陳中湘 袁正泉 謝麗云 彭 華

湖南省岳陽市一人民醫(yī)院檢驗科，湖南岳陽 414000

微生物檢驗是醫(yī)院進行診療服務(wù)的重要環(huán)節(jié)，檢驗結(jié)果為疾病的診斷和治療提供了重要依據(jù)，各醫(yī)療機構(gòu)的微生物檢驗水平不一，隨著公民意識的不斷增強，檢驗結(jié)果不準確不僅會影響疾病診療，而且還會引起醫(yī)療糾紛，這對醫(yī)院形象聲譽無疑產(chǎn)生了負面影響[1]?，F(xiàn)代自動化檢驗儀器的飛速發(fā)展使實驗室檢驗在臨床學(xué)科中的地位越來越突出，檢驗信息占診療輔助信息的70%甚至升高。一項統(tǒng)計資料顯示錯誤檢驗結(jié)果中有70%與標本質(zhì)量有關(guān)，檢驗標本的采集、儲存、運送每個環(huán)節(jié)都有可能影響標本質(zhì)量[2]。本文擬通過分析我院微生物檢驗現(xiàn)狀以提出針對性檢驗標本質(zhì)量控制對策，從而不斷促進醫(yī)院檢驗質(zhì)量持續(xù)改進，為臨床診治提供更加可靠的參考信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年2月～2016年3月期間收集我院檢驗科收到的門診及住院患者微生物檢驗標本32809份，其中篩選出256份不合格微生物檢驗標本，標本來源：痰液、尿液、血液、分泌物、糞便等。

1.2 方法

自行設(shè)計《微生物檢驗不合格標本登記表》，記錄不合格檢驗標本的原始數(shù)據(jù)信息，包括日期、科室、姓名、檢查項目、送檢人等。問卷各方面之間存在一定的相關(guān)性，表明該問卷具有較好的信度和內(nèi)容效度。標本信息登記由我院檢驗科經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)后進行，檢驗科接收處負責(zé)標本的接收及二次審核工作，篩選出不合格標本后，將標本數(shù)據(jù)錄入計算機軟件管理系統(tǒng)，按照不同分類標準將標本進行分類統(tǒng)計，輸出信息后人工繪制三線表，統(tǒng)計檢驗標本不合格原因及所占比例。

1.3 觀察指標

如果標本存在以下情況可判定為不合格標準：未按照制度規(guī)范及規(guī)定的流程采集和儲存、運送標本。標本不合格率=不合格標本例數(shù)/所有標本例數(shù)×100.0%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0版對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用 t檢驗，計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 微生物檢驗不合格標本來源構(gòu)成

32809份標本中共篩選出不合格標本256份，所占比例為0.78%，《微生物檢驗指標質(zhì)量標準》規(guī)定的標本不合格率≤1%，表明我院檢驗科整體標本合格率符合相關(guān)標準要求，將256份不合格檢驗標本數(shù)據(jù)信息錄入計算機，整理匯總后發(fā)現(xiàn)痰液標本所占比例最高為42.19%，所占百分比明顯高于其他標本類型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），尿液標本次之。見表1。

表1 微生物檢驗不合格標本來源構(gòu)成

2.2 微生檢驗不合格標本形成原因

從形成原因調(diào)查結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)造成檢驗標本不合格的主要原因為標本污染，所占百分比明顯高于其他不合格原因，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），采集時間錯誤次之。見表2。

表2 微生物檢驗不合格標本形成原因

3 討論

3.1 微生物檢驗標本質(zhì)量控制研究現(xiàn)狀

近年來國內(nèi)外有多篇文章報道涉及微生物檢驗標本質(zhì)量問題，從多個角度闡釋了形成不合格標本的原因，國內(nèi)最新統(tǒng)計資料顯示不合格標本占醫(yī)院總標本的0.63%～10.06%不等，各地區(qū)、醫(yī)療單位差距較大[3]。目前國外對檢驗標本不合格原因的研究相對較多，各級醫(yī)院對醫(yī)學(xué)檢驗質(zhì)量的控制較為嚴格，不合格標本所占比例普遍低于國內(nèi)報道，在0.13%～0.699%之間[4]。對比國內(nèi)外不合格標本所占比例發(fā)現(xiàn)國外不合格率維持在0.5%以下，與之相比國內(nèi)醫(yī)院標本不合格率則明顯偏高，最高達10.06%，這一結(jié)果也反映了我國現(xiàn)階段在微生物檢驗領(lǐng)域所存在的缺陷及與國外的差距[5]。隨著對醫(yī)學(xué)檢驗重視程度的提高，我國對如何提高檢驗標本質(zhì)量和減少不合格標本等問題進行了深入研究，對標本質(zhì)量的研究主要集中在三個方面，一是尋找不合格標本的主要來源于不合格標本類型，二是分析形成不合格標本的直接與潛在原因，三是根據(jù)前兩項研究結(jié)果提出控制標本質(zhì)量的建議或指導(dǎo)意見[6-7]。

3.2 不合格微生物檢驗標本組成與形成原因

我院所自行設(shè)計的《微生物檢驗不合格標本登記表》已經(jīng)信效度檢驗，是一份較好的用于臨床調(diào)查的問卷，因此調(diào)查結(jié)果準確可靠。本次調(diào)查統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示我院2014年2月～2016年3月期間收到的256例不合格檢驗標本中，有108例為痰液標本，占42.19%，85例為尿液標本，占33.20%，37例為血液標本，占14.45%，其他原因還包括分泌物標本、糞便標本、無菌液標本，痰液標本所占比例最高。痰液標本之所以合格率不高，主要問題出現(xiàn)在標本的留取環(huán)節(jié)上，痰液標本多需要患者自行留取，但是在實踐中一些醫(yī)護人員并未對痰液標本留取方法交代清楚，導(dǎo)致患者分不清唾液和痰液，這也是造成標本不合格的重要原因之一[8]。造成尿液標本不合格的原因包括送檢不及時、留取不正確等，這些都會導(dǎo)致尿液標本受到污染，衛(wèi)生部規(guī)定尿液培養(yǎng)之前應(yīng)當(dāng)清洗外陰，在采集中段尿后在1h內(nèi)送檢，并在2h內(nèi)接種，送檢或接種不及時均會增加標本污染風(fēng)險，在實際工作中經(jīng)常出現(xiàn)因采集、運送、接種環(huán)節(jié)銜接不流暢而導(dǎo)致送檢、接種不及時的情況[9]。微生物檢驗標本的采集和運送一般由護工或護士負責(zé)，由于護工、護士需兼顧多個科室，許多標本被儲存在錯誤容器中，而且送檢時已經(jīng)被污染、干燥或出現(xiàn)血液凝集情況，這些都會直接影響臨床診斷。標本條碼問題是隨著檢驗信息管理的發(fā)展而逐漸出現(xiàn)的，條碼技術(shù)作為物流跟蹤過程中的主要技術(shù)也在檢驗標本管理中得到廣泛應(yīng)用，但是在實際操作中經(jīng)常出現(xiàn)條碼貼法錯誤、條碼破損、無法掃描的情況[10]。國內(nèi)有學(xué)者[11]回顧性分析146份不合格標本的來源構(gòu)成與形成原因，發(fā)現(xiàn)痰標本不合格率最高，占41.8%，其次為尿標本（30.3%）、血液標本（15.1%），與本次研究結(jié)果一致。與本研究所不同的是，其分別分析了各種不合格標本的形成原因，發(fā)現(xiàn)痰標本不合格主要原因為非標準痰（77.0%），尿標本一般為標本污染（100.0%）造成，血標本主要為標本污染（68.2%）所致，分泌物標本主要為標本污染（75.0%）所致，標本類型不同造成不合格的原因也有所不同。

3.3 微生物檢驗標本質(zhì)量管理控制對策

3.3.1 建立健全質(zhì)量控制體系，優(yōu)化工作流程 微生物檢驗是一項由多個環(huán)節(jié)共同組成的系統(tǒng)化工作流程，這個流程的任何參與者包括醫(yī)護人員、患者、環(huán)境條件等在內(nèi)都會對檢驗結(jié)果產(chǎn)生直接或間接影響，一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯就可能造成誤差，因此應(yīng)當(dāng)從整體上進行綜合管理，建立和健全質(zhì)量控制體系，把握每一個環(huán)節(jié)。從宏觀上應(yīng)當(dāng)建立標本采集、儲存、運送、評估、驗收、拒收原則和標準，規(guī)范工作流程，從源頭上控制標本質(zhì)量[12]。對于拒收不合格的標本應(yīng)當(dāng)做好統(tǒng)計分析和登記記錄，提出確切的糾正意見，促使醫(yī)院和科室積極糾正從而形成質(zhì)量控制的良好循環(huán)。在具體的工作流程優(yōu)化上，應(yīng)當(dāng)做到細致規(guī)范，標本采集時間應(yīng)當(dāng)為疾病早期、癥狀典型期、急性期或者用藥之前，如果患者已接受抗菌藥物治療，則應(yīng)當(dāng)至少在停藥3d后采集標本。對于需要進行血培養(yǎng)的患者，應(yīng)當(dāng)在發(fā)熱高峰期或使用抗生素之前無菌采集標本，采集劑量為10mL，不宜過少。在標本采集方法上，應(yīng)當(dāng)做到規(guī)范正確，采集前向患者詳細交代標本采集時的注意事項，包括采集方法、采集量、盛裝容器等，尤其是痰液、尿液等需要患者自行采集的標本需要交代清楚，以免因患者因素造成標本采集錯誤。根據(jù)待測微生物的種類應(yīng)當(dāng)采取不同的采集方法，例如需行細菌培養(yǎng)時應(yīng)當(dāng)在標本采集完成后及時送檢，以免因病原菌死亡、污染等出現(xiàn)虛假結(jié)果[13]。標本一旦采集完成，需要盡快送檢化驗，為臨床診斷和治療提供指導(dǎo)，由此可見標本的正確、及時儲存和運送是保證化驗結(jié)果及時、可靠的關(guān)鍵。在運送過程中應(yīng)當(dāng)避免日光照射、搖晃、震蕩、容器泄露、傾灑甚至丟失等安全隱患。建議成立檢驗標本運送小組，統(tǒng)一檢驗標本運送箱，做到“五防”，防止過度震蕩、防止容器破損、防止交叉污染、防止條形碼損毀、防止標本污染環(huán)境，從源頭上徹底改善標本運送條件，保證送檢安全。針對標本交接工作應(yīng)當(dāng)制定交接規(guī)范以提高送檢和交接工作效率，檢驗科需自行制定標本收取流程、接受工作規(guī)范，做到“二查”、“六對”、“四記錄”，其中“二查”的時間為標本收取前（護理人員在接收患者自行留取標本前）與接收標本前（檢驗科工作人員在接收護理人員送檢的標本前），“六對”中的核對項目包括條形碼、申檢項目、標本容器、標本量、采集時間、送檢科室，“四記錄”指記錄時間、科室、標本數(shù)量及雙方交接人[14]。

3.3.2 提高相關(guān)人員專業(yè)水平和職業(yè)素養(yǎng) 護理人員與檢驗人員工作都可能對微生物檢驗標本質(zhì)量產(chǎn)生影響，尤其是和護理人員的工作質(zhì)量在既往研究中經(jīng)常被忽視。為保證教育培訓(xùn)的有效性，應(yīng)當(dāng)設(shè)計和發(fā)放檢驗標本相關(guān)知識測評問卷，調(diào)查護士對標本采集順序、特定標本留取、容器選擇、標本量、運送方法等各個環(huán)節(jié)的了解情況，通過調(diào)查結(jié)果及時發(fā)現(xiàn)知識漏洞，并廣泛查閱文獻資料，咨詢檢驗科專家，收集培訓(xùn)資料，結(jié)合醫(yī)院實際情況從健康教育用語、標本采集、容器選擇、采集方法、注意事項、影響因素等幾個方面制作培訓(xùn)課件，開展系統(tǒng)的教育培訓(xùn)。在培訓(xùn)過程中應(yīng)當(dāng)摒棄填鴨式培訓(xùn)模式，采用雙主體互動式教育培訓(xùn)方法，使其貫穿整個培訓(xùn)過程[15]。在標本容器的選擇上，應(yīng)當(dāng)列出醫(yī)院常規(guī)檢驗項目所規(guī)定使用的容器，提問相應(yīng)容器對應(yīng)的標本量，提問護士后以圖片的形式展示正確答案。在標本采集操作方面，可以播放標本采集錄像，提示護士重點觀察采集部位、消毒方式、采集順序、搖勻方式等，此外可以邀請護士現(xiàn)場演示，由其他護士指出存在的不規(guī)范操作并由其他護士予以補充。護士在日常工作中不僅需要按部就班的完成護理任務(wù)，而且需要對患者進行必要的宣教，為了保證宣教效果，需要重視護士培訓(xùn)，可以采取情景模擬的方式現(xiàn)場展示宣教方法，可以通過一個案例引出，將現(xiàn)場幾名護士分為多個小組，合理安排角色后，由扮演護士的一方對扮演患者的一方進行宣教指導(dǎo)，告知注意事項，包括檢驗項目、檢驗?zāi)康?、意義、禁食時間等，在表演完成后現(xiàn)場給予評分和評價指導(dǎo)，指出存在的錯誤和值得其他護士學(xué)習(xí)的地方[16]。檢驗人員是檢驗操作的主體，其職業(yè)素養(yǎng)與專業(yè)水平是檢驗質(zhì)量的決定因素，在檢驗人員培訓(xùn)方面，醫(yī)院及檢驗科同樣需要采取靈活多變、形式豐富的培訓(xùn)模式，綜合提高檢驗人員的知識儲備及職業(yè)素養(yǎng)。培訓(xùn)方式可以是集中講座、印發(fā)宣傳資料等，在培訓(xùn)結(jié)束可以通過考核的同時進行培訓(xùn)效果評價，引起檢驗人員的重視。檢驗科工作人員應(yīng)當(dāng)嚴格按照檢驗科工作規(guī)范完善工作流程，提高責(zé)任和質(zhì)量意識，將檢驗錯誤率降到最低，提高檢驗標本的合格率。通過加強護理人員、檢驗人員相關(guān)知識培訓(xùn)，提高了臨床護士與檢驗人員的知識水平，強化了標本質(zhì)量控制，減少了不合格標本數(shù)量，同時也為醫(yī)院儲備了更加專業(yè)的培訓(xùn)和檢驗工作人員，有利于醫(yī)院檢驗工作的持續(xù)質(zhì)量改進。

3.3.3 加強相關(guān)設(shè)備設(shè)施建設(shè)與信息系統(tǒng)管理 微生物檢驗工作有序進行的基礎(chǔ)和物質(zhì)保障就是各項設(shè)備設(shè)施，其對檢驗質(zhì)量有著十分重要的影響。以標本運送為例，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)購置專業(yè)的標本運送工具，加強防護與安全能力，保證標本運送的安全性。專用標本運送箱應(yīng)當(dāng)兼具密封性好、防水防漏性能，在箱內(nèi)配備消毒劑、手套、小毛巾等輔助工具，向全院各科室發(fā)放統(tǒng)一、專用的運送箱，指導(dǎo)護理人員使用規(guī)定的運送箱運送標本，這樣可以達到職業(yè)防護與避免環(huán)境污染的雙重目的。隨著檢驗醫(yī)學(xué)的發(fā)展，條碼技術(shù)被廣泛應(yīng)用于標本管理，增強了標本信息的可識別性，成為現(xiàn)代化管理的基礎(chǔ)。護士獲得醫(yī)生開具的檢驗信息后可得到相匹配的條碼信息，將其粘貼在標本容器上即成為標本的唯一標識。條碼信息包括患者姓名、住院號、試管要求、采樣要求、采樣時間、檢驗項目等，條碼應(yīng)當(dāng)完整清晰方可避免工作疏漏。條碼雖然提高了檢驗工作效率，但同時也帶來了新的問題，由于護士操作不熟練、計算機系統(tǒng)使用不當(dāng)可能出現(xiàn)條碼粘貼錯誤、信息無法掃描的情況。針對系統(tǒng)銜接漏洞、條碼使用不規(guī)范的問題，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)主動與信息系統(tǒng)建設(shè)一方溝通，調(diào)整信息系統(tǒng)無法接收標本的問題，最大限度地簡化工作界面，邀請專業(yè)人員現(xiàn)場演示信息系統(tǒng)使用及條碼打印、粘貼方法，避免因系統(tǒng)和條碼問題引起標本質(zhì)量缺陷。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)的飛速發(fā)展和自動化檢驗儀器設(shè)備的廣泛應(yīng)用，臨床實驗室檢驗在疾病診療中的地位越來越突出，檢驗信息能夠為臨床診療提供重要的輔助信息，并直接影響疾病的診療和康復(fù)過程。不合格標本時有發(fā)生，標本采集、儲存、運送、接收任何一個環(huán)節(jié)都有可能影響檢驗結(jié)果，從而延誤病情無形中增加患者經(jīng)濟負擔(dān)，引起患者及家屬的不滿，為醫(yī)療糾紛留下隱患。因此，醫(yī)院、臨床科室與檢驗科應(yīng)當(dāng)重視檢驗標本質(zhì)量控制工作，從檢驗過程、檢驗人員、檢驗設(shè)備等各個方面進行綜合改進，促進醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗工作不斷向前發(fā)展。

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