王秀環(huán) 孫勇虎 于詠梅 孫大慶 李建可 楊 青 張福仁

關(guān)節(jié)病型銀屑病(psoriatic arthritis，PsA)是一種慢性侵蝕性、致殘性的關(guān)節(jié)疾病，在銀屑病中的發(fā)病率為20%～30%。各種影像學(xué)研究表明銀屑病中有相當(dāng)比例未確診的PsA，早期的診斷和治療可以阻止臨床和放射學(xué)上的進展。因此，有必要建立一個臨床指標(biāo)來檢測PsA的發(fā)生風(fēng)險[1]。附著點炎是指肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊附著于骨的部位發(fā)生的炎癥，被認(rèn)為是PsA的早期炎癥反應(yīng)的中心[2，3]。在銀屑病和PsA患者中，均發(fā)現(xiàn)了無癥狀附著點炎的存在。銀屑病甲損害臨床可見(圖1)，且PsA患者中甲損害的發(fā)生率明顯高于銀屑病患者[4-9]。Meta分析認(rèn)為甲損害是PsA發(fā)展最相關(guān)的因素。因此，本研究通過超聲檢查調(diào)查銀屑病甲損害與手指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)水平亞臨床指伸肌腱附著點炎的關(guān)系，探討甲損害作為關(guān)節(jié)病型銀屑病風(fēng)險預(yù)測指標(biāo)的價值。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 研究對象為2016年9月至2017年11月在我院就診的銀屑病患者，年齡均>18歲。有甲損害的患者作為甲損害組，無甲損害的患者作為甲正常組。既往有關(guān)節(jié)病型銀屑病(符合CASPAR診斷標(biāo)準(zhǔn)[10])或其他骨關(guān)節(jié)炎病史(如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、痛風(fēng)等)、近期有甲外傷或其他可產(chǎn)生指甲病變的疾病(如斑禿、天皰瘡、麻風(fēng)、梅毒、慢性濕疹、扁平苔蘚、手足癬等)、甲真菌病史、3個月內(nèi)接受過系統(tǒng)治療的患者均從本次研究中排除。分別記錄患者的一般情況和病程，并對銀屑病皮損嚴(yán)重情況進行PASI評分。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 本研究采用Philips IU22彩色超聲診斷儀，5～17 MHz的寬頻線陣探頭。

1.2.2 指伸肌腱的超聲檢查 患者取坐位于檢查者對側(cè)，手背向上平放于檢查床上。在手指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)背側(cè)涂適量的耦合劑，以保證超聲波的傳播。將探頭放在被檢查手指背側(cè)中間位置，調(diào)整探頭位置，使長軸和短軸位都能夠清晰顯示指伸肌腱的附著點，并凍結(jié)、保存圖像。逐個手指檢查遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、并記錄是否有亞臨床附著點炎。對附著點炎的解釋基于2007年風(fēng)濕病學(xué)臨床試驗觀察小組(Outcome Measure in Rheumatology in Clinical Trails，OMERACT)超聲組對于附著點炎的共識(兩個平面觀察肌腱是否失去正常結(jié)構(gòu)回聲或增粗；附著點處能量多普勒信號增多；伴或不伴骨質(zhì)侵蝕等改變)[11]。

1.2.3 指甲的測量 在被檢查者指甲上涂適量的耦合劑，采用多平面掃描，自指甲正中向兩側(cè)、從甲半月向指甲末端掃描，使能夠觀察整個指甲。在指甲的正中長軸位置凍結(jié)并保存圖像。正常的甲板超聲表現(xiàn)為三層結(jié)構(gòu)，兩條高回聲帶(腹側(cè)甲板和背側(cè)甲板)及中間的低回聲帶。甲板的厚度表示為背側(cè)甲板上緣和腹側(cè)甲板下緣之間的距離。在甲床、甲母水平自腹側(cè)甲板下緣至遠(yuǎn)節(jié)指骨骨質(zhì)表面做垂線，二者之間的距離分別記為甲床厚度和甲母厚度(圖2)。

1a:頂針樣凹陷 1b:指甲變色1c：甲剝離1d:甲板缺如

圖1 銀屑病甲損害

a：甲板厚度：背側(cè)甲板和腹側(cè)甲板的最大距離 b：甲床厚度：甲床水平腹側(cè)甲板至遠(yuǎn)節(jié)指骨骨質(zhì)表面的距離 c：甲母厚度：甲母水平腹側(cè)甲板至遠(yuǎn)節(jié)指骨骨質(zhì)表面的距離

圖2 超聲可以清晰的顯示甲板、甲床、甲母及指伸肌腱附著點的結(jié)構(gòu)

圖3 附著點炎：指伸肌腱附著點處明顯增粗，回聲減低(雙箭頭)；DIPJ：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)；DP：遠(yuǎn)節(jié)指骨；MP：中節(jié)指骨

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本次研究中，共納入96例銀屑病患者，均無關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀，年齡18～69歲，其中甲損害組45例，甲正常組51例。兩組患者的性別、年齡均無統(tǒng)計學(xué)差異。甲損害組的銀屑病病程和PASI評分與甲正常組相比亦無統(tǒng)計學(xué)差異(表1)。

表1 銀屑病患者基本臨床特征

2.2 兩組患者亞臨床附著點炎的發(fā)生率 共對960個手指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)進行高頻超聲檢查，均未發(fā)現(xiàn)手指骨質(zhì)侵蝕等關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。正常指伸肌腱的超聲圖像表現(xiàn)為平滑的線樣低回聲結(jié)構(gòu)(圖2)，發(fā)生炎癥的附著點明顯增粗、回聲減低(圖3)。超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲損害組45例患者中16例有亞臨床附著點炎(35.5%)，甲正常組5例有亞臨床附著點炎(9.8%)，采用χ2檢驗對兩組結(jié)果進行比較，P=0.002(P<0.01)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。與甲正常組相比，甲損害組發(fā)生附著點炎的相對危險度OR為3.5(95%CI: 1.4-8.9)。

2.3 超聲測量甲板、甲母和甲床厚度的比較 對超聲測量的甲損害組和甲正常組指甲厚度的比較采用獨立樣本的t檢驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)甲損害組甲母厚度與甲正常組比較明顯增厚，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(1.66 VS 1.52,P<0.001)；2組患者甲床厚度相比差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(1.75 VS 1.47,P<0.001)；而甲板厚度相近(0.70 VS 0.70,P=0.85),見表2。

表2 兩組銀屑病患者指甲厚度的比較

3 討論

附著點炎被認(rèn)為是關(guān)節(jié)病型銀屑病的特征性病理改變[12]。近些年，隨著高頻超聲技術(shù)的發(fā)展，銀屑病患者附著點炎特別是亞臨床附著點炎的存在逐漸得到了皮膚科醫(yī)師的重視。許多學(xué)者對銀屑病甲損害與附著點炎的關(guān)系做了研究，但得出了不同的結(jié)論。

2007年，Tan等[13]通過組織病理學(xué)和MR檢查證實甲損害與指伸肌腱存在解剖學(xué)聯(lián)系。Gutierrez等[14]的研究顯示銀屑病患者下肢附著點炎的發(fā)生率較正常對照組明顯增多(32.9% VS 8.4%,P<0.0001)。Acquitter等[15]通過超聲對銀屑病患者上下肢肌腱和手足指(趾)甲進行系統(tǒng)檢查，發(fā)現(xiàn)亞臨床附著點炎的發(fā)生率為20.8%，與對照組相比無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(55 VS 53,P=0.66)，肌腱的厚度亦無明顯差異。Castellanos-Gonzlez等[16]對銀屑病患者雙手指伸肌腱附著點及甲損害做了相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)甲損害組附著點炎較正常甲組明顯增多，但無統(tǒng)計學(xué)意義(31.1% VS 13.8%,P=0.07)，但是NAPSI評分與附著點炎顯著相關(guān)。本次研究中，我們得出了與Gutierrez相似的結(jié)論，銀屑病甲損害組45例患者中16例有亞臨床指伸肌腱附著點炎，較甲正常組(5/51)明顯增多。

我們猜測不同的研究結(jié)果可能是研究者對附著點炎的定義理解不同。我們采用的2007年OMERACT對附著點炎的解釋，而部分研究者使用GUESS評分系統(tǒng)或其他方法，但目前尚無一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)；另一個原因可能是部分研究者將下肢肌腱附著點納入檢查的范圍，但下肢肌腱如跟腱、股四頭肌肌腱更容易受到外傷和重力的影響，附著點炎的發(fā)生率可能會高于上肢。

本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)甲損害組與甲正常組相比，亞臨床附著點炎發(fā)生的相對危險度為3.5，95%CI為1.4-8.9，這與既往的研究結(jié)果是相符合的。2014年，一個對4146例患者研究的回歸模型顯示甲損害是關(guān)節(jié)病型銀屑病最相關(guān)的因素(OR=2.93, 95%CI: 2.51-3.42)[17]。Wilson等對1593例銀屑病患者隨訪觀察30年后，得出結(jié)論有甲損害的銀屑病患者發(fā)展為關(guān)節(jié)病型銀屑病的機會是無甲損害患者的3倍(HR=2.93, 95%CI:1.68-5.12)[18]。

目前，臨床上對于指甲病變的評價主要采用銀屑病指甲病變嚴(yán)重程度評分PNSS、NAPSI和mNAPSI[16]。我們用超聲測量甲板、甲母和甲床的厚度，發(fā)現(xiàn)甲損害組甲母、甲床的平均厚度分別為1.66 mm、1.75 mm，均較甲正常組明顯增厚，而甲板的厚度相近(0.70 VS 0.70 mm,P=0.85)。Acquitter和Aydin也得出了相似的結(jié)論[15,19]，這個結(jié)果也與臨床上銀屑病指甲病變評分系統(tǒng)的研究結(jié)果是一致的[20,21]。這些研究結(jié)果說明超聲可以有效的評價銀屑病甲損害。甲損害臨床可見，且表現(xiàn)形式多樣。目前，甲剝離被認(rèn)為是甲損害中與關(guān)節(jié)病型銀屑病相關(guān)性最大的分型。遺憾的是，我們并沒有對患者的甲損害的分型進行記錄。鑒于指甲與遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)之間的解剖關(guān)系，有學(xué)者推測甲根部或者甲母的炎癥改變導(dǎo)致甲板的干細(xì)胞分化，引起甲板病變；同時炎癥向近端漫延至遠(yuǎn)節(jié)指骨，隨后侵及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)引起附著點炎或關(guān)節(jié)囊的改變。到目前為止，部分臨床醫(yī)師及患者仍認(rèn)為銀屑病甲損害會隨著皮損好轉(zhuǎn)而治愈，對其危害性重視不足。

本次研究的局限性在于超聲操作者和體格檢查者均為作者本人，盡管為減少誤差，每個結(jié)果均測量三次取平均值，測量結(jié)果仍可能存在偏倚；其次，本次研究共納入96例銀屑病患者，樣本量較小，統(tǒng)計結(jié)果缺乏說服力。

盡管本次研究證明銀屑病甲損害與亞臨床附著點炎顯著相關(guān)，間接證實了先前的研究結(jié)果即甲損害是關(guān)節(jié)病型銀屑病的臨床預(yù)測指標(biāo)，但目前附著點炎仍未納入PsA的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，對于促進PsA的后續(xù)發(fā)展的因素并不十分清楚[18,22]，因此對于甲損害與關(guān)節(jié)病型銀屑病之間的關(guān)系仍需要更多的研究來證實。

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