于 翔， 溫慧軍

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)、生活方式的轉(zhuǎn)變及人口老齡化的增加，卒中已成為全球致死的第三大疾病之一，其中缺血性卒中占所有卒中的 88%[1]，其造成的沉重負(fù)擔(dān)成為全球公共衛(wèi)生的關(guān)注[2]，其主要原因是動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊破裂導(dǎo)致的血栓形成[3,4]。通過超聲探測(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(intima-mediathickness,IMT)及早期斑塊形成，在很大程度上可以提示動(dòng)脈粥樣硬化病變的范圍及程度[5]。Cys-C是從雞蛋清中分離出的高純度半胱氨酸蛋白酶抑制劑[6]，其可損傷內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)而使一氧化氮(nitric oxide,NO)產(chǎn)生減少，從而改變凝血因子功能，促進(jìn)血小板黏附和聚集引起血栓形成，參與了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，還可能是缺血性卒中的危險(xiǎn)因素[7]。有研究報(bào)道[8]，脂代謝紊亂是顱內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄的最主要的預(yù)測(cè)因子，Apo-B存在于極低密度脂蛋白(verylowdensity lipoprotein,VLDL)、低密度脂蛋白(lowdensity lipoprotein,LDL-C)等致動(dòng)脈硬化因子中，具有反映動(dòng)脈粥樣硬化及動(dòng)脈壁脂質(zhì)沉積狀況、促進(jìn)外周膽固醇轉(zhuǎn)化、抑制纖溶系統(tǒng)、激活炎性細(xì)胞因子及炎癥反應(yīng)等生物學(xué)功能[9]，Apo-B脂質(zhì)顆粒的滯留應(yīng)答反應(yīng)可發(fā)揮致動(dòng)脈粥樣硬化作用[10]。有關(guān)頸部血管粥樣硬化斑塊與Apo-B及Cys-C的關(guān)系研究國內(nèi)臨床報(bào)道較少，本研究探討其相關(guān)關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇寶雞市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2015年10月-2017年11月住院的急性腦梗死患者112例，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)距卒中發(fā)病7 d以內(nèi)；(2)符合2014年我國急性缺血性腦卒中診治指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，并且均經(jīng)頭部核磁檢查證實(shí)；(3)患者均知情同意，簽署知情同意書，并能配合檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重意識(shí)障礙、精神癥狀、失語、構(gòu)音障礙及聽力損害等不能配合者；(2)既往有精神及心理疾病史；(3)出血性腦血管?。?4)心源性腦梗死或其他原因引起的腦梗死；(5)伴有嚴(yán)重的心、肝、腎疾患；(6)有血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病以及急性感染病史；(7)采血前使用過抗凝及纖溶藥物，半年內(nèi)服用過糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。其中男59例，女53例，年齡為35～70歲，平均(40.15±8.69)歲，根據(jù)頸動(dòng)脈彩色超聲檢查結(jié)果將急性腦梗死患者分為無斑塊組、穩(wěn)定斑塊組和不穩(wěn)定斑塊組，3組之間性別、年齡、病程差異經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 標(biāo)本的采集方法 所有急性腦梗死患者均于第2天晨起空腹抽取肘正中靜脈血5 ml，其中2 ml血液加肝素抗凝，混勻，立即低溫離心后，取血漿置-20 ℃冰箱待測(cè)。另外 3 ml血液不加抗凝劑于另一試管中，分離血清后置-20 ℃冰箱待測(cè)。

1.2.2 血清Cys-C及ApoB的測(cè)定 Cys-C水平測(cè)定采用顆粒增強(qiáng)投射免疫比濁法(正常值范圍：0.51～1.09 mg/L)，試劑盒由上海捷門生物技術(shù)合作公司提供，Apo-B水平測(cè)定采用免疫透射比濁法(正常值范圍：0.63～1.14 g/L)，試劑盒由浙江康特生物科技有限公司提供，儀器使用德國生產(chǎn)的OLYMPUS AU2700 全自動(dòng)生化分析儀，操作嚴(yán)格按說明書進(jìn)行。

1.2.3 頸動(dòng)脈超聲檢查 患者入院第2天行頸動(dòng)脈超聲檢查。采用PHILIPS SONOS 5500型彩色超聲診斷儀進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查，由同一有經(jīng)驗(yàn)的B超檢查室副主任醫(yī)師進(jìn)行操作。探頭頻率設(shè)定7.5 MHz，患者體位為頭側(cè)位或頭伸側(cè)位，探頭由縱或橫兩個(gè)切面由下到上掃查頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉部、頸內(nèi)動(dòng)脈的顱外段、頸外動(dòng)脈。超聲測(cè)量指標(biāo)：測(cè)量患者動(dòng)脈壁(IMT)厚度、內(nèi)膜厚度、內(nèi)徑狹窄情況以及硬化斑塊范圍[12]。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]：(1)頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度(IMT)<1.0 mm為頸動(dòng)脈超聲陰性；(2)IMT≥1.0 mm為頸動(dòng)脈超聲陽性，其中，1.0 mm2.1 mm或雙側(cè)均有斑塊且其中至少一側(cè)斑塊≤2.1 mm；Ⅲ級(jí)為雙側(cè)斑塊均>2.1 mm。

2 結(jié) 果

2.1 頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊檢出率 入選的112例急性腦梗死患者中，檢出頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊者80例，檢出率為71.43%,其中42例患者發(fā)現(xiàn)有不穩(wěn)定斑塊(不穩(wěn)定斑塊組)，38例有穩(wěn)定斑塊(穩(wěn)定斑塊組)，32例無斑塊(無斑塊組)。檢出Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)斑塊分別為20例、32例和28例。

2.2 各組血清Apo-B及Cys-C水平的比較 不穩(wěn)定斑塊組及穩(wěn)定斑塊組血清Cys-C及Apo-B水平顯著高于無斑塊組( 均P<0.05)；且不穩(wěn)定斑塊組高于穩(wěn)定斑塊組(均P<0.05)(見表1)。

2.3 不同斑塊等級(jí)患者血清Cys-C及Apo-B水平的比較 隨著斑塊加重，血清Cys-C及Apo-B逐漸增高，2個(gè)指標(biāo)在各級(jí)斑塊間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)(見表2)。

表1 各組血清Cys-C及Apo-B水平的比較

與無斑塊組比較*P<0.05；與穩(wěn)定斑塊組比較△P<0.05

表2 不同斑塊等級(jí)患者血清Cys-C及Apo-B 水平的比較

3 討 論

有國內(nèi)學(xué)者報(bào)道，中國腦梗死患者中，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)病率(63%)明顯高于無頸動(dòng)脈斑塊(37%)[14]，缺血性卒中絕大多數(shù)可能是由于不穩(wěn)定斑塊的破裂或是發(fā)生潰瘍所致[15]?；A(chǔ)研究顯示，動(dòng)脈粥樣硬化可能是最常見的慢性炎癥性疾病，在這個(gè)過程中血管內(nèi)皮細(xì)胞被激活,多種炎癥因子交互作用,使單核細(xì)胞集聚和巨噬細(xì)胞分化,脂質(zhì)浸潤到內(nèi)皮下,最終形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊[16]。頸動(dòng)脈斑塊可分為穩(wěn)定斑塊、不穩(wěn)定斑塊及混合斑塊，其中斑塊繼發(fā)的斑塊內(nèi)出血、斑塊破裂、血栓形成等引起的血管腔狹窄及纖維帽破裂后引發(fā)的栓塞均可引起缺血[17]。根據(jù)超聲檢查斑塊的特性評(píng)估缺血性腦血管事件的發(fā)生有重要意義，可為鑒別診斷不穩(wěn)定斑塊提供線索，同時(shí)有助于頸動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)分層和治療策略[18]。本研究結(jié)果顯示，112例急性腦梗死患者中有80例(71.43%)檢出頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，表明頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與急性腦梗死的發(fā)生有密切關(guān)系，其中不穩(wěn)定斑塊者為42例(37.50%)，表明不穩(wěn)定斑塊可能是導(dǎo)致急性腦梗死的直接原因之一，與基礎(chǔ)研究結(jié)果基本一致。

動(dòng)脈粥樣硬化是一種炎癥反應(yīng)，炎癥因子的大量釋放在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[19]。Anastasi等[6]在1983年首次從雞蛋清中分離出高純度的半胱氨酸蛋白酶抑制劑，后正式命名為Cys-C。有學(xué)者報(bào)道Cys-C參與了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，還可能是缺血性卒中的危險(xiǎn)因素[20～22]，這可能是通過參與炎癥及細(xì)胞外基質(zhì)重建等過程有關(guān)，其病理過程可能為動(dòng)脈硬化發(fā)展過程中由于各種損傷、炎癥等使活性氧增多，通過氧化應(yīng)激及各種炎癥細(xì)胞的浸潤使血管內(nèi)膜及內(nèi)皮細(xì)胞受損[23]。研究表明，血脂異常是促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致腦血管相關(guān)疾病進(jìn)展的重要可控血管性危險(xiǎn)因素之一，Apo-B與動(dòng)脈粥樣硬化血脂異常相關(guān)，對(duì)預(yù)測(cè)腦卒中等血管病變的風(fēng)險(xiǎn)及早期診治具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值[24,25]。Apo-B是低密度脂蛋白膽固醇的構(gòu)成成分，是一個(gè)潛在的動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素，參與LDL-C與動(dòng)脈粥樣斑塊的結(jié)合，與動(dòng)脈硬化呈正相關(guān)，可作為衡量動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)性較為穩(wěn)定的指標(biāo)[26]。本研究結(jié)果顯示，出現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的患者血清Cys-C及Apo-B水平明顯高于無斑塊患者，且隨著斑塊等級(jí)的加重， Cys-C及Apo-B水平亦增加，表明血清Cys-C及Apo-B水平升高與動(dòng)脈粥樣硬化有著密切關(guān)系，并在一定程度上可以反映頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的嚴(yán)重程度，與上述基礎(chǔ)研究結(jié)論基本一致。

綜上所述，在急性腦梗死患者中，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與血清Cys-C及Apo-B水平明顯相關(guān)，其水平的高低可在一定程度上反映頸動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度，對(duì)判斷病情、提早預(yù)防及防止腦卒中發(fā)生均有重要意義，值得臨床推廣應(yīng)用。但由于本實(shí)驗(yàn)納入研究的病例數(shù)有限，并且血清Cys-C及Apo-B的相互關(guān)系及引起頸動(dòng)脈硬化斑塊的確切機(jī)制尚不明確，仍需大樣本、多中心、基礎(chǔ)研究進(jìn)一步證實(shí)。

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