì)干擾細(xì)胞間黏附。Cassuto等[25]表明改進(jìn)培養(yǎng)基可以降低MZT的發(fā)病率。

7.其他：自然周期行FET前同房發(fā)生多胎妊娠十分罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)未見(jiàn)報(bào)道，國(guó)外有4例文獻(xiàn)報(bào)道，且均證實(shí)為異卵多胎妊娠：自然周期移植1枚胚胎和自然受孕同時(shí)發(fā)生造成異卵雙胎妊娠2例，異卵四胎妊娠2例[26]。而自然周期行FET前同房發(fā)生MZT尚未見(jiàn)報(bào)道。

多胎妊娠確診主要依靠超聲檢查，由于多胎妊娠的特殊性及復(fù)雜性，超聲檢查容易漏診及誤診，低估了妊娠風(fēng)險(xiǎn)。因此，孕早、中期，尤其是孕早期，詳盡的超聲檢查極為重要，臨床醫(yī)生必須提高多胎妊娠特別是對(duì)于MZT的診斷技術(shù)。鑒別單卵雙胎合子性的“金標(biāo)準(zhǔn)”是產(chǎn)后的基因檢測(cè)，而陰道超聲可以及早發(fā)現(xiàn)多胎妊娠并判斷羊膜性及絨毛膜性，以及時(shí)行減胎術(shù)，降低各種并發(fā)癥發(fā)生率。

衛(wèi)生部文件(衛(wèi)科教發(fā)[2003]176號(hào))人類(lèi)輔助生殖技術(shù)規(guī)范中明確規(guī)定，多胎妊娠必須實(shí)施減胎術(shù)，避免雙胎，嚴(yán)禁三胎和三胎以上的妊娠分娩。MFPR是降低多胎妊娠率的首選的安全有效的補(bǔ)救方法。減胎原則為：(1)選擇B超影像學(xué)上含胚體最小的孕囊；(2)選擇最易于穿刺的孕囊；(3)選擇接近宮頸位置的孕囊；(4)多胎妊娠中非染色體結(jié)構(gòu)畸形主要發(fā)生于單卵雙胎，故三胎及三胎以上的多胎妊娠減胎時(shí)應(yīng)首選單卵雙胎孕囊，保留單胎[27]，可減少保留胎兒染色體異常及畸形發(fā)生率。

由于MZT特殊的并發(fā)癥取決于他們的羊膜性及絨毛膜性，而早期陰道超聲難以分辨多胎妊娠孕婦胚胎的絨毛膜性，且80%自然減胎的發(fā)生于孕8周左右[28]，自然減胎剔除了部分染色體異常的胚胎，因此有人認(rèn)為應(yīng)等待至孕8周左右，有一部分患者可自然減胎因而無(wú)需施行減胎術(shù)。陰道超聲判斷胚胎的絨毛膜性后實(shí)施減胎更安全，減胎后妊娠結(jié)局更好。

MFPR常用的途徑有經(jīng)宮頸、經(jīng)陰道、經(jīng)腹壁途徑，可采用胚體抽吸、機(jī)械絞殺及藥物注射的方法。特殊的單絨毛膜多胎不可運(yùn)用藥物注射方法，因單絨多胎胎盤(pán)間存在豐富的血管吻合支，若只選擇其中一胎為被減胎兒，注射的藥物可通過(guò)血管吻合支進(jìn)入保留胎兒體內(nèi)，此外，被減胎兒死亡后，保留胎兒的血液可通過(guò)交通支流入死胎，導(dǎo)致活胎失血死亡[29]。

MFPR是必要且安全的。大量研究結(jié)果表明[30]，減胎術(shù)并不增加流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，減胎后孕婦孕期風(fēng)險(xiǎn)降低，妊娠期延長(zhǎng)，產(chǎn)科及圍生兒并發(fā)癥發(fā)生率降低，MFPR可以明顯改善妊娠過(guò)程和臨床結(jié)局。

對(duì)單絨毛膜雙胎進(jìn)行減胎，術(shù)前需要詳實(shí)評(píng)估B超的情況，與患者夫婦充分溝通，告知繼續(xù)妊娠及減胎風(fēng)險(xiǎn)，除了感染、出血、減胎失敗等常規(guī)減胎風(fēng)險(xiǎn)，還有單絨毛膜雙胎的特殊風(fēng)險(xiǎn)：因胎盤(pán)間存在豐富的血管吻合支，減滅其中一胎可能發(fā)生雙胎輸血綜合癥(TTTS)，影響被保留胚胎血供導(dǎo)致被保留胚胎死亡，需充分知情同意后并簽署知情同意書(shū)。妊娠早期減胎可選擇胚體抽吸及機(jī)械絞殺，單卵雙胎為單絨毛膜雙羊膜囊，且兩個(gè)胚胎間有一定安全距離者減胎結(jié)局好。這對(duì)臨床醫(yī)生的操作技術(shù)要求極高，需要定位準(zhǔn)確、操作迅速、手法輕柔、技術(shù)嫻熟，盡量減少對(duì)被保留胚胎的影響。孕中晚期可選擇臍帶血流阻斷技術(shù)完成，目前主要的方式是臍帶血管雙極電凝和射頻消融術(shù)。

綜上所述，ART增加了多胎妊娠的發(fā)生率，與MZT亦有一定相關(guān)性。多胎妊娠尤其是MZT，對(duì)于母兒均有嚴(yán)重不良影響。對(duì)于ART助孕患者，選擇性單胚胎或者單囊胚移植與移植2～3枚胚胎的妊娠率無(wú)明顯差異，且可以降低多胎妊娠發(fā)生率[31]。臨床醫(yī)生需不斷提高多胎妊娠尤其單卵雙胎診斷技術(shù)，熟練掌握減胎術(shù)操作流程及規(guī)范。經(jīng)ART助孕患者建議常規(guī)行早期陰道超聲檢查，一旦超聲診斷多胎妊娠，應(yīng)判斷胚胎的羊膜性及絨毛膜性后，適時(shí)行減胎術(shù)，可改善多胎妊娠的妊娠過(guò)程和臨床結(jié)局。

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