於利剛，鄧姍

(1.浙江蕭山醫(yī)院婦科，杭州 311200；2.北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100730)

患者王某，32歲女性，G1P1，因“發(fā)現(xiàn)‘卵巢囊腫’6月，經(jīng)量增多、經(jīng)期腹痛2月”于2017年12月4日入院。

患者平素月經(jīng)規(guī)律，7/28 d，經(jīng)量中等偏多，痛經(jīng)不明顯。6個月前患者在單位體檢盆腔超聲發(fā)現(xiàn)左側(cè)“卵巢囊腫”4 cm×2 cm，建議月經(jīng)后復(fù)查；2017年6月28日月經(jīng)干凈后來北京協(xié)和醫(yī)院復(fù)查盆腔B超“左附件區(qū)見4.5 cm×4.1 cm無回聲包塊，充滿細密點狀低回聲”，考慮“卵巢內(nèi)異囊腫？”，同期血CA125為 34.2 U/ml，建議3個月復(fù)查。近2個月前患者出現(xiàn)月經(jīng)量明顯增多，經(jīng)期腹痛，VAS評分4～7分；2017年11月1日(前次月經(jīng)：2017年10月27日)因左下腹陣發(fā)性疼痛，加劇并難忍，來我院急診。婦科檢查：左附件區(qū)壓痛，可及囊性包塊，固定；血常規(guī)：WBC 9.42×109/L，HGB 92 g/L，CA125值111.4 U/ml；B超：左卵巢囊腫5.2 cm×5.2 cm×4.0 cm，內(nèi)膜0.4 cm。考慮可能是卵巢巧克力囊腫破裂，予“頭孢美唑針2克Q12h靜滴、對癥止痛”治療后癥狀有緩解，計劃擇期行腹腔鏡囊腫剔除手術(shù)。此后門診隨診過程中，又發(fā)生過兩次腹痛加劇癥狀，復(fù)查血象無明顯升高，予芬必得(布洛芬緩釋片)1片Q12h和散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊口服，腹痛有減輕，但未能完全緩解。

既往史：2014年10月因“活躍期停滯”在外院行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤部分植入、術(shù)中出血1 200 ml，予B-Lynch縫合；2016年6月因“子宮內(nèi)膜息肉”在我院行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)，術(shù)后病理報告“子宮內(nèi)膜息肉”。

2017年12月8日于全麻下行腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)中見：子宮底及上段輪廓大致正常，子宮左側(cè)壁下段外凸腫物突入闊韌帶前頁，直徑6 cm(圖1A)；雙側(cè)卵巢、左側(cè)輸卵管未見明顯異常，子宮直腸窩及宮骶韌帶未見異常(圖1B、C)；于子宮腫物表面切開漿肌層，厚約3～5 mm，內(nèi)可見一厚壁囊腫，有完整、邊界清楚的包膜(圖1D)，似有蒂部與子宮左側(cè)壁相連，囊內(nèi)充滿粘稠的巧克力樣液體(圖1E)。完整剔除囊腫，囊腔創(chuàng)面確切止血，術(shù)后恢復(fù)平順。術(shù)后病理：(子宮囊腫)子宮內(nèi)膜異位囊腫(圖1F)。

病例警示

一、附件區(qū)子宮內(nèi)膜異位囊腫除最多見卵巢來源外，也需鑒別子宮附屬性包塊的可能

本例術(shù)前一直考慮為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂導(dǎo)致的急性腹痛，且結(jié)合腹痛癥狀較重、CA125升高較明顯，預(yù)測可能合并有深部內(nèi)異癥或子宮腺肌癥。術(shù)前做了充分的腸道準備，而術(shù)中證實為子宮部位的內(nèi)膜異位囊腫，而附件和盆腔的狀態(tài)均良好，既無深部內(nèi)異癥，也無明顯的粘連。

回顧性分析，本例就卵巢抑或子宮來源的內(nèi)異癥囊腫的鑒別還是有跡可循(表1)。

鑒于子宮部位的內(nèi)異癥囊腫相對罕見，所以術(shù)前容易被忽略是可以想象的。另有一種囊性子宮腺肌病也相對少見，容易與之混淆。囊性腺肌病是一種少見類型的子宮腺肌病，表現(xiàn)為子宮腺肌病病灶內(nèi)充滿血液的囊性部分，囊性部分最大徑一般超過5 mm[1]。但也有大囊腫性腺肌癥病例的報道，尤其是位于漿膜下的囊性包塊，也極易誤診為卵巢內(nèi)異樣囊腫。

A：子宮左側(cè)壁可見外凸腫物；B：左側(cè)卵巢未見異常，與腫塊不相連；C：右側(cè)附件未見明顯異常，子宮直腸窩無封閉；D：切開子宮左側(cè)包塊，可見邊界清楚的囊腫；E：囊腔內(nèi)流出巧克力樣液體；F：術(shù)后病理圖像(HE染色，×100)，可見囊腔上皮為單層增殖期子宮內(nèi)膜，周圍是子宮內(nèi)膜間質(zhì)，與卵巢巧囊極其相似圖1 病例術(shù)中所見及術(shù)后病理診斷

卵巢的子宮內(nèi)膜異位囊腫子宮的子宮內(nèi)膜異位囊腫癥狀單純的巧囊痛經(jīng)不是很重,在圍經(jīng)期破裂時才會有顯著的急腹痛癥狀和體征痛經(jīng)更為嚴重且持續(xù)時間長B超囊腫呈圓形或橢圓形,囊壁相對薄,囊內(nèi)有細小的絮狀光點,周圍可見卵巢組織包塊位于子宮肌層,壁較一般的卵巢囊腫厚,且與子宮肌層關(guān)系密切或邊界不清盆腔MRIT1加權(quán)像表現(xiàn)為高信號,T2加權(quán)像為中高信號,其邊緣為低信號與前者類似,但在部位區(qū)分上特點顯著,更優(yōu)于超聲藥物治療效果短效避孕藥、止痛藥物一般有效藥物效果欠佳

二、子宮囊腫的鑒別診斷

本身宮體部的囊腫就極少見，可表現(xiàn)為痛經(jīng)、月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長等，也可以沒有癥狀，僅影像學(xué)提示子宮或者盆腔有囊性占位。鑒別診斷如下：

1.子宮肌瘤囊性變：臨床多無痛經(jīng)、血CA125一般不升高，MRI在透明變性時顯示T1、T2低信號，紅色變性時T1、T2不規(guī)則高信號。囊腔大小不等，其間有結(jié)締組織相隔，數(shù)個小囊腔也可融合成大囊腔。

2.囊性子宮腺肌?。鹤訉m腺肌病病灶內(nèi)充滿血液的囊性部分，囊性部分最大徑一般超過5 mm[1]；常伴有進行性加重、難以忍受的痛經(jīng)；B超提示子宮肌層或鄰近位置有一低回聲或無回聲占位；病理表現(xiàn)為囊壁上皮由子宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)排列而成，囊壁周圍被覆增生的肌層組織。

3.女性梗阻型生殖道畸形：如Robert子宮、殘角子宮等。前者是一種罕見的子宮畸形，表現(xiàn)為有一隔將宮腔分為不對稱的兩部分，其中一側(cè)宮腔與另一側(cè)宮腔和宮頸不相通的盲腔，月經(jīng)初潮后導(dǎo)致盲腔積血，盲腔內(nèi)壓力增大引起周期性腹痛；殘角子宮為一側(cè)副中腎管發(fā)育不全形成，與正常宮腔不相通，若內(nèi)膜有周期性出血，則出現(xiàn)嚴重痛經(jīng)。HSG常提示宮腔或者輸卵管異常，有時候B超、MRI提示合并泌尿系畸形。盆腔MRI在判斷子宮畸形方面有明顯的優(yōu)勢[2]，對于特殊病例的鑒別診斷幫助很大。

三、子宮囊腫的發(fā)病機制和治療原則

子宮囊腫的發(fā)病機制尚不明確，主要有以下兩大觀點：(1)先天性疾?。好缋帐瞎馨l(fā)育過程中某部分受損，部分苗勒管殘留，初潮后在雌激素作用下殘留苗勒管上皮周期性出血形成囊腔，囊內(nèi)壓力增加出現(xiàn)痛經(jīng)；(2)醫(yī)源性疾?。夯颊咴诎l(fā)病前有不同類型的子宮操作史，病變部位可能與手術(shù)操作部位相關(guān)，臨床表現(xiàn)往往出現(xiàn)在子宮操作后，子宮操作史、創(chuàng)傷可能是誘因[3-4]。本例患者既往有正常的月經(jīng)和婚育史，只是在剖宮產(chǎn)術(shù)中因為輕度的胎盤植入，產(chǎn)后出血做過B-Lynch縫合等操作，此次發(fā)現(xiàn)的子宮中下段肌壁間囊腫不除外與之相關(guān)。同時不合并明顯的腺肌癥，筆者認為并非囊性腺肌病。

子宮囊腫的治療原則應(yīng)結(jié)合不同的病因機制予以處理，還要結(jié)合患者的年齡、生育要求、病灶大小以及癥狀等加以選擇。(1)藥物治療：一般效果欠佳，因該疾病引起的疼痛與囊腔內(nèi)壓力增大有關(guān)，通常需要手術(shù)解除梗阻或切除病灶方能緩解疼痛；(2)手術(shù)治療：根據(jù)囊腔的位置可選擇腹腔鏡或?qū)m腔鏡，甚至開腹手術(shù)完成。本例患者的病灶位于子宮漿膜下，且有完整包膜，采用腹腔鏡下子宮囊腫剝除術(shù)是理想的。至于術(shù)后是否使用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)等藥物輔助治療，主要取決于該囊腫是否為子宮腺肌病的特殊類型[5]。

總之，子宮囊腫臨床少見，但病因機制多樣且復(fù)雜，臨床醫(yī)生對其認識不深，易誤診、漏診；對合并嚴重痛經(jīng)、B超提示包塊與子宮肌層邊界不清的患者，建議查盆腔MRI，有利于鑒別診斷。手術(shù)是目前最為確切的治療手段。

【參考文獻】

[1] 彭超，宋晗，黃艷，等.囊性子宮腺肌病的臨床特點及腹腔鏡手術(shù)治療[J].中國性科學(xué)，2017，26：28-32.

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[4] 董娟，徐望明，董蘭，等.囊性子宮腺肌病1例病案分析并文獻復(fù)習(xí)[J].中國生育健康雜志，2015，26：373-375.

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