薛 燕 畢新嶺

復(fù)發(fā)性皮膚壞死性嗜酸性血管炎(recurrent cutaneous necrotizing eosinophilic Vasculitis, RCNEV)病因不明，臨床常表現(xiàn)為瘙癢性、紫癜樣丘疹、斑塊，蕁麻疹樣或血管性水腫，通常無(wú)系統(tǒng)受累。組織病理為真皮小血管壞死性血管炎，伴嗜酸粒細(xì)胞為主的浸潤(rùn)。糖皮質(zhì)激素治療可取得滿意療效，但在糖皮質(zhì)激素減量過(guò)程中或停藥后易出現(xiàn)復(fù)發(fā)。迄今國(guó)內(nèi)外有十余例報(bào)道，現(xiàn)報(bào)道1例RCNEV并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，對(duì)本病的病理特征、診斷、鑒別診斷及治療進(jìn)行探討。

1 臨床資料

患者，女，64歲，上海人。因雙下肢痛性皮疹12天門診擬“變應(yīng)性皮膚血管炎？”于2016年8月15日收入我科。12天前無(wú)明顯誘因右內(nèi)踝出現(xiàn)數(shù)個(gè)丘疹，伴輕微瘙癢，無(wú)疼痛，隨后雙小腿出現(xiàn)紅斑、丘疹，雙足背、足踝紅腫，伴疼痛，期間偶有干咳，無(wú)發(fā)熱、咽痛，無(wú)腹痛、關(guān)節(jié)痛。2016年8月11日于外院診斷“血管炎”，予頭孢地尼、潑尼松10 mg/天治療后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。近日雙小腿脛前出現(xiàn)血皰，無(wú)破潰。既往有高血壓病史10余年，不規(guī)律服用降壓藥，血壓控制良好，無(wú)哮喘、鼻炎病史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，否認(rèn)相關(guān)遺傳性疾病史。查體：T 36.0℃，P 80次/分，R 16次/分，BP 130/80 mmHg。全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺腹查體未見明顯異常。皮膚科情況：右前臂屈側(cè)觸及3個(gè)花生米大結(jié)節(jié)，散在分布，觸痛(-)，無(wú)破潰。雙下肢散在紫紅色斑片、斑塊、結(jié)節(jié)，雙小腿脛前數(shù)個(gè)血皰，綠豆至黃豆大，無(wú)破潰、糜爛，雙側(cè)內(nèi)踝、足背見水腫性暗紫紅色斑片，觸之浸潤(rùn)感(圖1)，壓痛(+)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.85×109/L、淋巴細(xì)胞12.5%、中性粒細(xì)胞63.2%、嗜酸粒細(xì)胞22.6%、嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)3.59×109/L[正常范圍(0.05～0.5)×109/L]。血清IgE 716.0 IU/mL，IgA、IgG、IgM、補(bǔ)體C3、C4 均正常。尿、糞常規(guī)(-)，血生化、血沉、CRP無(wú)異常，自身免疫抗體陰性，ANCA陰性。胸片提示：雙肺滲出性改變，右下肺為著(圖2)；心電圖、腹部超聲均無(wú)異常。左小腿血皰壞死處皮損組織病理示：表皮網(wǎng)籃狀角層，棘層基本正常，基底層色素增生。真皮血管周圍大量嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，部分血管壁纖維蛋白樣變性、破壞，大量紅細(xì)胞外溢(圖3、4)。直接免疫熒光(-)。

圖1 雙下肢紫紅色斑疹、斑塊，脛前數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)、血皰圖2 胸部X片提示雙下肺滲出改變，右側(cè)為主圖3 血管壁纖維素樣變性、破壞，明顯紅細(xì)胞外滲(HE,×400)圖4 血管周圍密集嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)(HE,×400)

診斷：嗜酸性血管炎。

治療：潑尼松45 mg/天口服，阿奇霉素0.5 g靜滴，輔以護(hù)胃、補(bǔ)鉀等治療，口服甘草合劑止咳。治療1周后患者雙下肢血皰逐漸干涸，雙足踝、足背腫脹消退，無(wú)新發(fā)丘疹、血皰。血常規(guī)復(fù)查嗜酸粒細(xì)胞絕對(duì)值、比例均正常。復(fù)查胸片明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)咳嗽。潑尼松減量為35 mg/天。10天后患者出院，潑尼松逐漸減量。目前隨訪3個(gè)月余，潑尼松減量至20 mg/天時(shí)皮疹有少量復(fù)發(fā)，調(diào)整劑量(潑尼松30 mg/天)后右前臂結(jié)節(jié)完全消退，雙下肢兩處血皰壞死處基本痊愈。

2 討論

復(fù)發(fā)性皮膚壞死性嗜酸性血管炎臨床罕見，最早由Chen[1]等于1994年提出，當(dāng)時(shí)報(bào)道了3例具有相同病理表現(xiàn)的患者，表現(xiàn)為真皮小血管壞死性血管炎，管周顯著的嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，認(rèn)為是一組獨(dú)立的疾病，不同于一般的血管炎。本病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，細(xì)胞毒性嗜伊紅顆粒蛋白如主要堿性蛋白在受累管壁沉積，提示嗜酸粒細(xì)胞在發(fā)病過(guò)程中引起血管損傷[1]。嗜酸粒細(xì)胞黏附于血管內(nèi)皮細(xì)胞，血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附因子A(ICAM-A)、整合素4(VLA-4)及細(xì)胞間黏附分子1(ICAM-1)對(duì)嗜酸粒細(xì)胞有趨化和黏附作用[2]，嗜酸粒細(xì)胞釋放IL-5、C4和血小板激活因子，增加血管通透性，導(dǎo)致紫癜性皮疹和血管性水腫的產(chǎn)生。

目前國(guó)內(nèi)外共有15例報(bào)道[1,3-14](表1)，發(fā)病年齡為17～82歲，女性較多(男5例，女10例)，大多數(shù)中老年起??；皮損分布于頭面部、軀干、手掌、下肢等，以肢端多見；除4例患者外周血嗜酸粒細(xì)胞正常外，其余11例患者的嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均有不同程度的增多，嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和疾病的嚴(yán)重程度無(wú)明顯相關(guān)；其中2例患者本身有慢性主動(dòng)脈炎、布加綜合征，皮疹的發(fā)生和原有疾病之間的聯(lián)系仍不清楚。

表1 復(fù)發(fā)性皮膚壞死性嗜酸性血管炎文獻(xiàn)回顧

雖然本例患者病程較短，但組織病理具有特征性，雙下肢脛前皮損形態(tài)、分布與Li[12]等報(bào)道的相似?；颊呷朐簳r(shí)偶有干咳，體溫正常，胸部X線提示雙肺滲出性改變，考慮可能與肢體嗜酸性血管炎的機(jī)制相似，并發(fā)肺部的輕度受累。雖然伴有輕度的肺部癥狀，但無(wú)哮喘病史，治療后肺部滲出消退迅速，且以皮膚的血管炎病變?yōu)橹?，后隨訪過(guò)程中未出現(xiàn)其他器官受累，所以診斷復(fù)發(fā)性皮膚壞死性嗜酸性血管炎更合理。本病通常需要與嗜酸粒細(xì)胞增多綜合征、Churg-Strauss綜合征、Wells綜合征等相鑒別，這些嗜酸粒細(xì)胞升高的疾病癥狀有時(shí)呈病譜性，存在重疊交叉，對(duì)于個(gè)別患者鑒別診斷困難，需進(jìn)一步結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和組織學(xué)改變，甚至長(zhǎng)期的隨訪后作出正確診斷。

本病患者對(duì)糖皮質(zhì)激素敏感，通?？诜行┝刻瞧べ|(zhì)激素可取得滿意療效，但在糖皮質(zhì)激素減量或停藥后易復(fù)發(fā)。國(guó)內(nèi)宋琳毅等[6]曾報(bào)道1例患者經(jīng)小劑量潑尼松治療后皮損基本消退，但停藥1個(gè)月后出現(xiàn)新發(fā)紅斑，我們的患者在糖皮質(zhì)激素減量過(guò)程中也出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象。米諾環(huán)素聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素是較好的選擇[10]；NSAID藥物吲哚美辛治療本病有效[7]，聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑減少胃腸道刺激；對(duì)某些糖皮質(zhì)激素依賴的患者，口服他克莫司(FK506)可改善臨床癥狀、有助于降低糖皮質(zhì)激素量[11]。本例患者目前皮損基本痊愈，密切隨訪中。

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