鐘磊，張杰，劉宇赤

1.吉林省衛(wèi)生計(jì)生委，吉林 長春 130051；2.福建省藥械聯(lián)合采購中心，福建 福州 350011

引言

自2010年以來，我國各?。▍^(qū)、市）陸續(xù)把原來各公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分散的高值醫(yī)用耗材采購集中起來開展了以政府為主導(dǎo)、以省為單位的集中采購，對規(guī)范購銷行為、降低虛高價格，起到了十分積極的作用[1]。但各地在實(shí)際推進(jìn)過程中，也存在諸多問題，有待進(jìn)一步完善。

1 集中采購的主要方式、特點(diǎn)及現(xiàn)狀

1.1 主要采購方式及特點(diǎn)

1.1.1 招標(biāo)采購

自2004年原衛(wèi)生部組織的8省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)高值醫(yī)用耗材集中采購和2008年全國高值醫(yī)用耗材集中采購開始到2010年廣東省標(biāo)至今，共有13個省份開展了不同形式的招標(biāo)采購[2-3]。項(xiàng)目主要集中在2012～2014年，尤其是2012年12月原衛(wèi)生部等六部門出臺了《高值醫(yī)用耗材集中采購工作規(guī)范（試行）》（衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)〔2012〕86號）后[1]。2011年及以前，主要以“限價+議價”相結(jié)合的形式進(jìn)行。2012年1月浙江省標(biāo)后，基本形成了相對穩(wěn)定的“雙信封制”（綜合評審）評價方式[4]。特點(diǎn)是在設(shè)置評價指標(biāo)考量產(chǎn)品質(zhì)量等基礎(chǔ)上通過競價淘汰、議價以達(dá)到遴選性價比適宜產(chǎn)品（降價）的目的。

1.1.2 掛網(wǎng)采購

掛網(wǎng)采購源于2013年四川省標(biāo)[5]。近三年，各省標(biāo)基本都采用此種集中掛網(wǎng)、醫(yī)院直接采購的方式進(jìn)行。掛網(wǎng)采購在操作上具體分為限價掛網(wǎng)和非限價掛網(wǎng)。限價掛網(wǎng)的特點(diǎn)是通過申報(bào)、審核等環(huán)節(jié)編制形成包括產(chǎn)品及參考價（限價）等信息在內(nèi)的交易目錄，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在此基礎(chǔ)上通過議價確定采購品種及價格。在降價方面，主要通過限價（提供參考價）或公開價格形成壓力實(shí)現(xiàn)。非限價掛網(wǎng)則是將醫(yī)療機(jī)構(gòu)線下采購的行為改為線上采購交易的方式，不在價格方面進(jìn)行限制要求，是一種廣泛意義上的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)行為。此外，重慶和廣東的交易所方式實(shí)質(zhì)也是掛網(wǎng)采購。

1.1.3 談判采購

對部分價格高、獨(dú)家生產(chǎn)及壟斷性強(qiáng)不能形成有效競爭的或用量明確且較穩(wěn)定的醫(yī)用耗材，可以通過價格談判方式進(jìn)行遴選。目前，國家衛(wèi)生計(jì)生委正在就“臨床用量大、采購金額高、社會關(guān)注度高”的藥物冠脈支架系統(tǒng)等4類產(chǎn)品進(jìn)行價格談判試點(diǎn)[6]。

1.1.4 聯(lián)合采購探索

不同區(qū)域（機(jī)構(gòu)）將集中采購項(xiàng)目集合起來，以實(shí)現(xiàn)提高規(guī)模效益和降低采購成本等目的。目前“京津冀”、“十省聯(lián)盟”、“華東四省一市”等幾個正在推進(jìn)的區(qū)域聯(lián)盟及醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等還沒有上升到聯(lián)合采購的層次，但都進(jìn)行了打基礎(chǔ)的有益探索[7-9]。如通過建立統(tǒng)一的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫或?qū)徍私Y(jié)果互認(rèn)等提高工作效率。聯(lián)合采購最終還是要通過招標(biāo)、掛網(wǎng)、談判等具體方式來實(shí)現(xiàn)。此次“京津冀”聯(lián)合采購也主要是采用議價與掛網(wǎng)相結(jié)合的方式。

1.2 主要采購方式比較及各省基本情況

本文總結(jié)了國家和各省（區(qū)、市）集中采購主要采用招標(biāo)、掛網(wǎng)、談判及聯(lián)合采購4種集中采購具體方式（包括正在探索推進(jìn)的），分析了各自的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)（表1）。

本文梳理了31個省（區(qū)、市）2017年的集中采購項(xiàng)目具體開展方式和進(jìn)展情況。其中，2017年有20余個省標(biāo)正在進(jìn)行；除浙江和山東2省外，其余的省標(biāo)均采用掛網(wǎng)方式（表2）。

1.3 招標(biāo)和掛網(wǎng)兩種主要采購方式細(xì)節(jié)操作比較

下表分別對招標(biāo)采購“雙信封制”的3種具體操作形式及掛網(wǎng)采購中限價掛網(wǎng)、非限價掛網(wǎng)兩種形式進(jìn)行了分析比較（表3[10]、表4）。

2 集中采購存在的主要問題

2.1 目錄編碼、技術(shù)評估等基礎(chǔ)性工作十分薄弱

醫(yī)用耗材較之藥品沒有規(guī)范的通用名（核心詞），不同企業(yè)同樣功能的產(chǎn)品名稱存在較大差異，加之規(guī)格型號極其復(fù)雜并且目前全國還沒有規(guī)范統(tǒng)一的醫(yī)用耗材目錄編碼，這樣就給集中采購、信息采集、醫(yī)院采購、耗材精細(xì)化管理帶來了極大困擾[11]。目前，盡管我國高值醫(yī)用耗材在循證管理和經(jīng)濟(jì)學(xué)評價方面進(jìn)行了探索和嘗試，但并未建立起標(biāo)準(zhǔn)化評價制度和體系。因此，招標(biāo)中評價指標(biāo)設(shè)置和評審分組的合理性和可操作性也亟待加強(qiáng)，導(dǎo)致我們在開展集中采購工作時科學(xué)性、針對性及有效性不強(qiáng)[12]。

2.2 帶量采購、量價掛鉤難于落實(shí)

無論是國家談判、省級集中采購、地市標(biāo)和醫(yī)院采購作為我們集中采購最大籌碼和優(yōu)勢的帶量采購現(xiàn)階段都難以實(shí)現(xiàn)[13]。帶量采購的量有兩個基本前提，一是獨(dú)家（極少數(shù)）中標(biāo)；二是在某段時間內(nèi)約定至少使用量。量價掛鉤有兩種實(shí)現(xiàn)方式：一是量，可以推算、約定并切實(shí)保證未來某段時間內(nèi)的使用量（中標(biāo)數(shù)量越少，越容易實(shí)現(xiàn)），例如私立醫(yī)院集團(tuán)采購時，可一次性采購一批耗材作為庫存。二是價，結(jié)合采購（使用）量采購價格可調(diào)整或是階梯價格，例如私立醫(yī)院集團(tuán)采購時，使用量超過約定量一定百分比時，可獲得額外的返點(diǎn)、免費(fèi)贈送產(chǎn)品或?qū)W術(shù)共建基金等；當(dāng)達(dá)不到使用量時，額外支付違約金。而公立醫(yī)院由于醫(yī)院性質(zhì)，無法實(shí)現(xiàn)類似的商業(yè)操作。在國家和省級層面帶量采購、量價掛鉤的前提和操作方式都極難實(shí)現(xiàn)。在大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶量采購時，又面臨價格的問題：企業(yè)（代理商）擔(dān)心帶量采購的價格會很快被省內(nèi)采集并在全國公開，很難實(shí)現(xiàn)量與價的掛鉤。此外，因耗材自身的品名、規(guī)格型號極度混亂等問題，還面臨使用量難于統(tǒng)計(jì)匯總的問題。

2.3 各地普遍存在思路不清，等靠要、畏難情緒重等問題

一是“為什么而做、該誰做”認(rèn)識模糊。有人認(rèn)為耗材采購應(yīng)是誰出錢誰招標(biāo)，該某某部門做；亦有人認(rèn)為等疾病診斷分組相關(guān)工作完善了，醫(yī)院就會主動把價格壓下來；還有人在等國家把目錄（通用名）編碼數(shù)據(jù)庫規(guī)范了再做。二是等靠要能動性不足，沒有自己的思路和計(jì)劃。有的地方領(lǐng)導(dǎo)或上級部門壓下來了、有的是因?yàn)閯e的地方做了，自己再不做就落后了等原因，被動在做，沒有自己的思路和計(jì)劃。三是只說問題，不研究不嘗試如何解決問題、繞著走畏難情緒重等方面，陷于“軟辦法不頂用、硬辦法不敢用、新辦法不會用”的尷尬境地。分析上述問題存在的原因，主要有三點(diǎn)：一是耗材自身更復(fù)雜，缺乏相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范；二是藥品集中采購后遺癥；三是國家和各地對耗材集中采購也沒有明確要求，不是硬指標(biāo)、更沒有列入臺賬。此外，還有的地方存在掛了完事、掛而不動，監(jiān)管不到位，掛網(wǎng)數(shù)據(jù)不整理分析等問題。

2.4 改革的系統(tǒng)性及協(xié)同性不強(qiáng)

醫(yī)耗與醫(yī)保的還沒有聯(lián)動起來，“耗、價、保”等要素還是各自為政。如招標(biāo)目錄與報(bào)銷目錄沒有銜接，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)配套政策不完善，醫(yī)療機(jī)構(gòu)議價缺乏能動性等問題。此外，還存在耗材與設(shè)備的關(guān)聯(lián)性極強(qiáng)，但采購等政策還沒有統(tǒng)籌等問題。

表1 集中采購各種具體方式比較表

表2 各省標(biāo)具體采購方式情況表

表3 招標(biāo)采購“雙信封制”3種操作形式比較

表4 掛網(wǎng)采購中限價掛網(wǎng)和非限價掛網(wǎng)比較

2.5 信息化建設(shè)水平滯后

目前，國家還沒有類似藥品的供應(yīng)保障平臺（數(shù)據(jù)庫）并且各省的集中采購平臺和各醫(yī)院的耗材采購系統(tǒng)建設(shè)也相對滯后，無法適應(yīng)發(fā)展需求。各省與國家之間、省與省之間、各省部門之間現(xiàn)在還都是信息孤島[14]。

2.6 重采購、輕管理等問題還普遍存在

現(xiàn)在各地還普遍存在側(cè)重集中采購，忽視上線交易和臨床使用分析、評價及監(jiān)管，上線交易率低、線下采購，不合理使用等問題依然突出，導(dǎo)致集中采購成果大打折扣。

3 集中采購的相關(guān)建議及努力方向

3.1 補(bǔ)齊相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)等基礎(chǔ)短板

建議國家結(jié)合耗材通用名（核心詞）編制工作，抓緊制定出臺耗材目錄編碼。加快推動衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估，實(shí)現(xiàn)價格采購向價值采購的轉(zhuǎn)變。

3.2 積極探索、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，推動帶量采購落地見效

2017年4月25日，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》（國辦發(fā)〔2017〕37號）中第46條指出：“培育集中采購主體，鼓勵跨區(qū)域聯(lián)合采購和專科醫(yī)院開展藥品、高值醫(yī)用耗材等聯(lián)合采購?！比珖魇〔少徴咭裁鞔_支持、鼓勵在省標(biāo)基礎(chǔ)上進(jìn)行帶量議價[15]。建議主動探索，由小到大循序漸進(jìn)：一是積極推動大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶量議價；二是鼓勵引導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體（?？坡?lián)盟）作為最小聯(lián)合體開展聯(lián)合采購，為更大區(qū)域或跨區(qū)域聯(lián)合采購實(shí)施提供可行性經(jīng)驗(yàn)。

在開展時，省級集中采購組織及實(shí)施機(jī)構(gòu)可以給予指導(dǎo)和支持。醫(yī)療機(jī)構(gòu)/醫(yī)聯(lián)體結(jié)合臨床使用及采購實(shí)際，依據(jù)一定時期內(nèi)歷史采購量（金額）測算計(jì)劃采購量（金額），也可只針對臨床用量（金額）大的產(chǎn)品，確定帶量議價/聯(lián)合采購目錄，約定使用量。在采購價格方面，不應(yīng)將帶量/聯(lián)合采購價格作為最低價格簡單聯(lián)動到其他單位或區(qū)域，同時要嚴(yán)格履行約定，保證約定量，方可調(diào)動企業(yè)參與度，達(dá)到以量換價、降低虛高價格的目的。同時，可以結(jié)合醫(yī)保、農(nóng)合的定額或按比例支付標(biāo)準(zhǔn)，出臺結(jié)余留用的鼓勵政策，以解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)能動性不夠或議價后平臺高價、合同低價搭送產(chǎn)品等問題。此外，帶量或者聯(lián)合采購采購周期不宜時間過短。

聯(lián)合采購在實(shí)施過程中除了應(yīng)明確機(jī)制外，在操作層面，可以由一方牽頭、多方配合，也可以各方按類分工、互采互認(rèn)。如何發(fā)揮量的優(yōu)勢、以量換價；如何兼顧不同主體間臨床使用的差異等是聯(lián)合采購亟待解決的現(xiàn)實(shí)性問題。所以在未來不論何種形式的帶量采購，尊重市場規(guī)律切實(shí)落實(shí)采購數(shù)量（金額）做到以市場換價、允許采購系統(tǒng)中存在多個采購價格，而非簡單的最低價聯(lián)動都是關(guān)鍵。

3.3 明晰政策要求，統(tǒng)一思想，抓好落實(shí)

目前，耗材集中采購還沒有類似藥品7號文的指導(dǎo)意見，省標(biāo)、地市標(biāo)、醫(yī)院標(biāo)各種標(biāo)，招標(biāo)的、掛網(wǎng)的各種形式都有，方向不清，更無法形成有效合力。建議國家強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)，加快出臺相關(guān)指導(dǎo)意見。建議各地深入研究、主動作為、明確計(jì)劃；可以采用多種形式相結(jié)合的方式進(jìn)行，分類分批實(shí)施。只有在這種情況下，才能真正學(xué)到東西、鍛煉好隊(duì)伍、把虛高價格降下來。目前各省大多采用掛網(wǎng)陽光采購方式，推進(jìn)過程中有的前期工作重點(diǎn)是加快實(shí)現(xiàn)網(wǎng)采。建議在上線交易后，動態(tài)調(diào)整要及時跟進(jìn)，要有制度并形成規(guī)律；同時建議后期應(yīng)側(cè)重于數(shù)據(jù)整理、分析，使用結(jié)構(gòu)分析等精細(xì)化管理并基于數(shù)據(jù)基礎(chǔ)推動分類采購。

3.4 建議多措并舉綜合施策

耗材集中采購只有與醫(yī)保（農(nóng)合）支付方式改革（目錄）、電子結(jié)算（及時回款）等有機(jī)結(jié)合起來，方能最大限度發(fā)揮規(guī)范采購及使用行為、降低虛高價格的效能。建議“流通領(lǐng)域改革+集中采購+支付方式改革+電子結(jié)算”多管齊下綜合施策，加強(qiáng)流通、采購及使用全流程管理。

3.5 加快推進(jìn)互聯(lián)互通，提升信息化保障水平

信息化平臺是耗材集中采購、精細(xì)化管理等工作的基礎(chǔ)。目前，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)需通過人工在各地平臺與本院HIS系統(tǒng)進(jìn)行兩次操作，工作量極大且平臺數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和真實(shí)性難以保證[16]。尤其是隨著耗材集中采購的深入推進(jìn)，包括高值、低值及檢驗(yàn)試劑在內(nèi)的所有耗材都將逐步實(shí)行陽光采購線上交易，實(shí)現(xiàn)省采平臺與各醫(yī)院的采購系統(tǒng)互聯(lián)互通至關(guān)重要。此外，系統(tǒng)化平臺的開發(fā)要結(jié)合集中采購的發(fā)展趨勢及工作需要增強(qiáng)前瞻性，如聯(lián)合采購數(shù)據(jù)共建共享、兩票制、線上統(tǒng)一支付等。

3.6 建議強(qiáng)化綜合監(jiān)管

建議各地通過加強(qiáng)督導(dǎo)、通報(bào)、列入目標(biāo)考核及醫(yī)院等級評審指標(biāo)等方式強(qiáng)化監(jiān)管，確保上線交易。此外，加強(qiáng)臨床采購及使用管理，促進(jìn)合理使用、有效控制耗材費(fèi)用占比亦是確保集中采購成果落到實(shí)處的重要一環(huán)?！蛾P(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》（國衛(wèi)體改發(fā)〔2017〕22號）明確要求：“城市公立醫(yī)院百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下”。建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)一是加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、明確職責(zé)、壓實(shí)責(zé)任；二是切實(shí)規(guī)范臨床路徑和診療項(xiàng)目；三是加強(qiáng)醫(yī)用耗材管理，如采取陽光采購、優(yōu)先使用國產(chǎn)耗材、加強(qiáng)庫存管理等措施；四是加強(qiáng)收費(fèi)管理；五是建立建立獎懲機(jī)制，如建立費(fèi)用監(jiān)測體系、進(jìn)行排序公示、定期考核等，同時還可以納入目標(biāo)責(zé)任考核范圍，與相關(guān)責(zé)任人員的評優(yōu)、晉升、聘用、績效工資分配等掛鉤[17]。建議各級衛(wèi)生計(jì)生行政管理部門一是應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)監(jiān)管；二應(yīng)加大培訓(xùn)、宣講力度，如“百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下”的含義、計(jì)算公式（分子及分母構(gòu)成）、是否等同于大家通常所說的“耗占比20%”等并總結(jié)推廣等；三是及時進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)推廣，如北京等部分大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)已進(jìn)行信息化管理、開展了相關(guān)公示點(diǎn)評等。

4 結(jié)語

醫(yī)用耗材集中采購是基于其生產(chǎn)流通使用秩序混亂等現(xiàn)狀及新一輪醫(yī)改背景下強(qiáng)力的、特殊的、階段性的重要任務(wù)，有利于規(guī)范采購行為、降低虛高價格及廉政風(fēng)險(xiǎn)。從長遠(yuǎn)發(fā)展來看，醫(yī)用耗材管理會有兩個轉(zhuǎn)變：一是從“規(guī)范采購行為、降低虛高價格”向“保證供應(yīng)、促進(jìn)合理使用”轉(zhuǎn)變；二是“以政府為主導(dǎo)的集中采購”向“醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為采購主體的招采合一”回歸的轉(zhuǎn)變。在破除以藥械補(bǔ)醫(yī)頑疾、全面推開城市公立醫(yī)院綜合改革的深化醫(yī)改關(guān)鍵時期，加快推行高值醫(yī)用耗材集中采購，逐步建立科學(xué)有效的采購制度、健全監(jiān)管及激勵約束機(jī)制，對助力醫(yī)改攻堅(jiān)、轉(zhuǎn)變管理方向及促進(jìn)行業(yè)健康發(fā)展意義重大。目前，我國的醫(yī)用耗材集中采購還處于總結(jié)推行階段，這就需要我們大膽探索、不斷總結(jié)，既立足于當(dāng)前又著眼于未來，在探索中發(fā)展、在發(fā)展中完善，堅(jiān)決防止因耗材問題影響改革成效。

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